診斷相關(guān)組促進(jìn)醫(yī)院管理

■文／王鵬 金昌曉 胡牧

診斷相關(guān)組促進(jìn)醫(yī)院管理

■文／王鵬 金昌曉 胡牧

在有效的組織保障體系、成熟的臨床路徑、準(zhǔn)確規(guī)范的病案首頁信息、完善的信息化建設(shè)等各項(xiàng)保障措施下，北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）試點(diǎn)工作推行順利，為醫(yī)院各項(xiàng)管理工作積累了很多經(jīng)驗(yàn)。

科學(xué)縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率

平均住院日是公認(rèn)的評(píng)估醫(yī)院和科室績效的關(guān)鍵性指標(biāo)，縮短平均住院日有助于提高醫(yī)院資源利用率、提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益、提高醫(yī)院績效管理水平。但用規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)去衡量所有學(xué)科顯得不切合實(shí)際，一個(gè)不盡合理的指標(biāo)往往會(huì)給一些科室?guī)磉^大的壓力，進(jìn)而影響整個(gè)體系的正常改進(jìn)。作為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，北醫(yī)三院收治病種多，疑難病癥多，疾病的復(fù)雜性決定了平均住院日制定也不能一概而論。以往的各科室指標(biāo)制定過程，參照的是各科室前三年度的平均住院日的平均值和下一年度全院平均住院日的縮短目標(biāo)，這樣的指標(biāo)往往造成“鞭打快?！钡慕Y(jié)果，造成科室和員工的抵觸。

因此，在縮短平均住院日的操作過程中，為每一個(gè)科室合理地制定縮短平均住院日指標(biāo)是對(duì)醫(yī)院整體平均住院日持續(xù)改進(jìn)的重要環(huán)節(jié)之一。為此，北醫(yī)三院引入了DRGs并以此作為統(tǒng)計(jì)單位，對(duì)不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室和不同疾病平均住院日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，并找到不同醫(yī)院相同疾病組之間的差距，最終計(jì)算出醫(yī)院各科室相應(yīng)的年度縮短指標(biāo)，并在科室縮短平均住院日的過程中給出可行的實(shí)施方案。這種方法可以比較科學(xué)地平衡疑難重癥患者占床時(shí)間較長的問題，同時(shí)，北醫(yī)三院針對(duì)不同疾病的不同輕重程度以及特殊疾病分別設(shè)置了疾病組，根據(jù)疾病組給出具體可行的減少天數(shù)，避免了“一刀切”的不公平性。這種調(diào)整不僅可以做到有的放矢，也可以檢驗(yàn)各個(gè)科室的改進(jìn)效果，有利于分析該過程中遇到的困難。

調(diào)整績效考核，激勵(lì)科室高效運(yùn)轉(zhuǎn)

縮短平均住院日固然與醫(yī)院采取的各項(xiàng)有針對(duì)性的措施相關(guān)，但是否也存在著科室為單純追求自身績效考核指標(biāo)的完成，而刻意多收治簡單病患者，避免收治疑難復(fù)雜重癥患者的現(xiàn)象呢？這種潛在的“擔(dān)心”一直在醫(yī)院管理者腦海中揮之不去。這就迫切要求我們在醫(yī)院績效考核體系中引入一個(gè)能反映科室收治患者疑難程度的指標(biāo)，從而在正面引導(dǎo)科室縮短平均住院日的同時(shí)，確保科室醫(yī)療技術(shù)水平得以穩(wěn)步提升。

北京市開展的DRGs研究中生成的疾病疑難指數(shù)（CMI值），反映了各醫(yī)院收治患者的疾病疑難程度，基本代表了各醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，這一結(jié)果基本得到了各醫(yī)院的普遍認(rèn)可。所以，自2009年8月起北醫(yī)三院將CMI值這一指標(biāo)納入科室績效考核體系，以此反映各科室診治疾病的疑難程度。在月度考核時(shí)，將各科室CMI值增減變化率進(jìn)行同期縱向?qū)Ρ?，然后將其與科室住院工作量綜合績效考核結(jié)果掛鉤。在季度、年中、年末以及優(yōu)秀科室評(píng)選等各項(xiàng)考核中，CMI值都作為一個(gè)重要的考核指標(biāo)納入其中，并占百分考核制下15%的權(quán)重。經(jīng)過幾年運(yùn)行，在效率不斷提升的同時(shí)，診療技術(shù)水平保持穩(wěn)定，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。平均住院日從2006年的10.43天降低到2012年的6.6天，與此同時(shí)，CMI值保持穩(wěn)定。

多年來，北醫(yī)三院績效管理始終秉承以患者為中心、以醫(yī)療質(zhì)量與安全為根本的理念，遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律，不僅未將藥品收入納入科室考核體系，未實(shí)行單一的科室以收減支、結(jié)余按比例提成的簡單粗放的做法，而且在按DRGs試點(diǎn)時(shí)也未將臨床科室因付費(fèi)方式改變而直接增加或減少的收入納入科室績效考核體系。始終堅(jiān)持以有利于積極推進(jìn)DRGs為工作出發(fā)點(diǎn)，確保試點(diǎn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，也保護(hù)了醫(yī)生收治患者的自主權(quán)。

將CMI值引入績效考核中，既豐富了績效考核分配體系，通過“權(quán)重工作量”可以真實(shí)地反映各科室住院工作的“數(shù)量”和“質(zhì)量”，從而真正體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”的績效分配原則；又能夠較好地鼓勵(lì)科室多收治急診的急危重癥患者，從而使醫(yī)院急診運(yùn)轉(zhuǎn)更加順暢，最終實(shí)現(xiàn)科室在工作數(shù)量、質(zhì)量和效率三者間協(xié)調(diào)平衡發(fā)展。

以臨床路徑規(guī)范臨床行為，以DRGs促進(jìn)診療行為標(biāo)準(zhǔn)化

DRGs實(shí)施后，利潤與醫(yī)療行為直接相關(guān)，醫(yī)療行為與醫(yī)療安全直接相關(guān)。而臨床醫(yī)囑是很多醫(yī)療行為的“命令符”，可以左右臨床醫(yī)療安全。為了避免醫(yī)務(wù)人員因追求利益減少或改變醫(yī)囑項(xiàng)目，臨床路徑針對(duì)相應(yīng)病種制定了相對(duì)固定的流程，醫(yī)療行為因而也相對(duì)固定，反推其臨床醫(yī)囑也相對(duì)固定，也就是醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化使醫(yī)囑出錯(cuò)的可能性降低，醫(yī)療安全得到保證。

同樣的疾病面對(duì)不同的醫(yī)生，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用差別很大，其中化驗(yàn)和檢查項(xiàng)目不同是重要原因。在DRGs付費(fèi)模式下，可預(yù)見到醫(yī)務(wù)人員會(huì)減少過度檢查，但卻可能出現(xiàn)減少必要檢查或用其他檢查替代必要檢查的現(xiàn)象，這對(duì)醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅。臨床路徑可以針對(duì)同一疾病定義相同的化驗(yàn)和檢查項(xiàng)目，在診療流程上限定化驗(yàn)和檢查項(xiàng)目的種類、次數(shù)和時(shí)間，從而保證醫(yī)療指南中規(guī)定的化驗(yàn)和檢查項(xiàng)目落于實(shí)處。

知情同意書、病歷記錄、手術(shù)/操作記錄都是醫(yī)療行為中重要的文書。臨床工作中，缺少標(biāo)準(zhǔn)的同意書，不同醫(yī)生的告知不一，影響患者和家屬對(duì)病情的理解。臨床路徑按照DRGs疾病組分類制定標(biāo)準(zhǔn)的同意書，滿足臨床需要，為DRGs的醫(yī)療安全提供保障。

病歷記錄是各種醫(yī)療文書中比重最大、內(nèi)容最多、最能體現(xiàn)疾病特點(diǎn)的文件。實(shí)施DRGs中，對(duì)于患者的診斷、手術(shù)或操作名稱有更加科學(xué)的要求。DRGs要求的一些診斷名稱、手術(shù)或操作名稱的書寫與臨床常用診斷和描述不同；一些患者具有多個(gè)診斷、多個(gè)手術(shù)或操作，規(guī)范處理這些診斷和手術(shù)名稱也需要病歷標(biāo)準(zhǔn)化。因而，病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于DRGs的實(shí)施和醫(yī)療安全的重要性不言而喻。

手術(shù)/操作記錄則是外科系統(tǒng)和操作科室最重要和最核心的醫(yī)療文書。手術(shù)/操作記錄中體現(xiàn)出來的診斷名稱、操作名稱往往與臨床實(shí)際最符合、最準(zhǔn)確、最及時(shí)，是DRGs分組參考的重要醫(yī)療文書。如果手術(shù)/操作記錄沒有統(tǒng)一規(guī)范，其臨床價(jià)值受到影響，DRGs分組也會(huì)出現(xiàn)偏差，產(chǎn)生的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)與臨床實(shí)際不符，醫(yī)務(wù)人員會(huì)產(chǎn)生抵觸?？梢?，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)/操作記錄，對(duì)DRGs的推行會(huì)產(chǎn)生不利影響。臨床路徑針對(duì)同一疾病制定標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)/操作記錄，規(guī)定必須書寫項(xiàng)目，體現(xiàn)手術(shù)或操作的內(nèi)容細(xì)節(jié)，保證醫(yī)療安全。DRGs分組也因標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)/操作記錄而更加準(zhǔn)確。

總之，DRGs的本質(zhì)是一套“醫(yī)療管理工具”，無論是“支付模式”“預(yù)算方案”或“質(zhì)量控制手段”都不足以全面概括。DRGs是通過“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”較為恰當(dāng)?shù)貏澐轴t(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品，使管理者在有限的管理幅度下能夠較為準(zhǔn)確地把握不同醫(yī)療產(chǎn)品的特征、不同醫(yī)療服務(wù)提供者的績效以及醫(yī)療資源消耗的分布情況。既能在微觀的費(fèi)用支付、服務(wù)單位績效評(píng)價(jià)中應(yīng)用，也可在宏觀的預(yù)算管理、資源分配和績效管理政策中使用。所以，DRGs的難點(diǎn)與重點(diǎn)在于宣傳、推廣，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至社會(huì)大眾認(rèn)識(shí)、了解并逐步認(rèn)可DRGs作為“醫(yī)療管理”和“績效評(píng)價(jià)”的工具，而并非簡單將其定義為單純的“控費(fèi)手段”。

推進(jìn)DRGs體系，除了需要改革管理理念之外，病歷數(shù)據(jù)采集、信息平臺(tái)搭建等也將是影響DRGs工作的重要因素。所以對(duì)于醫(yī)院而言，需要改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS)，在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房及病房建立醫(yī)生工作站；保證所有相關(guān)的次要診斷和相關(guān)操作都寫入病案首頁；重視醫(yī)院內(nèi)診斷和操作的編碼工作；信息部門按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對(duì)編碼軟件進(jìn)行改造，保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確高效傳輸。此外，還需要合理利用臨床路徑規(guī)范診療模式，確保醫(yī)療安全?！?/p>

作者單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院

中國農(nóng)業(yè)銀行托管業(yè)務(wù)部總經(jīng)理馬曙光

農(nóng)業(yè)銀行

作為一家連接城鄉(xiāng)的大型商業(yè)銀行，中國農(nóng)業(yè)銀行一直致力于為國家建立城鄉(xiāng)覆蓋的養(yǎng)老保障體系提供有力的金融支持。農(nóng)業(yè)銀行自2002年開始探索養(yǎng)老金業(yè)務(wù)以來，始終關(guān)注養(yǎng)老金融市場動(dòng)態(tài)，積極參與養(yǎng)老金融領(lǐng)域的發(fā)展和研究，將養(yǎng)老金融定位為一項(xiàng)服務(wù)民生社稷、促進(jìn)轉(zhuǎn)型的戰(zhàn)略性業(yè)務(wù)。

目前，農(nóng)業(yè)銀行已經(jīng)形成了企業(yè)年金、社保基金、薪酬福利計(jì)劃、養(yǎng)老保障管理產(chǎn)品等多元化產(chǎn)品體系，同時(shí)也在探索養(yǎng)老理財(cái)、零售養(yǎng)老金等新興養(yǎng)老金產(chǎn)品。農(nóng)業(yè)銀行憑借著強(qiáng)大的綜合實(shí)力，專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，先進(jìn)的科技系統(tǒng)以及廣闊的渠道網(wǎng)絡(luò)，為廣大客戶提供全面的養(yǎng)老金、薪酬福利資金解決方案。在多年的業(yè)務(wù)實(shí)踐中，農(nóng)業(yè)銀行的養(yǎng)老金融服務(wù)得到監(jiān)管部門的肯定，也得到合作機(jī)構(gòu)和客戶的一致認(rèn)可。截至2015年末，農(nóng)業(yè)銀行已經(jīng)為近4000家客戶提供養(yǎng)老金融服務(wù)，服務(wù)范圍覆蓋全國所有省份。

面向未來，中國農(nóng)業(yè)銀行將繼續(xù)發(fā)揮優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新，豐富產(chǎn)品種類，提升服務(wù)水平，優(yōu)化客戶體驗(yàn)，為機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、個(gè)人客戶提供更加完善的綜合養(yǎng)老金融服務(wù)，為中國的養(yǎng)老保障事業(yè)貢獻(xiàn)力量。

富國基金管理有限公司副總經(jīng)理陸文佳

富國基金管理有限公司

富國基金成立于1999年，是國內(nèi)首批設(shè)立的十家公募基金管理公司之一，俗稱“老十家”。公司注冊資本為1.8億元人民幣，總部設(shè)于上海，在北京、廣州、成都設(shè)有分公司，在香港設(shè)有資產(chǎn)管理子公司。

截至2015年12月30日公司共管理公募基金67只，公募資產(chǎn)管理規(guī)模1978億元，排名行業(yè)第13；長期資產(chǎn)管理規(guī)模（剔除貨幣類基金）1777億元，排名行業(yè)第5。（數(shù)據(jù)：Wind資訊）截至2015年6月30日，富國旗下產(chǎn)品獲晨星三年期四星以上評(píng)級(jí)的共有7只，獲晨星五年期四星以上評(píng)級(jí)的有9只。（數(shù)據(jù)：晨星中國網(wǎng)站）

富國基金的投資廣受機(jī)構(gòu)與海外客戶認(rèn)可。在養(yǎng)老金業(yè)務(wù)方面，是全國社保基金境內(nèi)委托投資管理人，亦是全球第四大社保年金韓國國民年金海外資產(chǎn)管理人；在保險(xiǎn)外包業(yè)務(wù)上，富國基金積極開拓該市場，已獲得多個(gè)具有影響力的保險(xiǎn)公司的委托投資管理資格。

同時(shí)，富國基金還擁有業(yè)內(nèi)不多見的“全牌照”，也即擁有公募、社保、年金、專戶、QDII、RQFII(通過香港子公司)的管理資格，以及QFII投資顧問業(yè)務(wù)。富國旗下的產(chǎn)品也擁有“全品類”，標(biāo)的涵蓋股票型、債券型、混合型、貨幣型、指數(shù)型、QDII在內(nèi)的各類基金產(chǎn)品，產(chǎn)品設(shè)計(jì)上包含普通開放式、封閉式、分級(jí)類、LOF、ETF等品種，適合不同風(fēng)險(xiǎn)偏好的投資者選取。

中國郵政儲(chǔ)蓄銀行股份有限公司戰(zhàn)略客戶部總經(jīng)理周穎輝

中國郵政儲(chǔ)蓄銀行簡介

中國郵政儲(chǔ)蓄銀行有限責(zé)任公司于2007年成立。2012年，中國郵政儲(chǔ)蓄銀行有限責(zé)任公司依法整體改制為中國郵政儲(chǔ)蓄銀行股份有限公司。2015年，中國郵政儲(chǔ)蓄銀行引進(jìn)十家戰(zhàn)略投資者。

成立以來，中國郵政儲(chǔ)蓄銀行堅(jiān)持普惠金融理念，自覺承擔(dān)“普之城鄉(xiāng)，惠之于民”的社會(huì)責(zé)任，走出了一條服務(wù)社區(qū)、服務(wù)中小企業(yè)、服務(wù)“三農(nóng)”的特色發(fā)展之路。截至2015年末，中國郵政儲(chǔ)蓄銀行擁有營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)超過4萬個(gè)，服務(wù)客戶近5億人。打造了包括網(wǎng)上銀行、手機(jī)銀行、自助銀行、電話銀行、電視銀行、微銀行等在內(nèi)的電子金融服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；資產(chǎn)總額超過7萬億元，利潤增長率、資本回報(bào)率、資產(chǎn)不良率、撥備覆蓋率等關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)到中國銀行業(yè)優(yōu)秀或良好水平。在英國《銀行家》雜志“2015年全球銀行1000強(qiáng)排名”中，按資產(chǎn)總額計(jì)，中國郵政儲(chǔ)蓄銀行在全球銀行中位居第23位。

中國郵政儲(chǔ)蓄銀行將繼續(xù)依托網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，按照公司治理架構(gòu)和商業(yè)銀行管理要求，不斷豐富業(yè)務(wù)品種、完善服務(wù)渠道、提升服務(wù)能力，為廣大客戶提供更全面、更便捷的金融服務(wù)，打造成為一家資本充足、內(nèi)控嚴(yán)密、營運(yùn)安全、品牌卓越、競爭力強(qiáng)的大型零售商業(yè)銀行。