細(xì)節(jié)管理對(duì)多囊卵巢綜合征患者輔助生殖治療妊娠結(jié)局的影響

柯玩娜 林秀峰

細(xì)節(jié)管理對(duì)多囊卵巢綜合征患者輔助生殖治療妊娠結(jié)局的影響

柯玩娜 林秀峰

目的：探討多囊卵巢綜合征(PCOS)患者在細(xì)節(jié)管理下接受輔助生殖治療后妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇2012年1月～2013年12月在我院生殖中心接受首個(gè)周期體外受精-胚胎移植的PCOS患者260例并隨機(jī)等分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理;研究組采用細(xì)節(jié)管理，觀察兩組的妊娠結(jié)局。結(jié)果：研究組患者妊娠率、流產(chǎn)率、妊娠期高血壓病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);早產(chǎn)及妊娠期糖尿病發(fā)生低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：系統(tǒng)化護(hù)理管理對(duì)PCOS患者進(jìn)行助孕治療的妊娠有積極作用，可減少早產(chǎn)及妊娠期糖尿病的發(fā)生。

細(xì)節(jié)管理;多囊卵巢綜合癥;輔助生殖治療;妊娠結(jié)局

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以長(zhǎng)期無(wú)排卵和高雄激素為特征的內(nèi)分泌綜合征，也是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見原因。多囊卵巢綜合征發(fā)病率為5％～30％［1］，在育齡婦女中發(fā)病率約為5％～10％［2］。PCOS遠(yuǎn)期能夠?qū)D女的生育造成影響，還能夠引發(fā)各類疾病的產(chǎn)生，如心血管疾病、高血壓病、糖尿病、子宮內(nèi)膜病變及高血脂等，對(duì)婦女的生存質(zhì)量造成較大的傷害。PCOS是一個(gè)不可治愈的疾病，故需要長(zhǎng)期管理與治療，預(yù)防或延緩遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于接受輔助生殖治療的PCOS患者盡早進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)妊娠期PCOS患者所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)作出明確判斷，采取相應(yīng)的措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)能夠改善并預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生。本研究將探討PCOS患者細(xì)節(jié)管理下接受輔助生殖治療后妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月～2013年12月在我院生殖中心接受首個(gè)周期體外受精-胚胎移植的PCOS患者260例，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷為PCOS助孕患者。(2)患者均進(jìn)行達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍預(yù)治療3～4個(gè)月，期間不停藥。(3)患者均充分知情并簽署知情同意書。患者年齡22～36歲。采用數(shù)字隨機(jī)表法將260例患者隨機(jī)等分為研究組和對(duì)照組。研究組患者平均年齡(31.89± 2.28)歲;不孕年限(4.00±2.17)年;既往孕史(1.51±0.95)次，既往產(chǎn)史(1.03±0.27)次。對(duì)照組患者平均年齡(30.29 ±3.06)歲;不孕年限(5.00±1.89)年;既往孕史(1.62± 0.81)次，既往產(chǎn)史(1.02±0.26)次。兩組患者年齡、不孕年限、既往孕史等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，其中包括健康教育、飲食及用藥指導(dǎo)等，并囑患者忌煙酒。研究組采用細(xì)節(jié)管理，具體如下：

1.2.1 孕前護(hù)理管理(1)調(diào)整生活方式。歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)得到共識(shí)，對(duì)于PCOS患者干預(yù)之前，詳細(xì)了解患者的孕前情況，著重強(qiáng)調(diào)生活方式的重要性，告知患者肥胖的危害性，叮囑患者減輕體重，戒煙戒酒;有規(guī)律的生活方式以及補(bǔ)充身體所需的維生素以及葉酸等至關(guān)重要［3］。根據(jù)個(gè)人的生活習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整生活方式，如戒食零食、禁止熬夜，每2周到醫(yī)院接受體重測(cè)試。(2)注意控制體重。參考2000年國(guó)際肥胖特別工作組提出的亞洲成年人BMI18.5～22.9為孕前的理想體重控制范圍，大于23即為體重超標(biāo)，為此制訂體重控制方案：①合理飲食。根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和愛好有理有序地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提供每天參考餐單：少吃紅肉、奶油、白米、馬鈴薯、面食與甜食，乳制品或鈣類1～2份，魚類家禽與蛋0～2份，堅(jiān)果豆類1～3份，水果2～3份，蔬菜大量，每餐均食用植物油并且全谷類食物。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。采用個(gè)體化、順應(yīng)性好、能夠堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式。保持每周2～3 h的運(yùn)動(dòng)量，增加胰島素的敏感性，促進(jìn)脂肪分解和增加活力。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，慢跑至少堅(jiān)持30 min，才能夠達(dá)到消耗油脂的效果，能夠降低糖類從而達(dá)到降脂的效果。也可以根據(jù)不同體質(zhì)進(jìn)行其他有氧運(yùn)動(dòng)，如跳舞、游泳、騎腳踏車以及打網(wǎng)球等，都可以起到消耗油脂的效果。③行為心理干預(yù)。肥胖人群的心理方面比較復(fù)雜，會(huì)直接和間接的導(dǎo)致肥胖，并且影響減重的進(jìn)程和效果。所以需要進(jìn)行心理干預(yù)，介紹病患之間互動(dòng)支持，有互動(dòng)支持可以增加整個(gè)減重效果的3倍以上，定期有效跟蹤指導(dǎo)尤為重要。

1.2.2 孕期護(hù)理管理PCOS不孕癥患者一旦成功妊娠，即對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)管理：(1)指導(dǎo)患者進(jìn)行早期產(chǎn)檢，加強(qiáng)對(duì)輔助生殖技術(shù)治療妊娠患者的監(jiān)護(hù)，產(chǎn)檢間隔時(shí)間不宜過長(zhǎng)，告知患者PCOS的孕期風(fēng)險(xiǎn)以及注意事項(xiàng)，并加強(qiáng)患者的飲食管理，充分解答患者的咨詢，對(duì)于患者孕期體重控制提出合理化建議，防止孕期過度肥胖。(2)孕早期合理適度地給予安胎治療，避免早期胚胎丟失。嚴(yán)格按照助孕患者在本中心接受安胎治療直至12周，必要時(shí)繼續(xù)使用二甲雙胍。(3)孕早期監(jiān)測(cè)空腹血糖，孕24～28周行OGTT檢查，為防治妊娠期并發(fā)高血壓及血栓栓塞性疾病等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、尿蛋白，定期檢查肝酶、腎功能及凝血功能等。(4)孕中晚期對(duì)患者的C反應(yīng)蛋白水平以及宮頸管長(zhǎng)度進(jìn)行檢測(cè)和測(cè)定，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)于特別肥胖或合并妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病者必要時(shí)轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科干預(yù)治療，明確PCOS的孕期風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡量降低PCOS的遠(yuǎn)期不良結(jié)局。

1.3 效果觀察觀察兩組患者的治療結(jié)局，包括妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓病及妊娠期糖尿病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2或檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者治療結(jié)局比較例(％)

3 討論

PCOS是婦科較為普遍的內(nèi)分泌疾病，患者具有稀發(fā)排卵、不孕、肥胖、多毛等臨床表現(xiàn)，并伴隨高雄激素血癥等多種復(fù)雜的內(nèi)分泌紊亂。由于PCOS患者有排卵障礙和內(nèi)分泌紊亂等一系列問題，因此自然妊娠幾率較低，通過促排卵、體外受精-胚胎移植等手段進(jìn)行人工助孕是PCOS患者妊娠的主要途徑。相關(guān)研究表明［4］，PCOS患者具有高于常人的流產(chǎn)率，流產(chǎn)率高達(dá)30％～50％。但也有研究發(fā)現(xiàn)［5］，PCOS患者將移植胚胎的數(shù)量和質(zhì)量等混雜因素有效控制后，流產(chǎn)率無(wú)異于非PCOS患者，因此并不能明確造成流產(chǎn)的直接原因是PCOS。妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常即妊娠期糖尿病，其在PCOS患者中具有較高的發(fā)病率，研究表明，PCOS患者發(fā)生妊娠期糖尿病的概率高達(dá)40％～50％［6］。盡管如此，關(guān)于PCOS與妊娠期糖尿病發(fā)病是否相關(guān)尚存在爭(zhēng)議。有研究指出，對(duì)比PCOS患者與正常人群的妊娠期糖尿病發(fā)生率，排除年齡和體重因素外，兩者之間的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有研究提示，PCOS患者妊娠后發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)與PCOS本身相關(guān)而與肥胖無(wú)關(guān)［7］。造成這一相悖的結(jié)論可能與PCOS臨床表型多樣以及PCOS病因和研究方法不一致有關(guān)。PCOS的病理生理特征是肥胖與胰島素抵抗，同時(shí)也是發(fā)生妊娠期糖尿病的主要原因和病理生理基礎(chǔ)。胰島素抵抗在PCOS患者妊娠前就已存在，妊娠后各種激素由胎盤合成，這些激素有拮抗胰島素的功能，對(duì)胰島素抵抗進(jìn)一步加劇，最終損害胰島β細(xì)胞形成妊娠期糖尿病。PCOS患者存在6％～15％的早產(chǎn)率［8］。然而，有研究指出［9］，超重及肥胖型PCOS患者的早產(chǎn)率明顯高于年齡、體重相匹配的非PCOS單胎孕婦，說(shuō)明早產(chǎn)的發(fā)生與PCOS疾病本身相關(guān)。近年來(lái)研究認(rèn)為［10］，PCOS的病理生理特征之一是慢性炎癥，而PCOS患者C反應(yīng)蛋白及血紅蛋白異常升高可導(dǎo)致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。此外，妊娠早、中期的PCOS患者具有異常的子宮動(dòng)脈血流阻抗，可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)等不良妊娠的相關(guān)指標(biāo)。

本研究通過對(duì)接受輔助生殖治療的PCOS患者盡早進(jìn)行規(guī)范細(xì)節(jié)管理，明確PCOS患者的妊娠期風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)因素，針對(duì)性地采取一系列細(xì)節(jié)管理，發(fā)現(xiàn)盡早采取細(xì)節(jié)管理配合規(guī)范化治療，患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率、妊娠期高血壓病與對(duì)照組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但早產(chǎn)率、妊娠期糖尿病的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。細(xì)節(jié)管理配合規(guī)范化治療對(duì)改善PCOS患者不良結(jié)局具有關(guān)鍵性的作用。

綜上所述，對(duì)PCOS患者孕期存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)予以明確，對(duì)接受輔助生殖治療前后的PCOS患者進(jìn)行細(xì)節(jié)管理可在一定程度上減少妊娠不良結(jié)局，如早產(chǎn)率、妊娠期糖尿病。

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2016-07-14)

(本文編輯 陳景景)

528403中山市廣東省中山市博愛醫(yī)院生殖科

柯玩娜：女，大專，副主任護(hù)師

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.026