雜交技術(shù)對(duì)老年多支復(fù)雜冠心病患者早期療效及預(yù)后的影響

楊慎先 李友金 武 剛 王平凡 王楓嶺 張 力

(河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

1 心外科

雜交技術(shù)對(duì)老年多支復(fù)雜冠心病患者早期療效及預(yù)后的影響

楊慎先 李友金1武 剛1王平凡1王楓嶺 張 力1

(河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

目的 探討分期非體外循環(huán)微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋(MIDCAB)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)雜交技術(shù)治療老年多支復(fù)雜冠心病患者的早期療效及預(yù)后。方法 選取31例年齡60～83歲多支復(fù)雜冠心病患者，用血管內(nèi)超聲(IVUS)和血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)對(duì)病變進(jìn)行評(píng)估，采取分期非體外循環(huán)對(duì)前降支(LAD)和左內(nèi)乳動(dòng)脈(LIMA)行微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋(MIDCAB)，對(duì)非LAD血管右冠狀動(dòng)脈(RCA)和回旋支(LCX)植入支架。觀察早期院內(nèi)指標(biāo)及隨訪1～3年主要心血管不良事件情況。結(jié)果 復(fù)雜病變(B2+C型)占83.2%，人均植入支架1.6個(gè)，人均再血管化2.6支，合理使用抗凝抗血小板藥物，胸腔引流量(312±195)ml，輸血占29%，術(shù)后脫機(jī)時(shí)間(8.0±3.2)h，ICU時(shí)間(24±8)h，無PCI及MIDCAB死亡病例，無二次開胸及腦卒中。隨訪1～3年再血管化PCI 2例，均非LAD病變，再發(fā)心絞痛4例，無心源性死亡、急性心肌梗死及急性心衰病例。結(jié)論 合理選擇病例，科學(xué)評(píng)估病變，分期雜交技術(shù)可用于多支復(fù)雜病變的老年冠心病患者，早期及預(yù)后安全有效。

雜交技術(shù)；微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；復(fù)雜冠心病

隨著冠心病治療多元化，人們逐漸認(rèn)識(shí)到復(fù)雜冠心病患者需整合各種技術(shù)、跨專業(yè)治療。深入研究微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋(MIDCAB)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)優(yōu)缺點(diǎn)后，孕育出二者優(yōu)勢(shì)的“雜交”技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)〔1〕。老年冠心病多合并有心、肺、腦、肝、腎功能減退，病情復(fù)雜，人們?cè)谔剿鞲鼮楹侠淼闹委煼椒?，雜交手術(shù)無疑對(duì)具有多支復(fù)雜病變的老年冠心病患者有巨大的優(yōu)勢(shì)〔2〕。本文探討雜交技術(shù)治療老年冠心病多支復(fù)雜病變的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月在我院行雜交手術(shù)病例31例，年齡60～83〔平均(67.8±7.3)〕歲；男22例，女9例；高血壓14例，糖尿病10例，吸煙6例，高脂血癥15例；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(52±4.5)%；穩(wěn)定型心絞痛(SAP)19例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)9例，陳舊性心肌梗死(OMI)5例，急性心肌梗死(AMI)2例，慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病10例；腎功能異常6例，肝功能異常6例，升主動(dòng)脈鈣化10例，復(fù)雜病變B2型59處、C型25處，A型8處，B1型9處。兩支病變5例，三支病變26例；左主干(LM)5例，前降支(LAD)近段28例，回旋支(LCX)27例，右冠狀動(dòng)脈31例，LAD與LCX分叉處10例。所有病人冠狀動(dòng)脈造影(CAG)后，由具有心血管介入資質(zhì)的醫(yī)師確定為前降支支架植入困難或高危病例，經(jīng)心內(nèi)科和心外科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診后決定采用雜交手術(shù)。如果采取雜交手術(shù)，CAG后對(duì)病變做血管內(nèi)超聲(IVUS)及血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)測(cè)定，若FFR≤0.75，說明狹窄可能與缺血有關(guān)，確定血運(yùn)重建治療。排除腫瘤、預(yù)期壽命短于2年、多器官衰竭、心功能Ⅳ級(jí)。

1.2 治療方法 所有病例采取分期雜交手術(shù)。

1.2.1 先PCI后MIDCAB抗栓抗凝藥的使用 又分以下幾種情況：①先對(duì)SAP、UAP及AMI患者非LAD病變行PCI治療。SAP、UAP患者PCI后3～5 d行MIDCAB，PCI術(shù)前按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)》〔3〕要求使用抗凝及抗血小板藥物，PCI術(shù)后停用阿司匹林，靜脈泵入替羅非班及皮下注射低分子肝素、用至MIDCAB術(shù)前天夜12時(shí)，MIDCAB術(shù)后第二天胸腔引流量不多，加用阿司匹林和氯吡格雷；AMI時(shí)對(duì)非LAD病變行PCI治療，1個(gè)月后對(duì)LAD行MIDCAB，抗凝及抗血小板藥物使用同前；②對(duì)已經(jīng)行PCI治療1個(gè)月以上的患者，MIDCAB術(shù)前5 d停用氯吡格雷，阿司匹林及低分子肝素用至術(shù)前12 h，術(shù)后使用同前。

1.2.2 先MIDCAB后PCI抗栓抗凝藥的使用 ①病人無胸悶、胸痛缺血癥狀，病情允許，術(shù)前5 d停用氯吡格雷，阿司匹林用至術(shù)前12 h，MIDCAB術(shù)后第二天胸腔引流量不多，加用阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)后3～5 d行PCI；②病人有胸悶、胸痛缺血癥狀，病情較重，術(shù)前停用氯吡格雷，靜脈泵入替羅非班及皮下注射低分子肝素，用至MIDCAB術(shù)前天夜12時(shí)，其余同前。

1.2.3 PCI技術(shù) PCI是非常成熟的技術(shù)，能有效緩解狹窄所致的缺血癥狀，具體不再贅述。我們的做法是加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的合作，決策有兩名心血管介入醫(yī)師做出，對(duì)于臨界病變、分叉病變、彌漫性病變及左主干病變盡量做IVUS及FFR檢查，將FFR≤0.75作為干預(yù)指標(biāo)之一，充分考慮老年人的特點(diǎn)無可靠證據(jù)絕不干預(yù)。

1.2.4 MIDCAB操作 全身麻醉后，仰臥位，行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，皮膚切口上端起于胸骨正中第3肋間水平，下端止于劍突水平，鋸開胸骨下段，于第2前肋間水平橫斷左半胸骨，保留胸骨柄完整。撐開胸骨下段，游離左內(nèi)乳動(dòng)脈(LIMA)，上至第1肋間。切開并懸吊心包，顯露左前降支并使用八爪魚心臟固定器，游離切開LAD，腔內(nèi)插入分流栓，用8-0 Prolene滑線做LIMA遠(yuǎn)端與LAD吻合，使用超聲血流儀測(cè)量LIMA橋血流量。

1.3 隨訪 有心血管醫(yī)師專人負(fù)責(zé)隨訪1～3年，平均(2.0±0.5)年，期間記錄胸悶、胸痛情況，主要心血管不良事件如AMI、心源性猝死、缺血性靶血管血運(yùn)重建，消化道出血以及肝腎功能。

2 結(jié) 果

入選包含LM及LAD近段在內(nèi)的2～3支病變患者，彌漫鈣化，復(fù)雜病變占比較高(B2型58.4%，C型24.8%)，使用IVUS占71%、FFR占77.4%，對(duì)病變充分估計(jì)、把握好，PCI時(shí)恰當(dāng)使用切割球囊及旋磨技術(shù)避免了夾層及提高了支架植入成功率，抽吸導(dǎo)管使用恢復(fù)TIMI血流3級(jí)比例較高。手術(shù)采取左胸骨下端微創(chuàng)小切口，合理使用抗血小板抗凝藥物，手術(shù)出血量無明顯增加，胸腔引流量為260～800〔平均(312±195)〕ml。人均支架植入(1.6±0.5)個(gè)，手術(shù)時(shí)間1.6～3.0〔平均(1.8±0.8)〕h。人均再血管化(2.6±0.3)個(gè)/人；術(shù)后脫機(jī)時(shí)間(8.0±8)h；術(shù)后住院時(shí)間(12±6)d;9例予輸血。無PCI及MIDCAB死亡病例，無二次開胸及腦卒中，無低心排。隨訪1～3年，再血管化PCI 2例，均非LAD病變，1例為RCA支架內(nèi)再狹窄，另1例為非靶血管病變，再發(fā)心絞痛發(fā)作4例，無心源性死亡、AMI及急性心衰病例。

3 討 論

老年冠心病患者具有多重危險(xiǎn)因素，伴有多臟器疾病及自身功能減退，本研究發(fā)現(xiàn)近30%的病人合并有慢性支氣管炎或和慢性阻塞性肺疾病，20%的病人合并有腎功能、肝功能異常，如何使這些病人度過圍術(shù)期是心血管醫(yī)生首先考慮的。老年患者冠脈病變比較復(fù)雜，許多人具有多支復(fù)雜病變，本研究復(fù)雜病變(B2+C型病變)占83.2%，包含LAD近段和左主干病變，SYNTAX評(píng)分較高。如何整合各種優(yōu)勢(shì)，充分利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，減少并發(fā)癥，提高近遠(yuǎn)期療效是冠心病治療的難點(diǎn)〔4〕。

PCI技術(shù)發(fā)展較快，從最初的單純球囊擴(kuò)張到現(xiàn)在的藥物洗脫支架(DES)，支架內(nèi)狹窄率已大為降低至3%，切割球囊、旋磨、血栓抽吸、IVUS、FFR等技術(shù)如虎添翼，PCI技術(shù)克服了無數(shù)禁區(qū)，如分叉病變、左主干病變，但不論怎么說支架內(nèi)再狹窄及血栓仍是困擾介入科醫(yī)生的事。臨床研究表明，CABG的LIMA與LAD遠(yuǎn)端的吻合橋血管10年通暢率達(dá)到95%，病人生活質(zhì)量和存活率改善更佳，目前公認(rèn)是冠狀動(dòng)脈再血管化的金標(biāo)準(zhǔn)，靜脈橋的1年通暢率約為70%～93%(平均80%)，而靜脈橋血管遠(yuǎn)期狹窄率和血栓與PCI相比無明顯優(yōu)勢(shì)〔5〕。

本研究顯示正確合理使用抗栓抗凝藥出血無明顯增加，術(shù)后脫機(jī)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。本組病人升主動(dòng)脈鈣化占32.6%，MIDCAB避免了對(duì)升主動(dòng)脈操作，能減少腦卒中發(fā)生。

雜交技術(shù)分一站式〔6〕和分期雜交，一站式在同一個(gè)手術(shù)室同期完成，條件要求較高，本組病例采取分期雜交，包括先PCI后MIDCAB或先MIDCAB后PCI〔7〕。不論何種雜交手術(shù)，人們最擔(dān)心的是抗栓抗凝藥的使用問題，一怕手術(shù)出血，二怕支架血栓。本組病例較好地解決了這些問題，未見術(shù)中出血量顯著增加，也未發(fā)生支架內(nèi)血栓。MIDCAG術(shù)前可以使用阿司匹林，停用氯吡格雷，如必須使用，我們選擇GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班靜脈泵入。替羅非班靜脈給藥后達(dá)峰值時(shí)間小于30 min，半衰期1.5～2 h，腎功能不全半衰期延長(zhǎng)3倍，故術(shù)前6～8 h停藥是安全的〔8〕。

Repossini等〔9〕報(bào)道100例病人，年齡(66.3±12.0)歲，SYNTAX積分(28.22±7)，進(jìn)行Hybrid手術(shù)，無院內(nèi)死亡，隨訪(3.5±1.3)年，有1例死于心肌梗死，無主要心血管事件時(shí)間生存率82.6%，無靶血管再血管化生存率86.1%。Cox回歸分析糖尿病和非LAD支架內(nèi)再狹窄是重要因素〔10〕。我們應(yīng)該摒棄各行其是，發(fā)揚(yáng)協(xié)作，客觀評(píng)價(jià)冠脈病變，聯(lián)合各種優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)綜合治療冠心病，使患者受益最大化〔9〕。雜交技術(shù)可以使老年人，尤其高齡、多支復(fù)雜病變者獲益最大〔11〕。

1 李 炯，謝定雄，王延震，等.微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與冠狀動(dòng)脈介入治療結(jié)合治療冠心病〔J〕.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013；39(4)：51-4.

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〔2015-08-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

楊慎先(1966-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)03-0583-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.025