多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的影響

張園 牟靜 周曉彬 劉志梅 王俠

·專科護(hù)理·
※內(nèi)科護(hù)理

多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的影響

張園 牟靜 周曉彬 劉志梅 王俠

目的：探討多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能、生活質(zhì)量及急性加重次數(shù)的影響。方法：選取2014年2月～2015年2月在我院呼吸內(nèi)科收治的COPD患者122例，將其隨機(jī)分為干預(yù)組62例和對(duì)照組60例。干預(yù)組采用多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。1年后，比較兩組患者6 min步行試驗(yàn)距離(6MWT)、急性加重次數(shù)、臨床COPD問(wèn)卷中癥狀評(píng)分、功能評(píng)分、精神狀態(tài)評(píng)分。結(jié)果：觀察1年后，兩組患者CCQ癥狀評(píng)分、功能評(píng)分、精神狀態(tài)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組6MWT優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，急性加重次數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)可以使COPD患者急性加重次數(shù)顯著減少、肺功能改善明顯，但兩組的癥狀評(píng)分、功能評(píng)分、精神狀態(tài)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要更多和樣本量更大的同類研究，以評(píng)估多學(xué)科綜合護(hù)理對(duì)COPD患者肺功能和生活質(zhì)量的改善情況。

慢性阻塞性肺疾病;肺康復(fù);急性加重;肺功能;生活質(zhì)量;護(hù)理干預(yù)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)的疾病［1］，該病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，治療效果不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］，而反復(fù)住院造成了患者嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。肺康復(fù)是管理COPD患者的有效手段，可以改善患者的整體狀況，也可以提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持增強(qiáng)健康行為［3］，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)［4］。我們將多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)用于COPD患者，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年2月～2015年2月在我院呼吸內(nèi)科收治的COPD患者作為研究對(duì)象，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～78歲，病情為中度，處于穩(wěn)定期，有語(yǔ)言理解和表達(dá)能力，在研究期間能夠完成肺功能檢測(cè)和問(wèn)卷測(cè)評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙，藥物濫用，嚴(yán)重的心理疾病，嚴(yán)重心肺功能衰竭，長(zhǎng)期臥床，患有惡性腫瘤，正在參與任何其他研究項(xiàng)目者。將患者隨機(jī)等分為干預(yù)組和對(duì)照組，研究過(guò)程中失訪8例，最終干預(yù)組患者62例，對(duì)照組患者60例。干預(yù)組男42例，女20例;年齡(66.2±3.1)歲;吸煙60例;FVE1/FVC(47.2±7.1)％;BMI(25.2±6.0);呼吸困難等級(jí)：1級(jí)30例，2級(jí)30例，3級(jí)2例;6MWT(380.1±78.2)m;CCQ(2.11±1.02)分;急性加重次數(shù)(1.13±0.70)次。對(duì)照組男42例，女18例;吸煙60例;年齡(67.2±4.2)歲; FEV1/FVC(48.1±7.2)％;BMI(24.1±5.2);呼吸困難等級(jí)：1級(jí)29例，2級(jí)31例;6MWT(373.26±76.89)m;CCQ總分(2.12±1.01)分;急性加重次數(shù)(1.09±0.71)次。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者僅在住院時(shí)進(jìn)行COPD相關(guān)的健康宣教與常規(guī)護(hù)理，達(dá)到穩(wěn)定期出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士提供出院指導(dǎo)，告訴患者及主要照顧者有關(guān)運(yùn)動(dòng)和服藥等注意事項(xiàng)。

1.2.2 干預(yù)組患者住院期間也進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，到達(dá)穩(wěn)定期出院后再施加多學(xué)科綜合護(hù)理。干預(yù)方法主要采用對(duì)患者及主要照顧者進(jìn)行知識(shí)及培訓(xùn)講座的形式進(jìn)行。每周患者回到醫(yī)院參加2 h的講座(包括1 h的理論課和1 h的咨詢、解惑和模擬訓(xùn)練)，培訓(xùn)講座連續(xù)舉行6周。6周后患者根據(jù)培訓(xùn)所掌握的知識(shí)、呼吸理療方法、呼吸肌肉鍛煉方法在家里繼續(xù)進(jìn)行為期1年的肺康復(fù)為主要內(nèi)容的綜合干預(yù)，實(shí)施過(guò)程由主要照顧者監(jiān)督，研究團(tuán)隊(duì)護(hù)士定期電話和上門(mén)回訪。具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 知識(shí)培訓(xùn)在第1，3，6周患者接受1次45 min的知識(shí)講座，內(nèi)容包括呼吸系統(tǒng)的解剖學(xué)和生理學(xué)知識(shí)、吸入器的正確使用及簡(jiǎn)短的戒煙咨詢。

1.2.2.2 呼吸功能訓(xùn)練(1)每次培訓(xùn)包括一系列的各持續(xù)15 min的呼吸鍛煉，包括自我呼吸控制、腹式呼吸、縮唇呼吸、胸部和腹部肌肉的鍛煉。(2)低強(qiáng)度外圍肌肉訓(xùn)練包括腹部和上下肢運(yùn)動(dòng)、肩膀和手臂的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、舉重和其他鍛煉方式，每一種方式持續(xù)8～10 min，總共45 min。患者根據(jù)自身情況制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，達(dá)到按年齡預(yù)測(cè)的最大心率［男=(220-0.7)×年齡，女=(220-0.8)×年齡］的60％～80％，設(shè)定為中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)［5］。整套訓(xùn)練根據(jù)患者自身情況逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。

1.2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科專家講解疾病治療中營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，和患者一起討論營(yíng)養(yǎng)不良及超重的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合患者具體情況制訂個(gè)性化食譜。

1.2.2.4 心理治療由醫(yī)院的心理學(xué)家講解由疾病產(chǎn)生的焦慮和壓力的排解管理方法，并與患者進(jìn)行交流，耐心解答患者的疑問(wèn)，進(jìn)行切實(shí)有效的心理指導(dǎo)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.5 戒煙教育戒煙教育貫穿整個(gè)研究過(guò)程，與患者一起分析找出吸煙的原因，制定戒煙計(jì)劃，堅(jiān)持戒煙承諾。研究團(tuán)隊(duì)由2名呼吸內(nèi)科醫(yī)師、6名呼吸內(nèi)科護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)專家、1名心理學(xué)專家和1名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家組成，研究開(kāi)始前對(duì)研究團(tuán)隊(duì)的護(hù)士進(jìn)行了1周的培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行了業(yè)務(wù)考核，全部達(dá)到合格。

1.3 評(píng)價(jià)方法比較兩組患者出院時(shí)和干預(yù)后1年6 min步行試驗(yàn)(6 MWT，6 min walking test)評(píng)估肺功能［6］，選擇一段有直線標(biāo)記的約50 m的平坦寬闊空地進(jìn)行6 min步行距離測(cè)定，患者盡其力往返行走6 min，6 min結(jié)束后用軟尺測(cè)量行走總距離。采用臨床COPD問(wèn)卷(CCQ)［7］評(píng)價(jià)兩組患者生存質(zhì)量，問(wèn)卷包含10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題采用0～6分7級(jí)評(píng)分法，0分為最好，6分為最差，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越差。問(wèn)卷內(nèi)容包括癥狀情況、功能狀態(tài)和精神狀態(tài)3個(gè)維度，Cronbach’sα系數(shù)為0.84。除基線數(shù)據(jù)外由研究團(tuán)隊(duì)護(hù)士上門(mén)去患者家里收集6MWT和CCQ數(shù)據(jù)。通過(guò)查閱病歷和主要照顧者的記錄收集患者的急性加重次數(shù)、吸煙情況、用藥情況。1例患者如果需要霧化治療、口服糖皮質(zhì)激素或抗生素或者住院治療被認(rèn)為是1次急性發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)、干預(yù)1年后6MWT、急性加重次數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者出院時(shí)、干預(yù)1年后6MWT、急性加重次數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者出院時(shí)、干預(yù)1年后6MWT、急性加重次數(shù)比較(±s)

注：兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后1年6MWT、急性加重次數(shù)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別例數(shù)6MWT(m)干預(yù)前干預(yù)1年后年后干預(yù)組62 380.11±78.12 417.63±66.12 1.13±0.70 0.48急性加重次數(shù)(次)干預(yù)前干預(yù)1 ±0.78 ±0.30對(duì)照組60 373.26±76.89 395.25±54.28 1.09±0.71 1.19

2.2 兩組患者出院時(shí)、干預(yù)后1年CCQ各項(xiàng)目評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者出院時(shí)、干預(yù)后1年CCQ各項(xiàng)目評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者出院時(shí)、干預(yù)后1年CCQ各項(xiàng)目評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后癥狀得分、功能得分、精神狀態(tài)得分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

組別例數(shù)癥狀得分干預(yù)前干預(yù)后1年功能得分干預(yù)前干預(yù)后1年精神狀態(tài)得分干預(yù)前干預(yù)后1年干預(yù)組62 2.03±1.01 1.72±0.80 2.01±1.03 1.70±1.03 2.11±0.98 2.01±0.91.10±1.02 1.80±1.04對(duì)照組60 2.01±1.02 1.80±0.91 2.10±1.01 1.80±1.02 2

3 討論

由于目前尚無(wú)根治COPD的方法，僅能將病情控制在緩解狀態(tài)。而疾病的反復(fù)發(fā)作又給患者、家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，但是對(duì)緩解期患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)可以提高患者生存質(zhì)量［8］，因此，在家庭進(jìn)行多學(xué)科肺功能康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理對(duì)于提高患者的肺功能和生活質(zhì)量尤其重要。采取有針對(duì)性的呼吸肌訓(xùn)練，可以通過(guò)改變呼吸方式來(lái)增加肺活量和最大通氣量，改善肺通氣功能，以增加氣管內(nèi)壓力，從而加速排除肺內(nèi)殘留氣體，改善呼吸肌的疲勞狀態(tài)，緩和缺氧狀態(tài)，促進(jìn)肺功能的康復(fù)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)患者采取合理膳食，減少了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，有利于患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)1年的觀察后干預(yù)組6MWT優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，但是兩組的CCQ各項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組的急性加重次數(shù)少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6MWT是評(píng)價(jià)患者治療效果的一個(gè)常用指標(biāo)。觀察期間對(duì)照組的6MWT也有所增加，其可能的原因是收集基線的6MWT數(shù)據(jù)時(shí)，護(hù)士與患者關(guān)于體育鍛煉的簡(jiǎn)單交談多多少少影響了患者日常的體力鍛煉活動(dòng)計(jì)劃，盡管對(duì)照組患者并沒(méi)有像干預(yù)組那樣進(jìn)行詳細(xì)的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們即使進(jìn)行6個(gè)星期這種短期的多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)COPD患者的肺功能恢復(fù)和生活質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生積極的效果。

本研究還存在一些局限性。由于研究只是在一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行，樣本量略顯不足，有必要進(jìn)行大樣本、多中心的同類研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)患者肺功能和生活質(zhì)量方面的益處;干預(yù)組患者進(jìn)行6周的干預(yù)后即回歸家庭，后期的干預(yù)由患者的主要照顧者監(jiān)督執(zhí)行。如能充分利用社區(qū)資源，對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)，使患者能夠就近得到社區(qū)護(hù)士更進(jìn)一步的連續(xù)指導(dǎo)與回訪，效果可能會(huì)更好。三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-家庭一體化的綜合護(hù)理干預(yù)是我們下一步的研究方向。

綜上所述，1年的多學(xué)科肺康復(fù)綜合護(hù)理干預(yù)能夠減少COPD患者的急性加重次數(shù)，干預(yù)組的肺功能優(yōu)于對(duì)照組。但是兩組CCQ各項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明建立針對(duì)COPD患者的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠提高COPD患者的護(hù)理質(zhì)量。

［1］牟江，桂天緒，萬(wàn)禮，等.沙美特羅替卡松粉吸入劑治療中度COPD穩(wěn)定期的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2014，19(3)：444-447.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)(一)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11(5)：484-491.

［3］Spruit MA，Singh S，Garvey C，etal.An official American Thoracic Society/European espiratory society statement：Key consepts and advances in pulmonary rehabilitation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，188(8)：e13-64.

［4］Andrianopoulos V，Klijn P，F(xiàn)ranssen FME，etal.Exercise training in pulmonary rehabilitation［J］.Clin Chest Med，2014，35(2)：313 -322.

［5］黎彩云，江發(fā)英.延續(xù)護(hù)理對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士，2014(3)：21-22.

［6］廉幼軍.護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣效果的影響［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23(6)：153-154.

［7］Kirsten Koehorst-ter，Huurne，Sharina Kort，et al.Quality of life and adherence to inhaled corticosteroidsand tiotropium in COPD are related［J］.International Journal of COPD，2016，26(11)：1679-1688.

［8］吳炎，周蓉，夏明，等.延續(xù)護(hù)理對(duì)農(nóng)村地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，2015，4(1)：35-37.

Effect ofmultidiscip linary pulmonary rehabilitation com prehensive nursing intervention on patients w ith chronic obstructive pulmonary disease

ZHONG Yuan，MU Jing，LIU Zhi-mei，et al(Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266011)
ZHOU Xiao-bin(Medical College of Qingdao University，Qingdao 266000)

Objective：To investigate the effects ofmultidisciplinary pulmonary rehabilitation nursing intervention on lung function，quality of life and acute exacerbation of patientswith chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods：Divided 122 patientswith COPD admitted to our hospital from February 2014 to February 2015 randomly into intervention group with 62 cases and control group with 60 cases.In the intervention group，multidisciplinary pulmonary rehabilitation comprehensive nursing was adopted，while the control group received routine nursing.After1 year，the6-min walk test distance (6MWT)，the number of acute exacerbations，the symptom scores，functional scores andmental status scoreswere compared between the two groups.Results：After 1 year，there was no significant difference in CCQ symptom scores，functional scores and mental status scores between the two groups(P＞0.05).The 6MWT in the intervention group was better than that in the control group(P＜0.05).The number ofacute exacerbations in the intervention group was lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion：Multidisciplinary pulmonary rehabilitation comprehensive nursing intervention can significantly reduce the number of acute exacerbations and improve pulmonary function in patients with COPD，but there is no significant difference in symptom scores，functional scores and mental status scores between the two groups.More cohort studies are needed to assess the improvement of lung function and quality of life in COPD patients with multidisciplinary care.

Chronic obstructive pulmonary disease;Pulmonary rehabilitation;Acute exacerbation;Lung function;Quality of life;Nursing intervention

2016-07-29)

(本文編輯 崔蘭英)

266011青島市山東省青島市市立醫(yī)院(張園，牟靜，劉志梅，王俠)，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(周曉彬)

張園：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

周曉彬

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.009