靜脈藥物配置中心失誤原因分析與防范對策

蔣學林 蔣紅

靜脈藥物配置中心失誤原因分析與防范對策

蔣學林 蔣紅

目的：分析靜脈藥物配置中心常見失誤類型，探討其防范措施。方法：收集我院2010年7月～2015年7月發(fā)生的162例次靜脈藥物配置失誤的案例，分析總結(jié)失誤類型、原因及預防措施。結(jié)果：162例次靜脈藥物配置失誤類型中，發(fā)生頻次最高的為藥師失誤(49.38％)，其余依次為審方失誤(35.19％)、信息傳遞失誤(14.20％)和配置人員失誤(1.23％)。其中藥師失誤中主要失誤類型為溶劑貼錯(41.25％)、擺藥錯誤(33.75％)、溶劑超量(16.25％)、給藥時間錯誤(8.75％)。結(jié)論：靜脈藥物配置在各個環(huán)節(jié)都有存在風險可能，需要不斷完善藥物配置流程體系，努力提高靜脈藥物配置中心的護士、臨床醫(yī)師及藥劑師的業(yè)務水平和風險意識，加強藥劑師審方能力和護士的配置查對工作，以進一步提高臨床用藥安全，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

靜脈藥物配置;失誤;用藥安全;原因;防范

靜脈藥物配置失誤屬于安全用藥問題，易引發(fā)安全事故和醫(yī)患糾紛。2007年中國醫(yī)師協(xié)會頒布的《患者安全目標》之一就是倡導建立安全用藥制度［1］。由此可見，患者安全用藥越來越受到重視，而目前在各級醫(yī)院，由于患者數(shù)量多、診療環(huán)節(jié)多、醫(yī)療資源不足等因素，稍有疏忽就容易出現(xiàn)用藥失誤?，F(xiàn)將我院2010年7月～2015年7月162例次靜脈藥物配置失誤案例進行總結(jié)，探討分析出現(xiàn)失誤的原因，找出預防措施，以減少用藥安全事故的發(fā)生，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過查閱我院2010年7月～2015年7月共371 742份輸液配置情況，收集統(tǒng)計其中發(fā)生的所有失誤，對配置失誤進行歸類、數(shù)據(jù)錄入及分析總結(jié)，共發(fā)生162例次靜脈藥物配置失誤案例，涉及162例患者，其中男89例，女73例。年齡25～68歲。

1.2 失誤類型本研究配置失誤類型包括審方失誤、藥師失誤、配置人員失誤和信息傳遞失誤。審方失誤是指由于外部原因，如臨床醫(yī)師不合理處方、未被藥師審方發(fā)現(xiàn)、病區(qū)護士醫(yī)囑錄入錯誤、停配醫(yī)囑等造成的失誤;藥師失誤是指由于藥師原因，如藥師擺藥錯誤、溶劑貼錯等在靜脈藥物配置中心內(nèi)被發(fā)現(xiàn)的失誤;配置人員錯誤是指護士少配、漏配造成的失誤;信息傳遞失誤包括打印輸液單不完整、日期滾動錯誤、斷電后信息丟失等造成的失誤。

1.3 統(tǒng)計學處理本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用構成比(100％)表示。

2 結(jié)果(表1)

表1 162例次發(fā)生靜脈藥物配置失誤類型及構成比

3 討論

3.1 靜脈藥物配置失誤類型分析162例次靜脈藥物配置失誤均及時得到復核糾錯處理，未造成醫(yī)療安全事故發(fā)生。本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，靜脈藥物配置過程中發(fā)生頻次最高是藥師失誤，主要包括溶劑貼錯、擺藥錯誤、溶劑超量，分析原因如下：(1)溶劑貼錯。常見于各種標準輸液相混淆，例如5％的葡萄糖注射液250 ml貼成0.9％復方氯化鈉注射液250 ml; 0.9％復方氯化鈉注射液500ml貼成0.9％復方氯化鈉注射液100 ml;20％脂肪乳注射液貼成30％脂肪乳注射液等等。(2)擺藥錯誤。因外觀大小顏色相似的藥物相混淆，如三磷酸腺苷與泮托拉唑鈉、地塞米松與甲氧氯普胺、50％的葡萄糖注射液與利多卡因注射液。另有一些缺、少藥或者多給藥，或因患者給藥批號不同造成的失誤。(3)溶劑超量。在靜脈藥物配置中較為突出，如醫(yī)囑10％的葡萄糖200 ml+異甘草酸鎂200 mg，護士操作時對葡萄糖注射液250 ml未抽掉50 ml，因此超量，醫(yī)囑0.9％氯化鈉注射液80 ml加5-氟尿嘧啶100 mg，而護士對100 ml注射液未抽掉20 ml，因此而超量。(4)藥物配錯。常見于藥物漏給、少給、多給，擺藥錯誤，錯配，交叉配置錯誤，溶劑錯誤。藥物漏給、少給，如5％的葡萄糖注射液250ml+艾迪注射液50ml+胰島素4 U，胰島素未加入。因貼瓶單打印不清或格局不合理導致將10％的氯化鉀5 m l看成15 m l而造成多給藥物。(5)擺藥錯誤錯配，如0.9％的氯化鈉注射液100ml+甲氧氯普胺20 mg放入了地塞米松10 mg配錯、5％的葡萄糖250 ml貼成0.9％的氯化鈉注射液導致藥物配錯;0.9％的氯化鈉注射液100 ml+鹿瓜多肽注射液10 ml結(jié)果加了8 ml漏了一支2 ml等等。(6)審方失誤。臨床醫(yī)師不合理處方主要表現(xiàn)是對藥品說明書沒有足夠的重視，如溶劑選擇不當、給藥劑量不當?shù)龋?］;病區(qū)護士醫(yī)囑錄入錯誤、電腦打印格式不清，貼瓶單打印字跡不清晰，毫克與毫升相混淆輸入錯誤等。

3.2 防范措施

3.2.1 完善藥物配置流程體系由護理部和藥劑科協(xié)同成立靜脈藥物配置質(zhì)量控制小組。首先，由小組成員分析靜脈藥物配置過程失誤類型，并作出前瞻性的預測，進一步提出改進措施;第二，靜脈藥物配置部門每周檢查并總結(jié)藥物配置工作情況，分析其中存在的薄弱環(huán)節(jié)并提出預防措施;第三，依據(jù)靜脈藥物配置中心的工作流程和特點，制定各項工作標準流程，加強配置中心工作人員的業(yè)務培訓，以提高工作人員的業(yè)務水平;第四，開展配置中心工作人員的法律意識教育，以提高工作人員的風險防范意識;第五，建立靜脈藥物配置中心失誤登記制度，將每一次失誤均記錄在冊，并于每周總結(jié)討論，杜絕日后再有類似失誤情況發(fā)生。

3.2.2 加強醫(yī)師及護士的藥學知識水平由于藥品種類的不斷更新，臨床醫(yī)師及護士很難及時掌握一些新藥、特藥的相關信息。因此，需不定期組織臨床醫(yī)務人員新特藥知識的更新，包括藥品的配伍、用藥劑量、合理用藥等宣傳，此外，應與臨床保持溝通，將用藥失誤情況及時反饋至臨床，以減少不合理處方的發(fā)生。

3.2.3 加強藥劑師審方能力定期組織藥劑師學習藥物知識，努力提高其審方能力，杜絕審方失誤。

3.2.4 改進不同程序的細節(jié)從病區(qū)開始，護士打印停配單應雙人核對、蓋章、簽名，藥房打印貼瓶單要雙人核對、蓋章、簽名。貼瓶時應將不同規(guī)格的葡萄糖分類放置，貼后應核對，貼瓶單應貼于藥名之下。針對規(guī)格超量的針劑和溶劑都應用紅筆畫圈或加下劃線以示醒目標志，例如將10％葡萄糖注射液200ml則在200ml上畫圈，10％的氯化鉀注射液5ml則在5 ml下注下劃線，以提醒護士減少配置錯誤，防止藥物少給、漏給或多給。護士配藥前應仔細核對，配藥后蓋章，簽名。

3.2.5 完善護士與藥師的查對工作首先是合理安排護士和藥師的工作及休息時間，確保每一位工作人員以良好的精神狀態(tài)實施藥物配置，杜絕用藥安全事故發(fā)生;其次，嚴格操作，規(guī)范配置，并加強管理等防范措施［3］，如嚴格執(zhí)行排藥、貼簽、配藥、成品核對制度;第三，靜脈藥物配置中心護士在配置藥品過程中，嚴格實行“三查七對”，并且不定期進行檢查，杜絕操作失誤;第四，通過加強靜脈藥物配置中心護士的業(yè)務水平培訓，開展討論會，引導配置中心護士之間的相互學習，交流、總結(jié)、討論失誤防范經(jīng)驗，以提高每一位護士的自身職業(yè)素質(zhì)。

4 小結(jié)

目前各級醫(yī)院在靜脈藥物配置過程中的建設仍然處在初級階段，藥物配置的各個環(huán)節(jié)都有發(fā)生失誤的可能。因此，進一步嘗試創(chuàng)建臨床不合理用藥的干預機制，有效管控目前臨床的不合理用藥情況，保證用藥安全，已成為醫(yī)院用藥部門最關注的工作內(nèi)容之一［4］。本研究通過分析我院靜脈藥物配置中心發(fā)生的差錯類型，總結(jié)并制定了相應的防范措施，通過加強藥劑師審方能力和護士的配置查等工作能力、完善藥物配置流程體系及加強醫(yī)師及護士的藥學水平知識，以進一步提高臨床用藥的安全性，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

［1］苗京楠，張博源.臨床安全用藥監(jiān)管法律規(guī)制研究［J］.醫(yī)學與社會，2015(1)：79-81.

［2］王晨霞，龐晶瑤，李亞利，等.2014年1～6月首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院門診處方點評與不合理用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015，15(12)：1676-1679.

［3］羅利雄，范紅玲，陳健，等.我院靜脈藥物配置中心差錯分析及防范措施研究［J］.實用藥物與臨床，2014，17(3)：330-332.

［4］王鵬，趙愛賢.臨床不合理用藥及其藥學干預機制分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2015，(23)：57-62.

(本文編輯 肖向莉)

2016-08-20)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.048