老年結(jié)石性急性膽管炎患者腹腔鏡手術(shù)的選擇及并發(fā)癥的預(yù)防

李 凱 朱 斌 任 宇 宮 軻 阿民布和 張能維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100038)

老年結(jié)石性急性膽管炎患者腹腔鏡手術(shù)的選擇及并發(fā)癥的預(yù)防

李 凱 朱 斌 任 宇 宮 軻 阿民布和 張能維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100038)

目的探討腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)及膽囊切除(LC)治療老年急性膽管炎合并膽總管結(jié)石(CBDS)患者相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。方法將近年收治的部分老年CBDS患者72例根據(jù)有無非重度急性膽管炎分為膽管炎組(37例)及非膽管炎組(35例)，并比較兩組特點(diǎn)。結(jié)合圍術(shù)期綜合治療。四孔法完成經(jīng)膽總管切開的LCBDE、T管引流及LC。結(jié)果兩組膽總管直徑、結(jié)石數(shù)目、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)相當(dāng)；無中轉(zhuǎn)開腹、膽道損傷、手術(shù)死亡及傷口感染。術(shù)后膽管炎、膽漏組4例，非膽管炎組3例，均經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后膽管炎組、膽道殘余結(jié)石4例，非膽管炎組2例，經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈結(jié)石，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膽管炎組術(shù)后膽管炎癥狀及體征明顯緩解。結(jié)論LCBDE及T管引流術(shù)治療非重度急性膽管炎安全、有效；把握好膽管炎LCBDE的指征、有效的圍術(shù)期綜合治療、熟練的腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)有助于并發(fā)癥的預(yù)防及減少。

膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)；急性膽管炎

目前腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療擇期膽總管結(jié)石(CBDS)的安全性及有效性已得到業(yè)內(nèi)認(rèn)可。但對結(jié)石性急性膽管炎，特別是重度急性膽管炎，首選經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST) 及取石術(shù)(ESE)能及時(shí)膽道減壓、解除梗阻。但對非重度急性膽管炎，國內(nèi)外指南的建議是解除膽道梗阻及病因治療，具體哪種治療方法更好目前尚無定論〔1～5〕，應(yīng)根據(jù)患者病情、所在醫(yī)院條件、醫(yī)生經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管照影式(ERCP)水平及腹腔鏡技術(shù)的熟練程度、治療費(fèi)用等綜合考慮，選用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文探討非重度急性膽管炎合并CBDS腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇72例CBDS伴膽囊結(jié)石老年患者，合并非重度急性膽管炎者(膽管炎組)37例，其中男19例,女18例，平均年齡(65.44±2.64歲)；無膽管炎者(非膽管炎組)35例，其中男17例,女18例，平均年齡(60.60±2.90歲)。術(shù)前根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)診斷非重度急性膽管炎(輕度及中度)，輕度急性膽管炎對于支持治療和抗菌治療有效；中度急性膽管炎對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并多器官障礙(MODS)〔5〕。根據(jù)超聲和(或)MRCP診斷膽總管結(jié)石，膽總管直徑均≥8 mm。除外合并急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、有上腹部手術(shù)史、重度急性膽管炎、嚴(yán)重心肺及其他影響全麻或手術(shù)等疾病的患者。膽總管直徑<8 mm、經(jīng)膽囊管的LCBDE、腫瘤等非結(jié)石性膽管炎及膽總管切開后一期縫合的患者也不包括在內(nèi)。兩組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)四孔法完成經(jīng)膽總管切開的LCBDE及LC，手術(shù)要點(diǎn)是分離Calot三角后先將膽囊管結(jié)扎或用生物夾(或鈦夾)夾閉，暫不切斷以作牽引。電鉤切開膽總管前壁漿膜層，顯露膽總管，并穿刺證實(shí)。根據(jù)術(shù)前MRCP了解結(jié)石大小、數(shù)量和位置，決定膽管切口大小，縱行剪開膽管前壁，先用推擠、沖吸等方法取石，然后置入纖維膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用網(wǎng)籃取石，病情不穩(wěn)定者，不行術(shù)中膽道鏡取石。對所有患者均不行術(shù)中膽道造影。然后放置相應(yīng)粗細(xì)T管，可吸收線間斷縫合膽管切開處至無膽汁滲漏，完成LC。于Winslow孔處常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后4 w T管造影及MRCP診斷無結(jié)石殘余后拔出T管；若有結(jié)石殘余則術(shù)后8 w行膽道鏡取石。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

膽管炎組及非膽管炎組膽總管直徑〔(12.86±0.58)vs(12.83±0.68)mm〕、結(jié)石數(shù)目(單發(fā)：14 vs 14例；多發(fā)：23 vs 21例)、手術(shù)時(shí)間〔(105.54±6.30)vs(97.71±7.77)min〕及住院天數(shù)〔(16.41±1.03)vs(14.54±0.94)d〕相當(dāng)(P>0.05)。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹、腹腔出血、膽道損傷、手術(shù)死亡及傷口感染。術(shù)后膽管炎組、膽漏4例，引流量為5～200 ml，平均(49.11±15.77)ml，引流時(shí)間3～5 d，平均(4.25±0.63)d；非膽管炎組3例，引流量為5～80 ml，平均(25.42±7.83)ml，引流時(shí)間3～4 d，平均(3.33±0.33)d，均經(jīng)保守治療治愈，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后膽管炎組膽道殘余結(jié)石4例，非膽管炎組2例，經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈結(jié)石，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膽管炎組患者LCBDE術(shù)后膽管炎癥狀及體征(腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)及發(fā)熱等)均明顯緩解。

3 討 論

腹腔鏡膽道手術(shù)的相對及絕對禁忌證包括重癥急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、上腹部手術(shù)史致無安全手術(shù)入路、重度急性膽管炎、凝血功能障礙未糾正、嚴(yán)重肝心肺及其他影響全麻或手術(shù)等疾病〔2～4〕。所以本組有選擇性的對部分非重度急性膽管炎行LCBDE，除了重度急性膽管炎或伴隨嚴(yán)重心肺等疾病等不能耐受手術(shù)者，這對手術(shù)的完成、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及降低有很重要的作用。LCBDE聯(lián)合LC一次手術(shù)同時(shí)處理了CBDS和膽囊結(jié)石，是腹腔鏡與膽道鏡的完美結(jié)合，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。術(shù)中使用膽道鏡提高了結(jié)石的清除率。近年的Meta分析顯示LCBDE聯(lián)合LC與EST及ESE聯(lián)合LC比較，兩者在結(jié)石清除率、近期并發(fā)癥率和死亡率等方面無明顯差異，有相似的安全性及有效性〔1，4〕。在膽總管有炎癥的情況下行膽總管切開探查放置T管引流，有助于減少膽管狹窄或膽漏的發(fā)生，便于術(shù)后膽道殘留結(jié)石的取出〔3，4〕，本研究結(jié)果顯示結(jié)石性非重度急性膽管炎組行LCBDE后，膽管炎明顯得到控制，與非膽管炎組比較，具有同樣的安全性及有效性。

LCBDE的并發(fā)癥主要是膽漏、出血、膽道損傷及膽道殘余結(jié)石等。急性膽管炎時(shí)，首先要顯露、確認(rèn)膽囊及膽管，弄清膽道的解剖關(guān)系，顯露Calot三角并盡量充分“掏空”，使其內(nèi)只有膽囊動(dòng)脈。上鈦夾或結(jié)扎膽囊管時(shí)不要用力過猛，以防勒斷膽囊管。如遇出血，可先用小塊紗布壓迫，在看清出血部位或血管殘端后，方可上鈦夾或縫扎止血，千萬不能急于盲目上鈦夾或電凝止血，否則極有可能引起副損傷，確保術(shù)野清晰是預(yù)防副損傷的關(guān)鍵之一。膽總管切口的大小應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小決定，以減少膽總管縫合的針數(shù)。術(shù)前MRCP檢查對了解膽道的解剖，結(jié)石的大小、數(shù)量和位置很重要，特別是對單個(gè)結(jié)石或結(jié)石數(shù)目少者，根據(jù)MRCP基本上可以對術(shù)中結(jié)石是否取凈做出準(zhǔn)確判斷〔6〕。老年膽管炎患者應(yīng)根據(jù)病情的輕重決定是否使用膽道鏡取石及取石時(shí)間長短，病情不穩(wěn)定者應(yīng)以膽道引流及搶救生命為主，不強(qiáng)調(diào)取凈結(jié)石，所有患者均不行術(shù)中膽道造影，以縮短手術(shù)時(shí)間?？p合膽總管時(shí)，應(yīng)確保均勻縫合膽管壁全層，打結(jié)牢固，降低膽漏的發(fā)生。所有患者均常規(guī)于Winslow孔處放置腹腔引流管，有助于膽漏的觀察及治療，本研究提示熟練的腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)對預(yù)防并發(fā)癥的重要性。任何一種手術(shù)方法都是以提高療效及減少并發(fā)癥為原則，不具備該急診手術(shù)能力時(shí)，應(yīng)避免行LCBDE及中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查取石術(shù)。

對老年急性膽管炎患者診斷明確后即應(yīng)迅速進(jìn)行有效的綜合治療，包括：(1)全身應(yīng)用針對膽系感染的廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物，以后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素應(yīng)用；根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等確定抗生素停藥時(shí)間〔5〕；(2)補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及凝血功能障礙等，控制血糖，處理心肺疾病等伴隨疾病，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使老年患者能耐受手術(shù)及度過危險(xiǎn)期。重度急性膽管炎對于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)。

雖然本研究結(jié)果顯示LCBDE及T管引流術(shù)結(jié)合圍術(shù)期綜合治療老年非重度急性膽管炎患者是安全、有效及可行的，但是本研究病例數(shù)較少，且基本除外危重及不能耐受手術(shù)的患者，值得注意。LCBDE聯(lián)合LC和EST及ESE聯(lián)合LC兩種方法孰優(yōu)孰劣〔7～10〕，術(shù)前必須綜合考慮患者的耐受能力、醫(yī)院的條件及醫(yī)生的內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)水平等，這樣才能預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

北京市醫(yī)院管理局揚(yáng)帆重點(diǎn)課題資助(No.ZYLX20512)；北京市科委課題資助(No.Z131100004013037)

朱 斌(1962-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事膽道疾病診治及研究。

李 凱(1976-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事膽道疾病診治及研究。

R657.45

A

1005-9202(2017)16-4031-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.056