伴過敏性鼻炎的鼾癥病患兒手術(shù)聯(lián)合舌下含服免疫治療療效觀察

陳燕燕 陳玉贊△

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 安慶 246003)

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△通信作者

伴過敏性鼻炎的鼾癥病患兒手術(shù)聯(lián)合舌下含服免疫治療療效觀察

陳燕燕1陳玉贊1△

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 安慶 246003)

目的 探討伴過敏性鼻炎的鼾癥兒童采用手術(shù)聯(lián)合舌下含服脫敏治療(SLIT)與單純手術(shù)治療的臨床療效。方法 伴過敏性鼻炎(AR)的鼾癥兒童60例，隨機分為手術(shù)聯(lián)合SLIT組(實驗組)與手術(shù)組(對照組)各30例，所有患兒粉塵螨皮膚點刺實試驗結(jié)果均為“+++”及以上，手術(shù)方式為雙側(cè)扁桃體和腺樣體切除術(shù)，實驗組患兒手術(shù)后第1個月脫敏治療，第6，12，18個月分別對兩組患兒睡眠打鼾癥狀采用OSA-18量表評分及鼻部癥狀采用TNSS評分，比較評分結(jié)果。結(jié)果 手術(shù)治療前兩組患兒睡眠打鼾癥狀評分及鼻部癥狀評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；各組患兒打鼾癥狀及鼻部癥狀評分，手術(shù)后第1月較手術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組患兒脫敏治療后第6，12個月打鼾及鼻部癥狀評分均明顯下降；對照組患兒，術(shù)后第7，13，19個月的打鼾癥狀評分與術(shù)后第1個月相較明顯增高，鼻部癥狀與術(shù)后第1個月相較未見明顯差異。結(jié)論 手術(shù)聯(lián)合SLIT治療可明顯改善兒童打鼾及過敏性鼻炎相關(guān)癥狀，增加手術(shù)療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 變應(yīng)性鼻炎； 特異性免疫治療

兒童鼾癥又稱兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)指因部分或完全性上氣道阻塞致睡眠中出現(xiàn)低氧血癥致睡眠質(zhì)量下降，發(fā)病率達 5%～6%[1]，手術(shù)切除肥大的扁桃體及腺樣體是最直接、有效的治療措施。研究[2]發(fā)現(xiàn)手術(shù)后短期內(nèi)一些免疫指標會有所下降，但長期以后的免疫參數(shù)均可恢復(fù)到正常水平。手術(shù)切除的短期有效率高達80%左右，然而仍有部分患兒術(shù)后一段時間后呼吸暫停及鼾聲不能完全緩解甚至加重[3]。選擇我院收治的60例伴AR的OSAHS患兒，觀察手術(shù)聯(lián)合SLIT對兒童鼾癥轉(zhuǎn)歸的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2014年4月收治的伴過敏性鼻炎的鼾癥患兒60例，患兒年齡 4～14歲，平均年齡(6.33±0.59) kg/m2歲，男32例，女28例，病程4～12個月，平均(6.20±0.58)個月，術(shù)前BMI為(18.16±0.56)，隨機分為手術(shù)聯(lián)合SLIT組(實驗組)與手術(shù)組(對照組)各30例。主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，張口呼吸，甚至呼吸暫停，患兒均有鼻癢、打噴嚏、流鼻涕。兩組患兒基本檢查：鼻咽側(cè)位片0.60.71，分別為實驗組8例和對照組5例；變應(yīng)原檢測“+++”者分別為實驗組27例和對照組25例，“++++”者分別為實驗組3例和對照組5例。

2.2 診斷標準 所有患兒均符合2010年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組等制定的“兒童過敏原鼻炎診斷標準和治療指南”及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷標準，通過病史、體征、鼻內(nèi)鏡、鼻咽側(cè)位片和過敏原檢測協(xié)助診斷。

1.2 方法

1.2.1 入選及排除標準[2-3]入選標準：(1)符合下列a和b所列條件的至少各1項。a：①打鼾；②呼吸費力、反向呼吸或呼吸時的阻塞現(xiàn)象；③困倦、多動、行為改變或?qū)W習(xí)障礙。b：①每小時出現(xiàn)至少1次阻塞或混合性呼吸暫停、或1次低通氣；②有阻塞性通氣不足并合并打鼾、或反向呼吸、或呼吸氣流受限；(2)鼻內(nèi)鏡觀察腺樣體堵塞后鼻孔范圍：范圍>50%(腺樣體Ⅲ°或Ⅳ°)的患兒；或扁桃體Ⅲ°肥大和Ⅱ°肥大；鼻咽X線測量：于枕骨斜坡顱外面做一切線，取腺樣體最凸點B與切線做垂線，交點為C,BC即為A值，做反向延長線致鼻咽腔氣道到腭部的交界處D，CD即為N值，用A除以N即得 A/N 比率，A/N>0.60，即腺樣體中、重度肥大；(3)采用標準化變應(yīng)原點刺液試劑(浙江我武生物科技有限公司提供)對患者進行皮膚點刺實驗，粉塵螨點刺為“+++”及以上者為陽性。排除標準：(1)小頜、顱面部等相關(guān)先天性畸形；(2)免疫缺陷及其他嚴重心肺腦基礎(chǔ)疾病存在；(3)支氣管哮喘急性發(fā)作期，近15 d上呼吸道感染病史。

1.2.2 臨床檢測與測量 分別統(tǒng)計兩組患兒的性別、年齡、身高及體質(zhì)量，并計算出每個患兒的BMI(體質(zhì)量/身高2)，比較兩組患兒的基本臨床資料情況及術(shù)后第1，7，13，19個月的睡眠打鼾癥狀(OSA-18)及鼻部癥狀評分(TNSS)[5]數(shù)值，對照組3例復(fù)發(fā)需再手術(shù)及1例哮喘最后采用SLIT的患兒，評分均采用保留改變治療方式之前的最近一次評分結(jié)果，參與以后的全部評分統(tǒng)計分析。

1.2.3 治療方法 兩組患兒均行雙側(cè)扁桃體及腺樣體切除術(shù)實驗組：患兒術(shù)后1個月后經(jīng)監(jiān)護人同意行SLIT：使用標準化粉塵螨變應(yīng)原滴劑(浙江我武生物科技股份有限公司生產(chǎn)的暢迪舌下含服粉塵螨滴劑)，第1，2，3周分別使用滴劑1號(蛋白濃度1 μg/mL)、2號(蛋白濃度10 μg/mL)、3號(蛋白濃度100 μg/mL)，第1～7天均按1，2，3，4，6，8，10滴，順序服用隨后使用4號(33 μg/mL)，3滴/次，自第6周起進入維持期治療，用滴劑5號(1 000 μg/mL),2滴/次，直至療程(2年)結(jié)束。所有患兒術(shù)后1個月后開始服用玉屏風(fēng)顆粒2周，并囑咐患兒家屬堅持于季節(jié)變換前后1周均服用玉屏風(fēng)顆粒。

1.3 療效評定 在手術(shù)前、手術(shù)后第1個月及實驗組患兒脫敏治療后6個月(術(shù)后第7個月)、12個月(術(shù)后第13個月)及18個月(術(shù)后第19個月)分別采用OSA-18評分表對兩組患兒進行睡眠打鼾癥狀評分及采用TNSS評分表對鼻部癥狀進行評分。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后比較 兩組患兒術(shù)前OSA-18評分TNSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1個月與本組術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(PS<0.05)。實驗組手術(shù)后第1個月、脫敏治療后第6，12，18個月OSA-18評分及TNSS評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PS<0.05)，且睡眠癥狀及鼻部癥狀均表現(xiàn)為脫敏后6月較手術(shù)后第1月評分顯著下降，脫敏后第12個月較脫敏后第6個月月評分顯著下降，但脫敏后第18個月較脫敏后第12個月，未見明顯改變。對照組患兒術(shù)后第1，7，13，19個月OSA-18評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，OSA-18評分于手術(shù)后第7個月開始上升，手術(shù)后第7，13，19個月評分差異變化不大(P>0.05)，TNSS評分與術(shù)后第1個月相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒OSA-18及TNSS評分

注：與上一階段相比，*P<0.05；與對照組相比△P>0.05。

2.2 隨訪 對照組患兒術(shù)后1個月打鼾及鼻部癥狀均有不同程度地反復(fù)，有3例患兒分別于術(shù)后第6，7，9個月癥狀反復(fù)需要再手術(shù)治療，1例術(shù)后5個月出現(xiàn)咳嗽、喘息等支氣管哮喘樣癥狀，兒科就診用藥后癥狀控制較可，家長均要求行SLIT治療。實驗組有少數(shù)患兒脫敏治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏癥狀加重，面部浮腫、出疹子及色素沉著等，通過對藥量的增減等指導(dǎo)后均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

OSAHS是睡眠呼吸紊亂引發(fā)的疾病，嚴重影響患兒睡眠質(zhì)量，一般藥物治療2周沒有明顯好轉(zhuǎn)或連續(xù)治療4周癥狀沒有緩解一半以上者，手術(shù)治療被認為是其最有效的治療手段。本文中兩組患兒手術(shù)前OSA-18評分及TNSS評分分別相比，手術(shù)治療前后，兩組患兒兩項評分均明顯下降。實驗組患兒術(shù)后1個月后開始行SLIT，開始脫敏后第6個月及第12個月鼻炎癥狀及打鼾癥狀均明顯改善，脫敏后第18個月打鼾及鼻部癥狀相對第12個月穩(wěn)定。對照組患兒術(shù)后第1，7，13，19個月TNSS評分與術(shù)后第1個月相比略有下降，差異無顯著意義(P=0.614)，且1例出現(xiàn)過敏性哮喘癥狀。流行病學(xué)調(diào)查[4]表明塵螨是最主要的吸入性過敏原。陳伯亞等[5]報道了舌下含服粉塵螨滴劑脫敏治療(SLIT)多重過敏AR患者安全有效。SLIT針對患兒機體的過敏狀體進行治療，臨床上，我們發(fā)現(xiàn)在開始SLIT后第2～3個月左右，大部分患者感覺其鼻部癥狀得到改善，且堅持12個月后可獲得相對較穩(wěn)固的療效。實驗組手術(shù)后第1個月、脫敏治療后第6，12，18個月OSA-18評分組內(nèi)相比，可得出手術(shù)治療后第1月與脫敏治療后第6，12，18個月評分不一致(P<0.05)，且睡眠癥狀也表現(xiàn)為脫敏后讀6個月較手術(shù)后第1個月評分顯著下降，脫敏后第12個月較脫敏后第6個月月評分顯著下降，但脫敏后第18個月較脫敏后第12個月，未見明顯改變。即SLIT治療明顯改善了患兒的打鼾相關(guān)癥狀。對照組患兒術(shù)后第1，7，13，19個月OSA-18評分分別組內(nèi)相比，得出OSA-18評分于手術(shù)后第7個月開始上升，手術(shù)后7，13，19個月評分差異變化不大(P=0.715)，即伴粉塵螨過敏的患兒術(shù)后未使用SLIT治療癥狀均有不同程度地反復(fù)，其中3例患兒還需要再手術(shù)治療。綜上，手術(shù)聯(lián)合SLIT治療可明顯改善兒童打鼾及過敏性鼻炎相關(guān)癥狀，增加手術(shù)療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

[1] 蔡曉紅,李秀翠，李美麗，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多系統(tǒng)影響的研究[J].中華兒科雜志,2012,50(2):93-97.

[2] American Academy of Sleep Medicine. International classi cation of sleep disorders，3rd ed. Westchester：American Academy of Sleep Medicine,2014.

[3] 蔡曉嵐,劉言訓(xùn),劉洪英，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)前后生活質(zhì)量調(diào)查[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(2):141-145.

[4] 姜文勝,邵曉珊等,支氣管哮喘患兒合并過敏性鼻炎調(diào)查分析[J],貴州醫(yī)藥，2007,31(1):79-80。

[5] 陳伯亞,龍自銘,黃燕君,等.舌下含服粉塵螨滴劑治療單一和多重過敏患者的臨床療效分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(1):1-6.

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