急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)低血壓患者的治療與護(hù)理

王霞 陳延亭

急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)低血壓患者的治療與護(hù)理

王霞 陳延亭

目的：總結(jié)急性心肌梗死介入治療后并發(fā)低血壓的治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇2015年1～12月在我院CCU收治的急性心肌梗死患者介入治療后并發(fā)低血壓患者29例，對(duì)其實(shí)施常規(guī)與綜合性治療并積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：29例患者術(shù)后24 h血壓逐漸回升，收縮壓及舒張壓均高于治療護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)低血壓一方面積極的實(shí)施治療與護(hù)理措施，提升血壓，糾正及保護(hù)心功能，避免因低心排、組織低灌注發(fā)展至心源性休克;另一方面還應(yīng)早期評(píng)估心功能預(yù)測(cè)因素，以及密切觀察病情發(fā)展過(guò)程中伴隨的其他并發(fā)癥并及時(shí)給予糾正，可以有效的維持患者血壓及穩(wěn)定患者心功能并能有效防止疾病進(jìn)展及惡化。

心肌梗死;冠狀動(dòng)脈介入;低血壓;護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)作為目前治療急性心肌梗死的重要手段，能盡快明確病變血管的位置、性質(zhì)及程度，在心肌嚴(yán)重缺血前使閉塞的血管再通，恢復(fù)缺血性心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死的心肌或縮小梗死面積［1］。急性心肌梗死后再灌注對(duì)心肌功能的恢復(fù)具有重要意義。研究證明當(dāng)血壓＜90/ 60mmHg可引起冠狀動(dòng)脈灌注減少，進(jìn)而加重心肌缺血［2］。因此，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者低血壓成為危急的信號(hào)，是造成患者嚴(yán)重并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。另外血壓過(guò)低會(huì)增加支架內(nèi)血栓發(fā)生率［3］，進(jìn)而影響心肌灌注，加重心肌缺血。如果血壓下降得不到及時(shí)糾正，組織持續(xù)處于低灌注狀態(tài)，最終還會(huì)發(fā)展成為心源性休克，病死率高達(dá)11％［4］。因此，PCI術(shù)后患者低血壓是急性心肌梗死致死原因之一，若不及時(shí)救治可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)引起高度重視。本文旨在通過(guò)總結(jié)臨床工作中急診直接PCI患者術(shù)后合并低血壓治療措施及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以供臨床工作者參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2015年1～12月急診PCI入住我院CCU且合并低血壓患者29例，其中男21例，女8例。年齡48～87歲，平均(68.13±10.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為ST段抬高性心肌梗死。(2)行急診直接PCI再灌注治療后轉(zhuǎn)入CCU。(3)入CCU后血壓均符合急診PCI術(shù)后低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓低于90/60 mmHg，持續(xù)≥30 min，或血壓過(guò)低需升壓藥維持［5］。本組排除心源性休克血壓降低伴多臟器功能衰竭患者?；颊呋A(chǔ)病伴高血壓病史18例，糖尿病病史13例，高血脂病史6例，腦梗死病史3例，慢性腎功能不全病史1例，房顫病史1例。其中廣泛前壁心肌梗死5例，前壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死5例，下壁、后壁心肌梗死6例，下壁、右室心肌梗死4例，下壁、后壁、右室心肌梗死2例，前壁、下壁心肌梗死2例。

2 治療方法

(1)抗栓治療。急性心肌梗死PCI術(shù)后患者常規(guī)給予溶栓治療，預(yù)防冠狀動(dòng)脈急性再閉塞及支架內(nèi)血栓形成，主要治療措施如下：常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林腸溶片100 mg口服，每天1次;硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服，每天1次;低分子肝素抗凝治療，通常使用依諾肝素鈉6000 IU皮下注射，每12 h1次，療程3～5 d。(2)抗休克治療。①在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下糾正低血容量。②兒茶酚胺類藥物。多巴胺中等劑量5～10μg/(kg·min);多巴酚酊胺劑量2.5～10μg/(kg·min)，常與多巴胺合用。通過(guò)藥物的正性肌力作用，適用于心功能不全伴休克患者。③血管擴(kuò)張劑。硝普鈉劑量0.5～2μg/(kg ·min)或硝酸甘油20～40μg/min，常與多巴胺、多巴酚酊胺合用，減輕肺淤血、肺水腫同時(shí)增加心排血量及組織灌注。(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。PICCO監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一項(xiàng)非常值得應(yīng)用的功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)等容量參數(shù)，可較中心靜脈壓更好的估計(jì)心臟前負(fù)荷;監(jiān)測(cè)血管外肺水(EVLW)，制定了補(bǔ)液方案，減少了患者血管活性藥物的需要量;監(jiān)測(cè)心功能指數(shù)及射血分?jǐn)?shù)可準(zhǔn)確估計(jì)左心室收縮功能［6］。本組患者治療過(guò)程中使用PICCO監(jiān)測(cè)5例。在動(dòng)態(tài)PICCO監(jiān)測(cè)下協(xié)助醫(yī)師判斷容量及心功能情況，判斷低血壓的原因，給予及時(shí)準(zhǔn)確的用藥。(4)其他機(jī)械輔助綜合性治療。①無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)?；颊叱霈F(xiàn)急性左心衰時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，由于嚴(yán)重的低氧血癥而迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，及時(shí)糾正缺氧對(duì)挽救患者生命十分重要。適時(shí)給予患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，可控制急性肺水腫造成的呼吸衰竭和改善心臟功能。②IABP輔助循環(huán)?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，給予患者IABP循環(huán)支持，改善心肌供血供氧;降低心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。IABP同時(shí)使用相應(yīng)的血管活性藥物可維持有效灌注，二者聯(lián)合應(yīng)用可取得最好治療效果。③臨時(shí)起搏器應(yīng)用。對(duì)于出現(xiàn)緩慢性心律失常的患者放置臨時(shí)起搏器提供有效的心率保證，防止血流動(dòng)力學(xué)紊亂。本組患者治療過(guò)程中使用IABP 9例，臨時(shí)起搏器置入8例，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用5例。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理(1)基礎(chǔ)護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別注意血壓、心率、神志及末梢循環(huán)變化。保持靜脈輸液通暢，左心功能不全患者輸液速度宜慢，嚴(yán)格限制輸液量，準(zhǔn)確記錄出入量。(2)活動(dòng)與休息。對(duì)心功能Ⅲ級(jí)以上患者半臥位休息為宜，Ⅳ級(jí)以上患者以絕對(duì)臥床休息［7］。當(dāng)患者下肢動(dòng)脈置管拔除后未見出血可半臥位休息，護(hù)士協(xié)助患者更換體位及床上肢體活動(dòng)，觀察患者有無(wú)水腫的發(fā)生及水腫消退情況，定時(shí)測(cè)量體重。(3)皮膚護(hù)理。防止壓瘡的發(fā)生。保持大小便通暢，避免屏氣用力增加心臟負(fù)荷加重心功能不全。對(duì)出現(xiàn)急性左心衰患者準(zhǔn)備搶救藥品及器械及時(shí)搶救。

3.2 對(duì)癥護(hù)理及用藥護(hù)理(1)觀察患者有無(wú)反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)不適等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心功能不全表現(xiàn)。密切觀察有無(wú)快速心律失常發(fā)生，早期心功能不全心率快是心功能代償?shù)谋憩F(xiàn)，應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑及時(shí)給予藥物進(jìn)行糾正。(2)根據(jù)血壓變化情況遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺或多巴酚酊胺，根據(jù)患者血壓水平，逐漸增減，避免血壓大幅度波動(dòng)，確保給藥的連續(xù)性。大量使用利尿劑后觀察藥物療效，有無(wú)腎毒性、耳毒性等副作用，監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，大劑量強(qiáng)效利尿劑可致血容量不足，觀察是否出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)及電解質(zhì)的不穩(wěn)定。使用溶栓藥物時(shí)注意觀察患者有無(wú)出血指征。

3.3 機(jī)械輔助治療護(hù)理(1)觀察PICCO及IABP工作情況，注意患者外周循環(huán)及心功能是否改善。與醫(yī)師共同每12 h暫停IABP測(cè)量外周血壓并記錄，當(dāng)患者血壓及心排血量回升，血管活性藥及正性肌力藥遵醫(yī)囑逐漸減少，當(dāng)肺水增多存在擴(kuò)容風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑。保持各管路通暢，定時(shí)沖洗管腔及調(diào)整零點(diǎn)，觀察局部切口有無(wú)出血，間斷給予患者肢體功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓。(2)緩慢心律失常置入臨時(shí)起搏器的患者觀察各連接部位是否緊密，切口有無(wú)出血，密切觀察心率及心律變化，觀察正常房室傳導(dǎo)出現(xiàn)的時(shí)間，注意有無(wú)起搏器感知失靈或無(wú)效起搏，如有異常，立即通知醫(yī)師，調(diào)節(jié)起搏器靈敏度及電壓幅度，必要時(shí)進(jìn)行電極重新放置。(3)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，應(yīng)密切觀察患者通氣及心功能改善情況，保持呼吸道通暢，觀察人機(jī)配合情況，如經(jīng)治療患者缺氧癥狀改善，自主呼吸平穩(wěn)，氣道分泌物減少，雙肺啰音減少，脫機(jī)前后需復(fù)查血?dú)馇闆r，以確?；颊咂椒€(wěn)過(guò)渡，觀察患者病情無(wú)反復(fù)可脫機(jī)。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，如囑咐患者減少吞咽動(dòng)作、不可進(jìn)食過(guò)飽以減輕腹脹誤吸的發(fā)生;保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳痰，避免肺炎的發(fā)生;另外應(yīng)選擇合適的鼻面罩及給予水膠體敷料保護(hù)，防止壓瘡的發(fā)生［8］。(4)給予患者心理護(hù)理，告知患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)目的及配合方法，一方面減少患者緊張恐懼等不良情緒，另外保證患者與呼吸機(jī)配合協(xié)調(diào)，保證通氣效果。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較患者治療前后血壓變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

6 結(jié)果(表1)

表1 患者治療護(hù)理實(shí)施前后24 h收縮壓、舒張壓比較(mmHg，±s)

表1 患者治療護(hù)理實(shí)施前后24 h收縮壓、舒張壓比較(mmHg，±s)

時(shí)段例數(shù)收縮壓舒張壓實(shí)施前29 80.38±8.31 46.38±5.31實(shí)施后29 92.72±8.87 50.14±7.02 t值＜0.001＜0.001 5.241 2.856 P值

7 討論

急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)低血壓及心功能不全患者病程長(zhǎng)，病情隨時(shí)變化，本文結(jié)果顯示24 h患者血壓逐漸回升以維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，保證組織器官灌注，避免嚴(yán)重后果，但24 h后本組患者多數(shù)仍不能停用血管活性藥物和或正性肌力藥物，血壓是在可控范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。分析本組患者發(fā)生低血壓其主要原因是患者心功能問(wèn)題，但是心功能不全很難立即改善，所以要通過(guò)積極的治療與護(hù)理保證血壓的同時(shí)糾正心功能不全，維持心功能穩(wěn)定。但是患者病情瞬息萬(wàn)變，隨時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥及治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)使心功能進(jìn)一步惡化。所以除了以上護(hù)理措施還應(yīng)關(guān)注以下三方面：(1)早期評(píng)估心功能預(yù)測(cè)因素。臨床中急性心肌梗死患者存在著許多心功能的預(yù)測(cè)因素，比如既往有陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病等病史，此次為前壁或多部位AMI并發(fā)肺炎等，注意在臨床上收集患者的各種心功能預(yù)測(cè)因素，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及早識(shí)別AMI合并心力衰竭高?；颊?，及時(shí)采用強(qiáng)化藥物治療，可有效減少心力衰竭的發(fā)生并控制其發(fā)展，明顯改善患者的預(yù)后［9］。除此之外，特別注意老年高齡患者，這類患者經(jīng)常出現(xiàn)精神癥狀，如心情煩躁、焦慮、恐懼，有的甚至出現(xiàn)精神失常、嗜睡、昏迷。這是由于出現(xiàn)心功能不全后大腦供血不足引起的［10］。因此，當(dāng)患者入室后護(hù)士應(yīng)全面了解并評(píng)估患者的病情，遇到此類高危患者應(yīng)詳細(xì)交班，預(yù)見性的加強(qiáng)護(hù)理，制訂有效地護(hù)理措施，減少因不必要的運(yùn)動(dòng)、排便、情緒、飲食等方面加重患者的心臟負(fù)荷，影響心功能，加重病情。(2)密切觀察病情，及時(shí)糾正其他并發(fā)癥。心律失常是急性心肌梗死后另一主要并發(fā)癥，當(dāng)心功能不全時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)室上性異位心律，如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲等。當(dāng)心室率＞100次/ min時(shí)，預(yù)示患者心搏出量減少、血容量不足，容易發(fā)生低血壓，所以應(yīng)及時(shí)糾正快速心律失常［11］。當(dāng)心率、血壓變化導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)，會(huì)進(jìn)一步增加心肌缺血，增大心肌梗死面積，誘發(fā)加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)，因此，需盡快轉(zhuǎn)為竇性心律或積極控制心室律［12］。(3)密切觀察患者治療后反應(yīng)。低血壓合并心功能不全患者治療比較復(fù)雜，在治療中常常存在著很多無(wú)法避免的矛盾。如下壁累及右室梗死，右心功能不全需大量補(bǔ)液但下壁梗死補(bǔ)液后可能發(fā)生左心衰的危險(xiǎn);又如心功能不全使用利尿劑，但利尿后患者血容量不足會(huì)出現(xiàn)低血壓;醫(yī)師權(quán)衡患者病情給予用藥，所以需要護(hù)士了解治療方案，密切觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的癥狀、體征及異常指標(biāo)，及時(shí)通知醫(yī)師，調(diào)整治療方案。

急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)低血壓及心功能不全患者病情危重，變化快，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者癥狀體征，積極采取治療護(hù)理措施糾正低血壓及改善心功能。除此之外還應(yīng)及時(shí)糾正病情發(fā)展過(guò)程中伴隨的并發(fā)癥，了解患者治療方案，觀察治療后反應(yīng)，避免因各種環(huán)節(jié)控制不當(dāng)給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，警惕病情惡化低血壓持續(xù)狀態(tài)、心源性休克等繼發(fā)多臟器功能衰竭的發(fā)生。早期評(píng)估心功能預(yù)測(cè)因素，加強(qiáng)心功能各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能不全的早期表現(xiàn)，控制心功能不全的發(fā)展，減少心力衰竭的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。總之通過(guò)有效地治療及積極護(hù)理，本組29例患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出CCU。說(shuō)明針對(duì)患者的病情及時(shí)治療，給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施對(duì)急性心肌梗死直接PCI術(shù)后并發(fā)低血壓及心功能不全的患者維持血壓及心功能穩(wěn)定具有有效性，值得推廣應(yīng)用。

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2016-06-01)

(本文編輯 崔蘭英)

100029北京市中日友好醫(yī)院CCU

王霞：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.010