循證護(hù)理在腰椎術(shù)后預(yù)防尿潴留患者中的應(yīng)用

李曉冰 陳春女 謝敏娟 吳焯鵬

循證護(hù)理在腰椎術(shù)后預(yù)防尿潴留患者中的應(yīng)用

李曉冰 陳春女 謝敏娟 吳焯鵬

目的：探討循證護(hù)理在腰椎手術(shù)后預(yù)防尿潴留中的應(yīng)用效果。方法：將2015年1月～2016年4月行腰椎手術(shù)的患者39例采取循證護(hù)理方法，查詢求證，結(jié)合手術(shù)實(shí)例，制定合理的護(hù)理方案，對(duì)患者采取尿潴留的預(yù)防并與2013年6月～2014年12月行腰椎手術(shù)未采取循證護(hù)理方法相比。結(jié)果：實(shí)施后較實(shí)施前更能有效預(yù)防尿潴留的發(fā)生。結(jié)論：通過循證護(hù)理在腰椎術(shù)后預(yù)防尿潴留的應(yīng)用實(shí)踐，促進(jìn)護(hù)理人員運(yùn)用科學(xué)依據(jù)的護(hù)理方法去解決護(hù)理問題，有效減少腰椎術(shù)后尿潴留的發(fā)生，提高康復(fù)效率。

循證護(hù)理;腰椎手術(shù);尿潴留;預(yù)防

隨著我科腰椎手術(shù)的不斷開展，出現(xiàn)手術(shù)后拔除尿管發(fā)生尿潴留的患者越來(lái)越多，不僅增加了患者痛苦、尿路感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也加大了護(hù)理工作量。長(zhǎng)時(shí)間留置尿管可導(dǎo)致膀胱過度膨脹和永久性逼尿肌損傷，給患者造成巨大的心理和生理負(fù)擔(dān)［1-2］，有報(bào)道稱，其發(fā)生率為5％～70％［3］。而尿路感染是最常見的院內(nèi)獲得性感染，約占40％，其中80％與導(dǎo)尿有關(guān)［4］。循證護(hù)理要求護(hù)士能夠運(yùn)用現(xiàn)有最好最新的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，從而使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效用。我院將循證護(hù)理運(yùn)用于腰椎術(shù)后預(yù)防尿潴留的護(hù)理中，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我院2015年1月～2016年4月行腰椎手術(shù)的患者39例作為研究對(duì)象實(shí)施循證護(hù)理，男21例，女18例;年齡24～65歲，其中腰椎間盤突出癥18例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎骨折8例。麻醉方式：聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉29例，氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻10例。

2 循證護(hù)理方法

2.1 成立循證小組成立循證護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士等，對(duì)小組成員進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，掌握循證的有效方法。

2.2 循證問題循證護(hù)理小組在護(hù)士長(zhǎng)的組織下，檢查腰椎圍手術(shù)期患者，分析討論患者可能發(fā)生尿潴留的原因。

2.3 循證支持文獻(xiàn)檢索，查詢求證在“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”中采用高級(jí)檢索工具，以腰椎手術(shù)、尿潴留、相關(guān)因素等題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，腰椎術(shù)后尿潴留預(yù)防及護(hù)理的有關(guān)資料，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。

2.4 確定方法根據(jù)患者個(gè)體情況及結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出預(yù)防腰椎術(shù)后尿潴留的護(hù)理措施，制定并實(shí)施適合患者個(gè)體需要的完整的護(hù)理方案。

2.5 尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)拔除尿管后不能自行有效排空膀胱而殘余尿量大于100 m l。

3 循證和護(hù)理措施

3.1 麻醉因素

3.1.1 循證本組病例中采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻10例，聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉29例。循證人員通過臨床觀察并結(jié)合文獻(xiàn)檢索，可以發(fā)現(xiàn)膀胱受副交感神經(jīng)控制。全麻時(shí)副交感神經(jīng)被阻滯，膀胱平滑肌松弛，發(fā)生尿潴留［5］。聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉時(shí)，麻醉藥物抵制了出發(fā)于2～4脊髓節(jié)段的副交感神經(jīng)纖維，使膀胱逼尿肌處于一種無(wú)力狀態(tài)，無(wú)法形成強(qiáng)大的膀胱內(nèi)壓，故而克服不了尿道括約肌的阻力而導(dǎo)致排尿困難。

3.1.2 護(hù)理干預(yù)膀胱的生理適應(yīng)性對(duì)排尿功能有重大影響，正常成年人當(dāng)膀胱內(nèi)尿量在100～250 ml時(shí)，會(huì)有膀胱充盈的感覺;尿量在150～250 ml時(shí)會(huì)有尿意;尿量在250～450 ml時(shí)引起排尿活動(dòng)。在拔除尿管前進(jìn)行夾閉待膀胱內(nèi)尿量?jī)?chǔ)存尿液達(dá)一定容量時(shí)，對(duì)膀胱產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，副交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生排尿反射，而且膀胱內(nèi)壓增高，括約肌松弛，刺激膀胱壁收縮，引起排尿放射、促排尿，術(shù)前留置尿管的患者術(shù)后返回病房即夾閉尿管，防止膀胱空虛引起的尿潴留，待膀胱充盈有痛感時(shí)拔除，拔尿管選擇時(shí)機(jī)在排尿反射最強(qiáng)時(shí)刻，有利于膀胱功能恢復(fù)和有效排尿的建立，使首次排尿有效率提高。聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉患者術(shù)后6～8 h，待麻藥在體內(nèi)基本代謝完畢拔除尿管。氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻患者能自感有尿意時(shí)拔除尿管。拔管前告知及時(shí)拔管的重要性及注意事項(xiàng)，拔除尿后1 h內(nèi)督促患者排尿，以免膀胱過度充盈引起排尿困難。

3.2 手術(shù)因素

3.2.1 循證循證人員通過臨床觀察并結(jié)合文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行椎管擴(kuò)大成形減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)、腰椎盤髓核摘除術(shù)及腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)均會(huì)使患者的馬尾神經(jīng)受到牽拉［6］，對(duì)腰骶神經(jīng)造成刺激，使局部出現(xiàn)充血水腫，抑制排尿中樞，引起尿潴留的發(fā)生。

3.2.2 護(hù)理干預(yù)行上述手術(shù)的患者術(shù)中留置導(dǎo)尿管，并停留尿管1周左右，拔管時(shí)間不宜過早。術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)督促患者進(jìn)行收腹提臀排尿訓(xùn)練，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行膀胱功能鍛煉，決定放尿間隔時(shí)間，采用按需與按時(shí)相結(jié)合放尿，保護(hù)和訓(xùn)練膀胱的儲(chǔ)尿功能。即根據(jù)尿管夾閉時(shí)間和患者尿意來(lái)決定放尿，一般一次性放尿量為500～700 ml。最佳周期性地充盈-排空可保證黏膜有充足的血流量，有利于膀胱功能的早期恢復(fù)與重建。在膀胱功能鍛煉過程中，根據(jù)患者的心、腎功能的條件，為患者制定適合的飲水計(jì)劃，增加尿量，稀釋尿液濃度，達(dá)到?jīng)_洗尿路，降低留置尿管時(shí)期的感染率。

3.3 疼痛因素

3.3.1 循證腰椎手術(shù)麻醉作用消失后，24 h內(nèi)疼痛明顯，2～3 d內(nèi)逐漸減輕。術(shù)后切口疼痛、體位受絕對(duì)平臥限制，致患者不愿意活動(dòng)或反射性引起尿道括約肌痙攣［5］，以致膀胱過度充盈，從而導(dǎo)致尿潴留。

3.3.2 護(hù)理干預(yù)每個(gè)人的疼痛耐受力不同，我們需根據(jù)患者的文化層次給予認(rèn)知干預(yù)。充分準(zhǔn)備室內(nèi)環(huán)境私隱性、溫度適合性、體位舒適性。指導(dǎo)患者做放松訓(xùn)練，分散患者的注意力，聽音樂等自我干預(yù)。術(shù)后1～3 d對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果適當(dāng)選擇止痛藥物。選擇切當(dāng)時(shí)機(jī)拔除導(dǎo)尿管。

3.4 心理環(huán)境因素

3.4.1 循證依據(jù)資料文獻(xiàn)和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)腰椎手術(shù)患者因手術(shù)帶來(lái)嚴(yán)重的心理壓力會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼等不安情緒，以及術(shù)后不適應(yīng)床上排尿等，均會(huì)導(dǎo)致尿潴留。

3.4.2 護(hù)理干預(yù)(1)心理護(hù)理。術(shù)前指導(dǎo)患者放松心情，將手術(shù)方法、注意事項(xiàng)、配合方法、預(yù)后情況等詳細(xì)向患者解釋，消除患者的緊張、恐懼情緒責(zé)任護(hù)士隨時(shí)掌握患者的心理動(dòng)態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持。(2)術(shù)前健康宣教。手術(shù)前將發(fā)生尿潴留的可能性、危害性告知患者，使患者積極配合治療。術(shù)前3 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿及使用便器的訓(xùn)練，并說(shuō)明目的和重要性。

3.4.3 觀察方法與2013年6月～2014年12月行腰椎手術(shù)未實(shí)施循證護(hù)理的42例患者相比，比較留置導(dǎo)尿和尿潴留情況。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.2軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

4 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后發(fā)生尿潴留及留置導(dǎo)尿情況比較例(％)

5 小結(jié)

循證護(hù)理是以臨床實(shí)踐中遇到的實(shí)際問題為基礎(chǔ)，通過臨床經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)研究經(jīng)結(jié)論相結(jié)合，制定出符合患者情況的個(gè)體化護(hù)理方案。引起腰椎術(shù)后患者尿潴留的因素有麻醉因素、手術(shù)因素、疼痛因素、心理環(huán)境因素等，可以是單一因素導(dǎo)致也可以是多因素共同作用，由此需針對(duì)產(chǎn)生尿潴留的原因進(jìn)行個(gè)體化分析。通過本組實(shí)踐證明在腰椎術(shù)后患者中應(yīng)用循證護(hù)理模式，針對(duì)每位腰椎術(shù)后患者的不同個(gè)案，確定簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施，有效減少尿潴留的發(fā)生，同時(shí)使護(hù)理方法有證可尋，有據(jù)可依，改變護(hù)士以往只憑經(jīng)驗(yàn)護(hù)理對(duì)象的模式，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

［1］張書豪，王利民，王威.腰椎術(shù)后尿潴留的相關(guān)因素分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24(4)：50-51.

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［6］閔小春，劉俊芝.淺談進(jìn)行腰椎手術(shù)的患者發(fā)生尿潴留的原因及對(duì)其進(jìn)行護(hù)理的措施［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(15)：147 -148.

App lication of evidence-based nursing in the prevention of urinary retention after lumbar surgery

LIXiao-bing，CHEN Chun-nv，XIE M in-juan，et al(Kaiping Central Hospital，Kaiping 529300)

Objective：To explore the effect of evidence-based nursing in the prevention of urinary retention after lumbar surgery.Methods：Selected 39 patients underwent lumbar vertebral surgery from January 2015 to April2016 in our hospital and treated them with evidence-based nursing to find the evidence andmake reasonable nursing plans combining the surgery cases.And the prevention of urinary retention was implemented on the patient.The results of this group were compared with the results of the group selected from June2014 to December2014 who didn’t take evidence-based nursingmethod.Results：It ismore effective to prevent the occurrence of urinary retention after implementation of evidence-based nursing.Conclusion：Evidence-based nursing in the prevention of urinary retention after lumbar spinal surgery can promote the nurses to use scientific methods of nursing to solve the nursing problem，thus effectively reducing the incidence of urinary retention after lumbar surgery and improving the efficiency of rehabilitation.

Evidence-based nursing;Lumbar surgery;Urinary retention;prevention

2016-07-21)

(本文編輯 馮曉倩)

529300開平市廣東省開平市中心醫(yī)院

李曉冰：女，大專，副主任護(hù)師

2016年度江門市第九批科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016020300180001005)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.018