動機性訪談在糖尿病患者飲食行為中的作用

劉 蕾 劉華平

(北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144)

動機性訪談在糖尿病患者飲食行為中的作用

劉 蕾 劉華平1

(北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144)

動機性訪談；2型糖尿病；健康飲食行為

除了藥物治療，生活方式的改變也是糖尿病(DM)患者疾病康復的重要內容〔1〕，尤其是飲食行為的改變，如減少總熱量的攝入，增加水果和蔬菜的攝入均能有效控制血糖并減少近期和遠期DM相關并發(fā)癥的發(fā)生〔2〕。盡管2型糖尿病(T2DM)患者意識到飲食行為對改善DM病情的重要性〔3〕，卻不能采取或堅持健康的飲食行為。動機性訪談(MI)是一種通過促進個體動機來改變問題行為的方法，是一種指導性的以患者為中心的溝通方法，能幫助患者發(fā)現(xiàn)并解決矛盾心理〔4～7〕。作為一種以促進內部動機而引發(fā)行為改變的溝通交流技能，MI已被單獨或作為附加的策略應用到T2DM患者的健康行為指導中，主要目標為改變DM患者的自我管理行為〔2,8～12〕，促進其合理飲食、身體活動、戒煙戒酒、堅持服藥等健康行為。由于合理飲食對T2DM患者血糖水平有著至關重要的作用。本文就MI干預改變T2DM患者飲食行為效果的國內外研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 MI概述

1.1MI的起源和重點 20世紀80年代初，Rollnick等〔13〕在對成人酒精依賴治療中首次提出MI這一技術，隨后應用于健康促進領域，特別是慢性病患者這一特殊人群的健康促進。MI是一種指導性的以人為中心的干預方法,旨在探討患者的矛盾心理以及如何促進其行為改變〔14〕，重點在于識別和動員患者的內在動機并刺激其行為發(fā)生改變，其中有一關鍵組成部分就是患者有權利不做出改變，即強調患者的主動性。因為行為改變的動機來源于個體，而不是外界強加于個體的，所以個體自愿做出改變的行為會更加有效和具有持久性。

1.2MI的原則及技能 MI的原則包括避免爭論、表達同情、發(fā)展差異、處理抵抗及支持自我效能〔15〕。另外有學者指出，MI的原則等同于個體對自主、能力和歸屬這3種固有心理的需求〔16～18〕。爭論會使患者產(chǎn)生抵抗的情緒，而表達同情讓患者感覺自己被理解和接受，發(fā)展差異讓患者意識到自己的行為與目標的沖突從而引發(fā)行為改變，處理抵抗即幫助患者發(fā)現(xiàn)并改善未發(fā)生改變的行為，支持自我效能能幫助患者建立改變行為的自信心和能力。從這些原則可以看出，MI從患者的角度出發(fā)，尊重其想法和選擇，凸顯MI的主旨。另外，MI還需掌握一些基本技能，即開放式提問、反饋式傾聽、避免沖突、確立訪談目標和強化行為改變的動機〔15〕。

1.3MI的實施要素

1.3.1實施MI人員的培訓 MI需要經(jīng)過培訓的專業(yè)人員來實施以確保干預措施的有效性。MI通常由醫(yī)學專家們來進行，如全科醫(yī)生、心理學家、醫(yī)師助理、護士、健康教育者和營養(yǎng)師。培訓的內容有探索患者的矛盾、印證性傾聽、詢問開放式問題及日程設置，培訓時間10～80 h〔19〕。

1.3.2MI的實施環(huán)節(jié) DM患者MI干預措施的時間、頻率各不相同，每次MI會話的時間30～90 min，總計實施1～5次，有研究顯示，每次干預15 min時即可產(chǎn)生有效的結果〔20〕，如果時間超過60 min效果會更好〔21〕。MI的形式可以是一對一，也可以是一人對一個小組的面對面會談，也可以采用電話隨訪或兩者結合的形式，實施地點有初級保健中心、醫(yī)生辦公室和社區(qū)健康中心〔22～26〕。目前，MI干預類型有3種：定制的以MI為基礎的干預(根據(jù)患者的偏好)；MI咨詢；將MI添加到糖尿病患者教育或者日常護理工作中。

2 MI促進DM患者健康飲食行為的效果分析

本次綜述的文獻均為隨機對照試驗設計的研究，同時均為MI改變DM患者多種行為的效果分析，而不是單一的飲食行為。泰國〔24〕的一項MI用于改變T2DM和肥胖癥飲食行為的研究中，對干預組40例患者進行4次會話，每次30～40 min共13 w。對照組在第1周給予宣傳手冊并由研究者進行30 min的講解，之后每個月組織一次15 min的健康教育講座。3個月后使用三因素飲食問卷對兩組的飲食行為干預效果進行比較，干預組的飲食行為改變效果優(yōu)于對照組(F=83.94,P=0.00)。英國〔29〕的一項隨機對照試驗，將100例超重的T2DM患者隨機分為MI組和對照組，MI組實施個體化的以MI為基礎的咨詢，比較基線、干預后3個月、1年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，MI組的T2DM患者脂肪攝入減少，健康飲食行為改善。美國Osborn等〔28〕對MI組實施以MI為基礎的信息-動機-行為技能干預，MI組相比對照組，其飲食行為明顯改善，主要表現(xiàn)在閱讀食物標簽、堅持健康飲食方式及閱讀飲食指南。荷蘭〔31〕一項T2DM MI干預的研究在9家養(yǎng)老院進行，將142例患者隨機分為MI組和對照組，主要測量的結局指標為脂肪、蔬菜和水果的攝入，其研究結論顯示，MI組能有效改善T2DM患者的飲食行為。以上研究證實了MI的正性作用，即MI干預能夠減少T2DM患者總熱量、膽固醇、碳水化合物、脂肪的攝入，增加水果和蔬菜的攝入，促進患者的健康飲食行為。國內也有一些關于MI應用于T2DM患者自我管理型行為的研究，證明MI的正性作用〔30～32〕。另外一些研究結果表明，MI不能促進T2DM患者的健康飲食行為，如英國Jansink等〔28〕以MI為主導的結構化護理方式對T2DM患者進行干預，過程包括協(xié)商、記錄、提醒和反饋，經(jīng)過14個月的干預，發(fā)現(xiàn)兩組患者蔬菜水果的攝入無差異(P=0.518，0.884)。荷蘭的一項隨機對照試驗，在干預后12、24個月兩組脂肪、蔬菜和水果攝入、體重等，結果顯示MI并沒有改善患者的飲食行為〔25〕。Lakerveld等〔4〕研究采用MI與問題解決方法合并的干預方式，由12名經(jīng)過培訓的臨床護士引導，對308例進行為期12個月的生活方式干預，結果發(fā)現(xiàn)，T2DM患者水果和蔬菜的攝入量在12個月時無明顯的增加。

3 討 論

MI已廣泛應用到行為改變領域中，如規(guī)律服藥、合理身體活動、減輕體重、戒煙戒酒，及許多疾病，如肥胖癥、哮喘等，均取得了正向效果〔20,33,34〕，但MI對于T2DM患者的飲食行為改變效果的結論未達成一致。從本文綜述的內容來看，這些隨機對照試驗缺乏內容一致性，沒有統(tǒng)一的以證據(jù)為基礎的干預措施的內容、時間、實施地點、實施人員等。另外，矛盾結論產(chǎn)生的可能原因也包括：①MI起源于藥物濫用患者的行為干預，最初的MI設計是針對一個單一行為的改變，而以上研究均為MI對DM患者多個行為改變的影響，MI可能對于多行為改變的效果較小；②失訪人數(shù)多，造成數(shù)據(jù)不完整及樣本量不足；③觀察MI的效應也許需要隨訪更久的時間；④自我報告法也會存在回憶偏倚，導致測量結果不精確；⑤雖然對實施MI干預的工作者進行了培訓，但并沒有研究表明經(jīng)過培訓的人員比其他工作人員MI的能力更強；⑥雖然眾多研究中提到培訓課程提供了充足的干預知識和技巧，卻沒有評估這個培訓項目的質量，所以培訓課程的質量還有待于進一步的研究證實，授課內容、時間、方式等還待于評價和改進。

到目前為止，國內MI對于DM健康飲食行為效果的研究較少，同時國外對于飲食行為的評價多為客觀指標測量，而我國多為量表測量。今后應聚焦于MI改變T2DM患者的飲食行為上，設計內容科學合理、隨訪時間足夠長、保證樣本量、MI只針對T2DM患者的飲食行為即單一行為改變的研究，使用客觀指標來評價飲食行為的改變，驗證并形成一個有效的MI干預方案，證實MI對促進健康飲食行為的作用，以便為MI應用于DM患者的行為改變提供循證基礎。

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〔2016-10-13修回〕

(編輯 郭 菁)

R587

A

1005-9202(2017)18-4671-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.113

1 北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院

劉華平(1958-)，女，博士，博士生導師，教授，主要從事護理管理、成人內外科護理研究。

劉 蕾(1980-)，女，在讀博士，講師，主要從事老年護理、護理教育研究。