后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌的臨床分析

位海建 高寶山 楊志明 傅耀文 宋志宇

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌的臨床分析

位海建 高寶山 楊志明 傅耀文 宋志宇

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 探討后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌的安全性及有效性。方法 回顧性分析接受后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)的腎細(xì)胞癌患者臨床資料，收集手術(shù)時(shí)間、患腎熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪資料。結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間45～230 min，平均98 min；腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間8～50 min，平均19 min；術(shù)中失血量10～700 ml，平均93 ml；術(shù)后住院時(shí)間4～38 d，平均7.5 d?；寄I手術(shù)切緣無(wú)腫瘤殘留，術(shù)后隨訪10～72個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患側(cè)殘腎功能良好，未出現(xiàn)腎功能不全。結(jié)論 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)于治療早期腎細(xì)胞癌具有療效確切，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

腎細(xì)胞癌；后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)

腎細(xì)胞癌(RCC)是腎臟實(shí)質(zhì)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。隨著現(xiàn)代影像檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用和健康意識(shí)的提升，早期RCC的診斷率不斷提高。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(RLPN)已經(jīng)成為早期腎癌外科治療的首選方式。本研究旨在探討RLPN治療早期RCC的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者110例，2例因血尿檢查發(fā)現(xiàn)RCC，11例因腰部不適就診，97例為常規(guī)健康體檢發(fā)現(xiàn)RCC，所有患者均無(wú)腹部包塊等陽(yáng)性體征。男85例，女25例，年齡16～84歲，平均54歲。腫瘤位于左側(cè)55例，右側(cè)55例；腎上極27例，腎中極49例，腎下極34例；背側(cè)60例，腹側(cè)50例。腫瘤直徑0.5～6.5 cm，平均2.87 cm，腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。體重指數(shù)(BMI)17.7～32.4 kg/m2，平均25.1 kg/m2。術(shù)前均行泌尿系彩超、腎臟CT平掃+三期增強(qiáng)檢查，確定腫瘤的大小、位置、浸潤(rùn)程度、有無(wú)靜脈癌栓及腎動(dòng)脈分支情況，臨床診斷均T1N0M0期腎癌。術(shù)前生化檢查、腎動(dòng)態(tài)顯像及腎盂分泌造影均提示腎功能良好。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用后腹腔鏡患腎部分切除術(shù)。常規(guī)建立操作通道，超聲刀切開(kāi)側(cè)推筋膜及腎周筋膜，充分游離腎前間隙，切開(kāi)腎周脂肪層達(dá)腎臟表面，沿腎表面用超聲刀分離，找到腎臟腫瘤，清理腫瘤周?chē)窘M織，腫瘤周邊得以充分顯露。在脂肪囊外腎門(mén)處分離尋找腎動(dòng)脈，充分暴露后，應(yīng)用腹腔鏡下血管夾阻斷腎動(dòng)脈血供，見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)變軟顏色變白，開(kāi)始計(jì)時(shí)。用剪刀距離腫瘤邊緣0.5 cm沿腎實(shí)質(zhì)表面，圍繞腫瘤環(huán)形剪開(kāi)腫瘤周?chē)哪I實(shí)質(zhì)，將腫瘤連同薄層腎實(shí)質(zhì)完整切除。用1-0可吸收倒刺縫線(xiàn)縫合腎臟創(chuàng)面，縫線(xiàn)尾端用Ham-o-lock結(jié)扎鎖鉗夾，恢復(fù)腎動(dòng)脈供血。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組110例患者均成功完成手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間45～230 min，平均98 min；阻斷腎動(dòng)脈時(shí)間(熱缺血時(shí)間)8～50 min，平均19 min；術(shù)中失血量10～700 ml，平均93 ml；術(shù)后留置引流管時(shí)間4～8 d，平均5.5 d；術(shù)后住院時(shí)間4～38 d，平均7.5 d；術(shù)后離床時(shí)間3～9 d，平均4.5 d。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱7例，給予退熱、抗感染治療后好轉(zhuǎn)；繼發(fā)出血1例，行介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈；術(shù)后出現(xiàn)雙下肢肌間靜脈血栓(急性期)1例，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)尿瘺1例，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求行患側(cè)腎臟切除術(shù)。

2.2 病理診斷 腎透明細(xì)胞癌98例，腎乳頭狀癌5例，腎嫌色細(xì)胞癌2例，囊性腎癌2例，未分類(lèi)的腎細(xì)胞癌2例，角化型鱗狀細(xì)胞癌1例，所有標(biāo)本的切緣均未見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)。病理分期T1aN0M0期90例，T1bN0M0期20例。

2.3 術(shù)后隨訪 T1期患者每3～6個(gè)月隨訪1次連續(xù)3年，以后每年隨訪1次?；颊呔S訪10～72個(gè)月，復(fù)查泌尿系彩超及腎臟CT平掃均未見(jiàn)腫瘤殘留、局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，肌酐及腎盂分泌造影提示患側(cè)殘腎功能良好，未出現(xiàn)腎衰竭。

3 討 論

目前RCC的臨床治療主要以手術(shù)為主，為了完整切除腫瘤及避免腫瘤局部復(fù)發(fā)，根治性腎切除術(shù)(RN)一直是治療RCC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因總體腎單位急劇下降，而對(duì)側(cè)腎臟代償不足會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理變化，如高壓力、高濾過(guò)、高灌注等改變，殘存的腎單位會(huì)因此受損，繼而出現(xiàn)血壓升高、尿蛋白陽(yáng)性等，發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)性明顯提高〔1〕，患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及非腫瘤死亡率明顯增加〔2〕。RLPN不僅可以使患者的無(wú)瘤生存率提高，同時(shí)保護(hù)了患側(cè)腎臟的殘存功能，進(jìn)而降低了腎功能不全的發(fā)生率；同時(shí)具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者的生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)表明，腹腔鏡、開(kāi)放性腎部分切除術(shù)及腹腔鏡腎根治性術(shù)在治療T1N0M0期RCC取得了相似的臨床效果〔3,4〕，且與根治性腎切除術(shù)相比，保留腎單位腎部分切除術(shù)術(shù)后發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)更低〔5〕。腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)包括經(jīng)腹膜腔入路和經(jīng)腹膜后腔入路兩種途徑。臨床術(shù)者多依據(jù)腫瘤位置決定術(shù)式，但腫瘤的大小、腫瘤與周?chē)M織的粘連程度及術(shù)者的解剖熟悉程度也是決定術(shù)式選擇的關(guān)鍵的因素。相對(duì)于經(jīng)腹膜腔入路而言，腹膜后腔局部解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，解剖標(biāo)志明顯，可直接到達(dá)腎臟，找到腎蒂，受腹腔臟器的影響少，使手術(shù)簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)者操作過(guò)程簡(jiǎn)單、安全，術(shù)中大血管損傷、臟器損傷、腸瘺、腹腔污染、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，術(shù)后腹脹發(fā)生率低，恢復(fù)快，且后腹腔空間局限，一旦術(shù)后發(fā)生出血或尿外滲，更容易局限。如術(shù)后病理切緣陽(yáng)性或局部腫瘤復(fù)發(fā)，可再應(yīng)用經(jīng)腹膜腔入路切除。但其局限性在于操作空間小，僅適合直徑較小、無(wú)癌栓的腎癌手術(shù)，經(jīng)腹膜腔入路操作空間相對(duì)較大，為大腎癌、已形成癌栓的腎癌或局部粘連嚴(yán)重的腎癌手術(shù)更適合的選擇。本組患者因腫瘤直徑較小，均采取經(jīng)腹膜后腔入路，均取得了良好的手術(shù)效果。

控制術(shù)中出血及確保腎臟切緣陰性是決定RLPN手術(shù)操作成敗的關(guān)鍵因素。本研究中所有患者術(shù)前均行腎臟CT平掃+三期增強(qiáng)檢查，明確患腎動(dòng)脈有無(wú)分支，術(shù)中盡可能阻斷患腎所有腎動(dòng)脈以減少出血，使患側(cè)腎臟處于無(wú)血狀態(tài)，腹腔鏡下可以明確分辨出腫瘤與正常腎組織的界限，便于術(shù)者的精確定位與操作，更能確保腎臟切緣陰性。腎臟缺血再灌注通過(guò)活性氧機(jī)制、鈣超載機(jī)制、白細(xì)胞作用使腎臟功能受損，造成腎臟濾過(guò)功能障礙，引起血肌酐的濃度增加和尿肌酐濃度降低，甚至可能引起血尿，因此要盡量縮短腎臟的熱缺血時(shí)間。目前將腎臟熱缺血的時(shí)間30 min作為分界線(xiàn)，超過(guò)此時(shí)間，腎功能不全的發(fā)生率顯著提高〔6,7〕，本組研究中平均熱缺血時(shí)間為19 min，更好地保護(hù)殘腎功能。保證腎實(shí)質(zhì)切除范圍距腫瘤邊緣距離是預(yù)防腎癌復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟，Chen等〔8〕研究表明手術(shù)治療T1N0M0期腎癌的有效切除范圍距離病變邊緣0.4 cm，本組患者的切除范圍均為0.5 cm，術(shù)后病理回報(bào)切緣均為陰性，術(shù)后定期隨訪未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及局部轉(zhuǎn)移，取得良好的療效。

術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵是預(yù)防出血和發(fā)生尿漏。預(yù)防出血的主要措施是術(shù)后絕對(duì)臥床，減少腰部活動(dòng)，本研究中術(shù)后離床時(shí)間3～9 d，平均4.5 d，發(fā)生繼發(fā)出血1例，行介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈。T1bN0M0期腎癌、中央部腎癌、腎門(mén)周?chē)I癌在行腎部分切除術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密注意有無(wú)集合系統(tǒng)損傷，損傷后縫合是否適當(dāng)、確切，術(shù)后尿液引流通暢，以避免術(shù)后尿漏發(fā)生，尿漏的發(fā)生與術(shù)中腎臟腫瘤的切除過(guò)深及腎集合系統(tǒng)的縫合不確切或過(guò)深關(guān)系密切，這就需要外科醫(yī)生積累豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)〔9〕。一旦發(fā)生尿漏，行雙J管置入術(shù)、留置導(dǎo)尿、保持尿管、引流管通暢，大多患者可治愈，少數(shù)患者發(fā)生嚴(yán)重感染有患腎切除的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中出現(xiàn)1例尿漏，對(duì)癥處理后1個(gè)月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求行患側(cè)腎臟切除術(shù)。本研究結(jié)果表明，RLPN對(duì)于治療早期腎癌的療效確切，安全性高，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，保護(hù)了更多的腎臟組織，降低了術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率，是治療早期腎癌較為理想的手術(shù)方式。

1 Russo P,Huang W.The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors〔J〕.Urol Clin North Am,2008;35(4):635-43.

2 Go AS,Chertow GM,Fan D,etal.Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascular events,and hospitalization〔J〕.N Engl J Med,2004;351(13):1296-305.

3 Zorn KC,Gong EM,Orvieto MA,etal.Comparison of laparoscopic radical and partial nephrectomy:effects on long-term serum creatinine〔J〕.Urology,2007;69(6):1035-40.

4 胡 波,王 濤,劉繼紅,等.保留腎單位手術(shù)和腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌療效比較的Meta分析〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2011；26(5):324-7.

5 Lesage K,Joniau S,Fransis K,etal.Comparison between open partial and radial nephrectomy for renal tumours:perioperative outcome and health-related quality of life〔J〕.Eur Urol,2007;51(3):614-20.

6 Funahashi Y,Hattorl R,Yamamoto T,etal.Ischemic renal damage after nephron- sparing surgery in patients with normal contralateral kidney〔J〕.Eur Urol,2009;55(1):209-15.

7 韓精超,紀(jì)志剛,李漢忠,等.腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的安全性及療效分析〔J〕.中華泌尿外科雜志,2011;32(5):303-6.

8 Chen XS,Zhang ZT,Du J,etal.Optimal surgical margin in nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma〔J〕.Urology,2012;79(4):836-9.

9 麥海星,陳立軍,曲 楠,等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效分析(附24例報(bào)告)〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011;36(4):390-2.

〔2016-12-11修回〕

(編輯 李相軍)

吉林省衛(wèi)生計(jì)生青年課題(2015Q004)

宋志宇(1963-)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事微創(chuàng)泌尿外科與泌尿系腫瘤研究。

位海建(1988-)，男，在讀碩士，主要從事微創(chuàng)泌尿外科與泌尿系腫瘤研究。

R692.9

A

1005-9202(2017)09-2188-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.048