兩種靜脈采血方法的臨床效果研究

張慧 雷佳 陳蓉 袁軍 張文進(jìn) 張廣華 韓福英 王冬菊 石清青 代永花

兩種靜脈采血方法的臨床效果研究

張慧 雷佳 陳蓉 袁軍 張文進(jìn) 張廣華 韓福英 王冬菊 石清青 代永花

目的：研究手背靜脈采血法與股靜脈采血法對(duì)臨床結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照比較。方法：采取隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)。在新生兒科定點(diǎn)連續(xù)采樣獲得300例新生兒，最后將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的131例新生兒隨機(jī)分配到手背靜脈采血組65例和股靜脈采血組66例。主要臨床結(jié)局為早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分，次要臨床結(jié)局為血液標(biāo)本檢測(cè)值，穿刺成功率，家長(zhǎng)接受度。建立回歸方程模型探討疼痛與新生兒診斷、Apgar評(píng)分、胎齡、性別、不同采血法的關(guān)系。結(jié)果：手背靜脈采血組新生兒疼痛評(píng)分低于股靜脈采血組(P＜0.05)，家長(zhǎng)接受度高于股靜脈采血組(P＜0.05)，而穿刺成功率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，各血液檢測(cè)值兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；貧w分析發(fā)現(xiàn)隨著Apgar 10分鐘的評(píng)分增加，采血的疼痛會(huì)增加;股靜脈采血組疼痛評(píng)分高于手背靜脈采血組;診斷為早產(chǎn)兒的疼痛評(píng)分減少3.466;新生兒性別為女性的疼痛評(píng)分高于男性;隨著胎齡增加，疼痛評(píng)分增加。結(jié)論：新生兒手背靜脈采血法在降低新生兒疼痛方面優(yōu)于股靜脈采血法，且不會(huì)改變血液檢測(cè)值，家長(zhǎng)接受度較高，值得推廣。

新生兒;疼痛;手背靜脈采血法;股靜脈采血法

新生兒病情變化迅速，需進(jìn)行采血檢測(cè)為臨床診斷、搶救、用藥提供非常重要的依據(jù)，以了解病情變化，調(diào)整治療策略。而采血給新生兒帶來的疼痛，短期來說會(huì)引起新生兒的生理紊亂，如低氧血癥;長(zhǎng)期來說會(huì)影響他們的生長(zhǎng)和發(fā)育，情感和行為的異常［1］。有研究報(bào)道［2］，靜脈采血與足跟部采血相比，靜脈采血對(duì)于新生兒來說帶來的疼痛更小。且國(guó)外研究?jī)A向于從新生兒手背靜脈取血［3］。但是通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)務(wù)人員在臨床上對(duì)新生兒采血仍然采用橈動(dòng)脈、股靜脈和足背動(dòng)脈采血等方法［4-5］，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)最早在2000年報(bào)道了新生兒手背靜脈采血法在臨床上的運(yùn)用［6］，然后陸續(xù)有學(xué)者對(duì)新生兒手背靜脈采血法運(yùn)用進(jìn)行了研究，但是此方法還未在臨床上廣泛開展推廣，現(xiàn)在還未見有隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)手背靜脈采血法進(jìn)行深入探討。本研究目的為將股靜脈采血方法與手背靜脈采血法對(duì)臨床結(jié)局的影響進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年11月～2015年2月在某院新生兒科進(jìn)行定點(diǎn)連續(xù)采樣300例新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：28周以上的新生兒，診斷為圍生期窒息、黃疸、早產(chǎn)兒，獲得每例新生兒父母同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒24 h內(nèi)用過鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物;新生兒肝腎功能不全;新生兒母親患有糖尿病，孕期服用抗抑郁藥物及其他精神類藥物;新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病;新生兒感知障礙;從外院轉(zhuǎn)入。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)131例。所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象在入院后24 h內(nèi)接受采血，均記錄第一次采血的數(shù)據(jù)，每例新生兒入組后進(jìn)行Apgar評(píng)分。通過電腦進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字的抽取，由研究中心將隨機(jī)分組的數(shù)字使用密封、不透光的信封裝好送到每日進(jìn)行抽血的護(hù)士手中，對(duì)參與研究進(jìn)行抽血的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一手背靜脈采血法和股靜脈采血法培訓(xùn)。手背靜脈采血組納入65例新生兒，其中男40例，女25例;順產(chǎn)38例，剖宮產(chǎn)27例;診斷：黃疸24例，早產(chǎn)兒17例，輕度窒息18例，重度窒息6例;平均出生體重(2835.25± 663.08)g;平均胎齡(37.93±2.97)周;Apgar評(píng)分(1分鐘)為(7.21±2.18)分，Apgar評(píng)分(5分鐘)為(9.16±1.09)分，Apgar評(píng)分(10分鐘)為(9.74±0.92)分。股靜脈采血組納入66例新生兒，其中男40例，女26例;順產(chǎn)41例，剖宮產(chǎn)25例;診斷：黃疸23例，早產(chǎn)兒14例，輕度窒息19例，重度窒息10例;平均出生體重(2872.88±602.04)g;平均胎齡(38.23 ±2.6)周;Apgar評(píng)分(1分鐘)為(6.19±2.91)分，Apgar評(píng)分(5分鐘)為(8.52±2.01)分，Apgar評(píng)分(10分鐘)為(9.15 ±1.32)分。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 采血操作方法手背靜脈采血組的操作方法：消毒完新生兒手背處皮膚后，使用7號(hào)針頭穿刺手背靜脈，確認(rèn)進(jìn)入靜脈血管后，固定好針頭，輕按摩擠壓手指，使得血管內(nèi)血液滴入采血管。股靜脈采血組的操作方法：消毒完新生兒腹股溝后，使用采血空針垂直刺入股靜脈，確認(rèn)進(jìn)入股靜脈后立即抽取血液。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 家長(zhǎng)接受度將手背靜脈采血法與股靜脈采血法的采血過程使用視頻方式對(duì)家屬進(jìn)行宣講，然后使用刻度為10的尺度卡，用數(shù)字0～10標(biāo)刻家長(zhǎng)對(duì)不同采血法的接受程度，0為完全不接受，10為完全接受。0～10之間數(shù)值由家長(zhǎng)按照自己內(nèi)心的感受自主選擇數(shù)值，研究人員完全不干涉。手背靜脈采血組向家長(zhǎng)發(fā)放65份調(diào)查表，回收有效調(diào)查表65份;股靜脈采血組向家長(zhǎng)發(fā)放66份調(diào)查表，回收有效調(diào)查表66份。

1.3.2 早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分表本研究采用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分表(premature infant pain profile，PIPP)進(jìn)行疼痛評(píng)分，該表適用于評(píng)估28～40周胎齡的新生兒，由醫(yī)療操作和術(shù)后所帶來的疼痛［7］。它包括3項(xiàng)面部表情(皺眉、擠眼、鼻唇溝)、2項(xiàng)生理指標(biāo)(心率和血氧飽和度)、1項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)(行為狀態(tài))共6項(xiàng)指標(biāo)組成。每項(xiàng)評(píng)分值0～3分?？偡帧?分為極微或無疼痛，7～12分為中度疼痛，＞12分為重度疼痛。分?jǐn)?shù)越大代表疼痛越強(qiáng)。抽血時(shí)使用攝像機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀記錄生理指標(biāo)、行為指標(biāo)數(shù)據(jù)，該類數(shù)據(jù)由受培訓(xùn)護(hù)士統(tǒng)一記錄，該數(shù)據(jù)在收集完畢后統(tǒng)一交研究中心，由其進(jìn)行疼痛的評(píng)分。

1.3.3 臨床結(jié)局記錄兩組患兒血液檢驗(yàn)結(jié)果、一次穿刺成功率。建立回歸方程模型探討疼痛與新生兒診斷、Apgar評(píng)分、胎齡、出生體重、性別、不同采血法的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)疼痛與新生兒診斷、Apgar評(píng)分、胎齡、出生體重、性別、不同采血法的關(guān)系進(jìn)行線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一次穿刺成功情況比較(表1)

表1 兩組患兒一次穿刺成功情況比較(例)

2.2 兩組患兒家長(zhǎng)接受情況比較(表2)

表2 兩組患兒家長(zhǎng)接受情況比較(±s)

表2 兩組患兒家長(zhǎng)接受情況比較(±s)

組別人數(shù)家長(zhǎng)接受度手背靜脈采血組65 6.24±1.69股靜脈采血組66 3.20±1.49 t值＜0.001 10.971 P值

2.3 兩組患兒疼痛評(píng)分及各項(xiàng)血液檢測(cè)值比較(表3)

表3 兩組患兒疼痛評(píng)分及各項(xiàng)血液檢測(cè)值比較(±s)

表3 兩組患兒疼痛評(píng)分及各項(xiàng)血液檢測(cè)值比較(±s)

項(xiàng)目手背靜脈采血組(n=65)股靜脈采血組(n=66)t值P值疼痛評(píng)分(分) 1.26±0.25 1.27±0.10 0.299＞0.05 10.44±4.13 12.08±3.88 2.343 0.021血液檢測(cè)值白細(xì)胞數(shù)目(×109/L)15.45±8.12 13.67±6.83 1.359 0.177中性粒細(xì)胞百分比(％)55.05±16.15 53.69±15.90 0.485 0.628淋巴細(xì)胞百分比(％)34.93±15.50 36.12±14.80 0.450 0.653血紅蛋白濃度(g/L)178.61±25.00 174.27±25.22 0.989 0.325紅細(xì)胞數(shù)目(×1012/L)5.07±0.81 4.85±0.78 1.584 0.116血小板數(shù)目(×109/L)239.62±94.32 257.77±128.94 0.918 0.360肌酐(μmmol/L)62.10±26.52 61.84±24.61 0.058 0.954總蛋白(g/L)56.08±7.53 54.03±7.14 1.599 0.112總膽紅素(μmmol/L)172.50±140.61 132.68±116.71 1.765 0.080谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)17.39±11.45 18.30±15.04 0.389 0.697谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)65.89±39.79 86.15±78.38 1.870 0.065間接膽紅素154.81±138.14 116.03±114.64 1.749 0.083鉀(mmol/L)5.12±0.75 4.95±0.54 1.487＞0.05鈉(mmol/L)136.26±5.18 137.39±4.14 1.380 0.169鈣(mmol/L)

2.4 疼痛評(píng)分線性回歸分析將早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分作為因變量，將新生兒各個(gè)診斷、Apgar 1分鐘評(píng)分、Apgar 5分鐘評(píng)分、Apgar10分鐘評(píng)分、胎齡、出生體重、性別、不同采血法作為自變量(賦值說明：性別：男=1，女=0;組別：手背靜脈采血=1，股靜脈采血=2)采用逐步回歸法，建立回歸方程。從結(jié)果可看出，最后進(jìn)入回歸方程模型的自變量為早產(chǎn)兒診斷、Apgar10分鐘評(píng)分、胎齡、性別、不同采血方式。而回歸系數(shù)提示隨著Apgar 10分鐘的評(píng)分增加，疼痛增加;股靜脈采血組疼痛評(píng)分高于手背靜脈采血組;診斷為早產(chǎn)兒的疼痛評(píng)分減少3.466;新生兒性別為女的新生兒的疼痛評(píng)分高于性別男;隨著胎齡增加，疼痛評(píng)分增加，見表4。

表4 早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分線性回歸分析

3 討論

對(duì)于疼痛來說，新生兒是一個(gè)特殊的群體，因?yàn)樾律鷥簾o法自己報(bào)告疼痛，從而獲得緩解疼痛的治療措施。而新生兒這一特性使得醫(yī)務(wù)人員常常在醫(yī)療行為中忽略了疼痛這一重要的刺激。有研究發(fā)現(xiàn)暴露在長(zhǎng)期的疼痛和嚴(yán)重刺激下，可能會(huì)增加新生兒的死亡率［1］。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用手背靜脈采血法較股靜脈采血法對(duì)新生兒而言，降低了其疼痛，而且手背靜脈采血法并不會(huì)改變血液檢測(cè)值，這也許是因?yàn)槭直踌o脈采血進(jìn)針深度刺激較小，且不會(huì)引起血液成分的改變。家長(zhǎng)普遍在醫(yī)院所見到的醫(yī)療侵入性操作多為手背靜脈輸液，對(duì)此方法有一定的認(rèn)知，所以對(duì)于手背靜脈采血法接受度高于股靜脈采血法。在本研究中固定的4名護(hù)士均接受過統(tǒng)一的兩種采血方法培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)兩種采血法的穿刺成功率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與朱清碧等［8］研究結(jié)果相似。

有研究發(fā)現(xiàn)［9］，新生兒急性疼痛的機(jī)理為皮質(zhì)層的激活反應(yīng)，而這一反應(yīng)會(huì)隨著性別、胎齡、行為狀態(tài)、過往的疼痛經(jīng)歷而改變。在本研究的線性回歸發(fā)現(xiàn)，Apgar 10分鐘評(píng)分、穿刺方式、早產(chǎn)兒、性別、胎齡與新生兒疼痛有關(guān)。隨著Apgar 10分鐘的評(píng)分增加，疼痛會(huì)增加;隨著胎齡增加，疼痛評(píng)分增加，這都說明了新生兒出生發(fā)育情況越好，缺血缺氧情況越低，新生兒對(duì)疼痛越敏感。而診斷導(dǎo)致疼痛評(píng)分相應(yīng)的變化，這可能與疾病嚴(yán)重程度以及早產(chǎn)兒身體神經(jīng)發(fā)育不完善，為了儲(chǔ)存能量，導(dǎo)致其對(duì)疼痛的不敏感有關(guān)。性別與疼痛評(píng)分的關(guān)系說明性別為女的新生兒對(duì)疼痛刺激感知更為敏感。Guinsburg等［10］使用新生兒面部編碼系統(tǒng)對(duì)新生兒疼痛與性別之間的聯(lián)系進(jìn)行了研究，也發(fā)現(xiàn)新生兒面部編碼系統(tǒng)疼痛評(píng)分在性別與疼痛之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究有幾處局限：首先，因?yàn)樵撗芯恐形磳?duì)新生兒隱蔽不同的采血方法分組，研究者在評(píng)判PIPP分?jǐn)?shù)時(shí)通過視頻也會(huì)知曉采血方法，所以無法設(shè)計(jì)為雙盲的試驗(yàn)，這會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定潛在的影響，但進(jìn)行PIPP評(píng)分時(shí)，所依據(jù)的是客觀資料，比如心率、血氧飽和度、哭鬧行為，是否雙盲不會(huì)對(duì)該類數(shù)據(jù)產(chǎn)生較大影響，而且對(duì)于血液檢測(cè)值來說，該類數(shù)據(jù)同樣是客觀資料，也不會(huì)受雙盲法影響。其次，本研究只使用了PIPP這一種疼痛評(píng)分，如果能同時(shí)使用其他如新生兒疼痛評(píng)估量表、新生兒面部編碼系統(tǒng)等多種評(píng)分工具，來探討新生兒的疼痛會(huì)更加有利。

本研究結(jié)果提示，與傳統(tǒng)的股靜脈采血法對(duì)比，手背靜脈采血法是一項(xiàng)可靠的、安全的采血方式，在降低新生兒疼痛的同時(shí)不改變血液檢測(cè)值，且家屬接受度高，值得推廣，下一步應(yīng)該設(shè)計(jì)多中心合作的隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，從而提供更加可靠證據(jù)來加大該項(xiàng)采血方法的推廣力度，使得新生兒獲益。同時(shí)，使用多種疼痛評(píng)估方法來探討性別間差異與疼痛的關(guān)系，從而進(jìn)一步證實(shí)性別與新生兒疼痛的關(guān)系，為不同性別新生兒提供不同止痛措施及不同劑量的止痛劑提供一定依據(jù)。

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Study of clinical effect of two venous blood sampling methods

ZHANG Hui，CHEN Rong，YUAN Jun(Guizhou Provincial People’s Hospital，Guiyang 550002)
LEI Jia，ZHANG W en-jin，ZHANG Guang-hua，et al(Changshun Country People’s Hospital，Qiannan 550700)

Objective：To compare the random controlled study of the effects of venepuncture of the dorsum of hand and femoral venous blood sampling on clinical outcomes.Methods：A random controlled study was designed.Continuous blood samplingswere conducted in the neonatology department to get300 neonates cases and randomly divided the 131 qualified cases to the dorsal vein blood collection group with 65 cases and the femoral vein blood sampling group with 66 cases.Themain clinical outcomeswere pain scores in preterm infants and the secondary clinical outcomeswere blood specimen detection，puncture success rate and parentalacceptance.The relationship between pain and neonataldiagnosis，Apgar score，gestational age，sex and blood collection method was established by regression equationmodel.Results：The score ofneonatal pain in the dorsal vein blood sampling group was lower than that in the femoral vein blood sampling group(P＜0.05).The parental acceptance rate was higher than that in the femoral vein blood collection group(P＜0.05).However the puncture success ratewas not statistically significant(P＞0.05).There was no statistically significant difference between the blood test values of the two groups(P＞0.05).Regression analysis showed that pain increased with increasing Apgar score in 10minutes.Pain score in femoral venous blood was higher than that in dorsal hand vein group.The pain score in diagnosed preterm infants decreased by 3.466，and pain scores in newborn girls were higher than that of the boys.With gestational age increased，the pain score increased.Conclusion：Neonatal dorsal vein sampling is superior to femoral venous blood sampling in reducing neonatal pain and it does not change the blood test value.Meanwhile，the parents’acceptance is higher and it isworthy of promotion.

Neonate;Pain;Dorsum of hand venous blood sampling;Femoral venous blood sampling

2016-09-02)

(本文編輯 白晶晶)

550002貴陽(yáng)市貴州省人民醫(yī)院(張慧，陳蓉，袁軍)，貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院(雷佳，張文進(jìn)，張廣華，韓福英，王冬菊，石清青，代永花)

張慧：女，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

雷佳

貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(gzwkj2013-1-057)，貴州省人民醫(yī)院青年基金GZSYQN［2015］08號(hào)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.002