長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者負(fù)擔(dān)與患者精神行為癥狀的相關(guān)性

王含笑 陳素虹 林 愷 廖淑莉 肖 露 李 利 廖曉艷

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州 510515)

長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者負(fù)擔(dān)與患者精神行為癥狀的相關(guān)性

王含笑 陳素虹 林 愷 廖淑莉1肖 露1李 利2廖曉艷

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州 510515)

目的探討機(jī)構(gòu)照顧者負(fù)擔(dān)與老年癡呆患者精神行為癥狀的相關(guān)性及可能的影響因素。方法采用護(hù)理院版神經(jīng)精神問(wèn)卷、照顧者負(fù)擔(dān)量表、照顧者積極感受量表、狀態(tài)焦慮量表、抑郁自評(píng)量表、智力障礙者照顧困難量表及自制信息采集表對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)112例老年癡呆患者及35名癡呆照顧者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果機(jī)構(gòu)老年癡呆患者的照顧者負(fù)擔(dān)總均分(40.57±11.82)高于常模(t=9.20，P=0.00)；其中，生理性負(fù)擔(dān)(66.94%)和時(shí)間依賴(lài)性負(fù)擔(dān)(62.00%)得分率最高。照顧者焦慮(39.57±8.25)、抑郁(11.68±5.49)自評(píng)結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?；颊呔裥袨榘Y狀嚴(yán)重程度與照顧者照顧困難呈正相關(guān)(r=0.40，P=0.04)，但二者與照顧者負(fù)擔(dān)不相關(guān)(P>0.05)。機(jī)構(gòu)照顧者對(duì)精神行為癥狀的應(yīng)對(duì)知識(shí)和技能需求最高(89.3%)，但因“難以應(yīng)對(duì)患者的精神行為癥狀”而離職的意愿最低。結(jié)論長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)老年癡呆患者的照顧者進(jìn)行精神行為癥狀照護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高照護(hù)質(zhì)量，并采取有效措施，減輕照顧者的生理性和時(shí)間依賴(lài)性負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)；老年癡呆；照顧者負(fù)擔(dān)；精神行為癥狀

根據(jù)國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)2015年報(bào)告，我國(guó)老年癡呆患者人數(shù)以950萬(wàn)位居全球第一，是排名第二的美國(guó)的兩倍多(420萬(wàn))〔1，2〕。對(duì)老年癡呆患者的照護(hù)已經(jīng)成為重要社會(huì)問(wèn)題以及最具挑戰(zhàn)性的人口老齡化健康相關(guān)問(wèn)題。研究〔3〕表明，超過(guò)80%的老年癡呆患者在認(rèn)知功能下降的過(guò)程中伴發(fā)精神行為癥狀(BPSD)。國(guó)際老年精神病學(xué)會(huì)將其定義為：常發(fā)生在癡呆患者身上的感覺(jué)、思維、情緒或行為紊亂、異常的一組癥狀群〔4〕。BPSD使得老年癡呆成為照護(hù)最為困難的疾病之一，是患者反復(fù)住院治療、過(guò)早入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療資源消耗的主因〔5，6〕，且給直接照護(hù)者帶來(lái)嚴(yán)重的照料負(fù)擔(dān)〔7〕。

照顧者負(fù)擔(dān)是指照顧者因照顧患者而感受到的失落、失望、孤獨(dú)等情感變化，及付出的身體、精神、情感、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等方面的代價(jià)〔8〕。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)老年癡呆照顧者負(fù)擔(dān)的研究大多聚焦家庭照顧者〔9～11〕，探究機(jī)構(gòu)照顧者負(fù)擔(dān)及其與患者BPSD相關(guān)性的研究較少。Brodaty等〔12〕對(duì)輕度老年癡呆患者的5年隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)76%的老年癡呆患者入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)。且國(guó)外研究〔6，13，14〕顯示，機(jī)構(gòu)照顧者的照顧負(fù)擔(dān)不僅影響著照顧者的身心健康和離職率，還會(huì)對(duì)照護(hù)質(zhì)量，甚至患者的疾病進(jìn)展(尤其BPSD)產(chǎn)生重要影響。本研究擬分析機(jī)構(gòu)照顧者負(fù)擔(dān)與患者BPSD的相關(guān)性，以期為采取有效措施減輕機(jī)構(gòu)照顧者負(fù)擔(dān)、提高老年癡呆患者照護(hù)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2015年11～12月入住廣州市某老人院失智老人專(zhuān)區(qū)的老年癡呆患者及其直接照顧者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)對(duì)老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入住本機(jī)構(gòu)≥4 w；④過(guò)去4 w用藥方案穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神分裂或其他精神類(lèi)疾?。虎谔幱诩膊〗K末期；③拒絕參加本研究。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與輪值夜班；②直接參與對(duì)患者的照護(hù)工作，在過(guò)去4 w與該患者保持常規(guī)接觸至少每日3次；③具有確認(rèn)和報(bào)告患者過(guò)去4 w BPSD的能力。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)本人或法定代理人同意并簽署知情同意書(shū)的112例老年癡呆患者及35名直接照顧者參與了本次研究。35名照顧者均為女性，年齡24～47〔平均(38.43 ± 6.59)〕歲，受教育年限9～17〔平均(12.04 ± 2.24)〕年，工作年限1～21〔平均(9.18 ± 5.92)〕年，照顧患者時(shí)間2～120〔平均(29.43 ± 21.47)〕個(gè)月。112例老年癡呆患者中女71例，年齡66～85〔平均(81.20 ± 8.11)〕歲，入住時(shí)長(zhǎng)1～129〔平均(38.20 ± 33.27)〕個(gè)月。本研究中112例老年癡呆患者護(hù)理院版神經(jīng)精神問(wèn)卷(NPI-NH)得分為 0～58〔平均(15.83 ± 12.58)〕分，92%患者存在至少1項(xiàng)BPSD。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1參與者基本情況采集表 ①照顧者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括性別、年齡、文化程度、受教育年限和工作年限；②照顧者對(duì)老年癡呆疾病知識(shí)、照護(hù)知識(shí)、照護(hù)技能掌握程度和離職意愿強(qiáng)烈程度，均采取數(shù)字評(píng)分(0～10分)的方式評(píng)價(jià)，而照顧者所需的知識(shí)、技能指導(dǎo)及導(dǎo)致離職意愿的原因采取多項(xiàng)選擇題結(jié)合開(kāi)放回答項(xiàng)的方式填寫(xiě)。

1.2.1.2NPI-NH 量表由神經(jīng)精神問(wèn)卷(NPI)發(fā)展而來(lái)，共12個(gè)癥狀維度。首先調(diào)查患者是否存在該維度癥狀，不存在為0分，若存在則進(jìn)一步回答其后的問(wèn)題以評(píng)定其頻率(采用1～4分的4級(jí)評(píng)分)和嚴(yán)重程度(采用1～3分的3級(jí)評(píng)分)。評(píng)定結(jié)果以發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度的乘積為該維度得分，12個(gè)癥狀維度得分相加之和為該量表總分(0～144分)，得分越高表示患者BPSD越嚴(yán)重〔15〕。中文版神經(jīng)精神問(wèn)卷具有良好的信、效度〔16〕。

1.2.1.3照顧者負(fù)擔(dān)量表(CBI) 由Novak和Guest編制，可多維度測(cè)量照顧者負(fù)擔(dān)。中文版CBI具有較高的信度和效度，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α=0.95〔17〕。該量表共有5個(gè)維度，24個(gè)條目，分別測(cè)量了生理性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、時(shí)間依賴(lài)性負(fù)擔(dān)和發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)5個(gè)方面。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分(0～4分)，得分范圍0～96分，國(guó)內(nèi)常模為(24.2 ± 5.8)分〔18〕，得分越高表示照顧者負(fù)擔(dān)越重。

1.2.1.4照顧者積極感受量表(PAC) 由美國(guó)學(xué)者Tarlow于2004年專(zhuān)門(mén)為測(cè)量老年癡呆患者照顧者的積極感受研制，中文版PAC經(jīng)檢驗(yàn)可用于我國(guó)老年癡呆照顧者積極感受研究〔19〕。該量表共2個(gè)維度(自我肯定和生活展望)，9個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分(1～5分)，得分范圍9～45分，得分越高表示照顧者積極感受程度越高。

1.2.1.5狀態(tài)焦慮量表(S-AI) 為自評(píng)量表，由Charles Spielberger于1977年編制，主要反映即刻或最近某一特定時(shí)間的恐懼、緊張、憂(yōu)慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，可用來(lái)評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的焦慮水平。該量表共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分(1～4分)，得分范圍20～80分(正性情緒條目均反向計(jì)分)，得分越高提示焦慮水平越高，國(guó)內(nèi)女性常模為(38.97 ± 8.45)分〔20〕。

1.2.1.6美國(guó)流行病學(xué)研究中心抑郁自評(píng)量表(CES-D) 由美國(guó)學(xué)者Radloff于1977年編制，廣泛用于抑郁癥狀篩查，共20個(gè)條目，得分范圍0～60分(其中第4、8、12和16題4個(gè)條目為反向計(jì)分)。該量表中文版適用于我國(guó)不同年齡群體，具有良好的信、效度，推薦以16分作為可能存在抑郁癥狀的分界點(diǎn)，國(guó)內(nèi)常模為(13.24 ± 10.33)分〔21〕。

1.2.1.7智力障礙者照顧困難量表(CDS-ID) 由Mccallion等〔22〕于2005年編制，共38個(gè)條目，首先調(diào)查照顧者對(duì)該條目?jī)?nèi)容是否存在照顧困難，若不存在記為0分，若存在進(jìn)一步評(píng)定其照顧困難程度，采用4級(jí)評(píng)分(0～3分)，得分范圍0～114分，得分越高表示照顧者在照護(hù)過(guò)程中感受到的難度越大。

1.2.2調(diào)查方法 采用訪談及問(wèn)卷調(diào)查法，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。①照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)估：CBI、PAC；②照顧者焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)估：S-AI、CES-D；③照顧困難評(píng)估：CDS-ID；④患者BPSD評(píng)估：NPI-NH；⑤其他：照顧者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、照護(hù)知識(shí)與技能培訓(xùn)需求、離職意愿等信息采集表。NPI-NH由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兩名研究助理對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的直接照顧者進(jìn)行訪談采集。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；組間比較采用單樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，采取多重線性回歸(向前法)分析其他可能影響照顧者負(fù)擔(dān)的因素。

2 結(jié) 果

2.1照顧者評(píng)估結(jié)果

2.1.1照顧者負(fù)擔(dān)及積極感受 本研究中35名老年癡呆照顧者CBI量表得分為12～72〔平均(40.57±10.53)〕分，高于國(guó)內(nèi)常模〔18〕(t=9.20，P<0.01)。由于各維度條目數(shù)不同，因此采用得分率進(jìn)行分析，得分率=各維度得分均值/該維度總分×100%。在各維度得分率中，生理性負(fù)擔(dān)(66.94%)和時(shí)間依賴(lài)性負(fù)擔(dān)(62.00%)得分率最高，其次為社交性負(fù)擔(dān)25.00%，發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)21.28%，情感性負(fù)擔(dān)11.16%；以上維度及總分分別為2～6〔平均(10.71±3.36)〕分，10～20〔平均(15.50±2.37)分〕、0～12〔平均(6.25±2.83)分〕，0～19〔平均(5.32±3.93)分〕、0～8〔平均(2.79±2.25)分〕、12～72〔平均(40.57±10.53)分〕。照顧者積極感受量表得分為25～44平均(34.54 ± 3.94)分，其中，自我肯定得分(19.32 ± 2.62)和生活展望得分(15.21 ± 2.11)均較高。

2.1.2照顧者焦慮、抑郁水平 照顧者S-AI得分(39.57 ± 7.35)，與國(guó)內(nèi)女性常?！?0〕比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。照顧者CES-D得分(11.68±4.89)與國(guó)內(nèi)常?！?1〕比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.3照顧者知識(shí)與技能 照顧者對(duì)其知識(shí)、技能的自我評(píng)價(jià)得分由高到低為：照護(hù)知識(shí)掌握程度(7.18±1.34)>照護(hù)技能掌握程度(6.82±1.42)>疾病知識(shí)掌握程度(4.68±1.89)。其中，需要獲得“患者BPSD的應(yīng)對(duì)方式”相關(guān)知識(shí)的比例最高，達(dá)89.3%；而需要獲得患者用藥相關(guān)知識(shí)和技能指導(dǎo)的比例最低，分別占32.1%和39.3%。

2.1.4照顧者離職意愿 有離職想法的照顧者共10人(28.57%)，離職意愿強(qiáng)烈程度最低為0分(25人)，最高為8分(3人)，平均(1.69 ± 2.83)分。產(chǎn)生原因出現(xiàn)次數(shù)由多到少為“工作太辛苦”>“對(duì)工資待遇不滿(mǎn)意”>“得不到患者家人的理解”>“得不到自己家人的理解”>“難以應(yīng)對(duì)患者的異常行為”。

2.2癡呆患者照顧困難 CDS-ID總分為2～50〔平均(25.75±12.10)〕分，各條目得分為0～42分，其中條目“患者不配合”、“為患者洗浴”、“患者缺乏理解力”造成的照顧困難得分最高(高于35分)。在其他與患者BPSD有關(guān)的照顧困難中，條目“患者談到/看到不存在的事物”、“患者皺著眉頭/悶悶不樂(lè)”、“患者藏匿東西”、“患者與室友/伙伴產(chǎn)生沖突”及“患者漫無(wú)目的地徘徊”所造成的照顧困難得分均較低(低于25分)；而條目“患者有激越行為”、“患者大聲叫喊咒罵”所造成的照顧困難得分較高(高于25分)。

2.3癡呆患者BPSD與照顧者負(fù)擔(dān)、照顧困難的相關(guān)分析 雖然照顧困難(CDS-ID總分)與患者BPSD(NPI-NH得分)呈正相關(guān)(r=0.40，P<0.05)，但照顧者負(fù)擔(dān)(CBI總分，生理性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、時(shí)間依賴(lài)性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限性負(fù)擔(dān))與患者BPSD(NPI-NH得分，r=-0.098，0.047，-0.151，-0.211，0.085，-0.125)及照顧困難(CDS-ID得分，r=0.154，0.304，-0.014，-0.070，0.034，-0.002)均不相關(guān)(P>0.05)。

2.4照顧者負(fù)擔(dān)的影響因素 以CBI總分為因變量，其他可能影響照顧者負(fù)擔(dān)的因素(如照顧者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、焦慮、抑郁、積極感受、照護(hù)知識(shí)與技能等)為自變量的多重線性回歸分析(向前法)顯示，僅照顧者抑郁得分(β=0.86，標(biāo)準(zhǔn)化B=0.40，P<0.05)進(jìn)入回歸方程(R2=0.16，調(diào)整后R2=0.13，P<0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)老年癡呆患者的照顧者負(fù)擔(dān)總均分高于國(guó)內(nèi)照顧負(fù)擔(dān)常模，總體處于中度負(fù)擔(dān)水平，且主要由生理性負(fù)擔(dān)及時(shí)間依賴(lài)性負(fù)擔(dān)構(gòu)成。這與王婧〔11〕研究結(jié)果基本一致?？赡茉蚴腔颊咦岳砟芰ο陆?，照顧者需要承擔(dān)繁重的生活護(hù)理〔23〕。此外，機(jī)構(gòu)照顧者的積極感受程度較高，且焦慮、抑郁得分處于正常水平，與姬萍等〔24〕研究結(jié)果一致，機(jī)構(gòu)照顧者在對(duì)癡呆患者的照護(hù)過(guò)程中，較重的工作負(fù)擔(dān)并未導(dǎo)致心理健康水平的下降。機(jī)構(gòu)照顧者離職意愿的總體強(qiáng)度也較輕，產(chǎn)生離職想法的最主要原因?yàn)椤肮ぷ魈量唷焙汀皩?duì)工資待遇不滿(mǎn)意”，提示長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)可以通過(guò)適當(dāng)提高薪酬待遇、合理人員配置以穩(wěn)定機(jī)構(gòu)照護(hù)人力隊(duì)伍。

本研究92%的老年癡呆患者存在BPSD；患者的自理能力下降及行為異常給照顧者帶來(lái)的照顧困難最大且最為普遍，與羅平等〔25〕的研究結(jié)果相近。其中，患者的行為癥狀如“不配合” 、“激越行為”、“大聲叫喊咒罵”等造成的照顧困難大；相比之下，“幻覺(jué)”、“抑郁/情緒低落”等精神癥狀相對(duì)安靜，可能因較少打擾到機(jī)構(gòu)照顧者的日常照護(hù)工作，照顧困難相對(duì)較小，與Zwijsen等〔15〕的研究結(jié)果相近。同時(shí)，機(jī)構(gòu)照顧者在照顧過(guò)程中感受到的照顧困難與患者BPSD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，機(jī)構(gòu)照顧者對(duì)一般性照護(hù)知識(shí)和技能掌握程度較高，但對(duì)老年癡呆疾病相關(guān)知識(shí)了解較少。其中，需要獲得“患者BPSD的應(yīng)對(duì)方式”相關(guān)知識(shí)的比例最高，達(dá)89.3%。上述結(jié)果提示，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行老年癡呆疾病相關(guān)知識(shí)和BPSD應(yīng)對(duì)知識(shí)和技能培訓(xùn)。

本研究顯示，機(jī)構(gòu)照顧者負(fù)擔(dān)與老年癡呆患者BPSD、照顧困難均不具有相關(guān)性，提示患者BPSD雖造成照顧難度的增大，但不是機(jī)構(gòu)照顧者負(fù)擔(dān)的主要影響因素，這與國(guó)外研究〔7，14〕結(jié)果存在差異。原因可能是：①部分BPSD癥狀的照顧難度較大，但出現(xiàn)頻率較低；②在生活護(hù)理相當(dāng)繁重的照護(hù)工作中，機(jī)構(gòu)照顧者在生活護(hù)理中投入的時(shí)間和精力更多，對(duì)BPSD的關(guān)注或處理較少；③合作分工的工作模式使得機(jī)構(gòu)照顧者獲得穩(wěn)定的同伴支持；相對(duì)于家庭照顧者，機(jī)構(gòu)照顧者對(duì)患者的情感投入較少，且患者BPSD對(duì)照顧者工作以外的生活不產(chǎn)生明顯影響，因此對(duì)照顧者的社交性、情感性及發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)影響較小〔14〕。Zwijsen 等〔15〕研究也表明患者BPSD對(duì)家庭與機(jī)構(gòu)照顧者的影響存在明顯差異。王濤等〔26〕認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的照顧者負(fù)擔(dān)相對(duì)較低，且在照護(hù)老年癡呆患者6個(gè)月之后，照顧者負(fù)擔(dān)可保持相對(duì)穩(wěn)定，不隨照顧時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。

本研究的多重線性回歸分析結(jié)果顯示，照顧者負(fù)擔(dān)與抑郁水平密切相關(guān)，與Zawadzki 等〔27〕研究結(jié)果一致。有研究表明，照顧者的疾病知識(shí)、技能水平與其負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)〔28〕。有趣的是，在本研究中，照顧者對(duì)BPSD的應(yīng)對(duì)知識(shí)和技能需求最高，但因“難以應(yīng)對(duì)患者的BPSD”而離職的意愿最低，某種程度上，這一現(xiàn)象從側(cè)面反映了國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)老年癡呆患者BPSD的照護(hù)不足。

機(jī)構(gòu)照顧者在照護(hù)老年癡呆患者時(shí)的照顧負(fù)擔(dān)較重，主要表現(xiàn)為生理性和時(shí)間依賴(lài)性負(fù)擔(dān)。盡管患者的BPSD會(huì)造成照顧難度的增大，且機(jī)構(gòu)照顧者普遍需要應(yīng)對(duì)患者BPSD的相關(guān)知識(shí)和技能，但患者的BPSD及照顧困難均不是機(jī)構(gòu)照顧者負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源，有必要對(duì)機(jī)構(gòu)照顧者進(jìn)行BPSD照護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，以提高老年癡呆患者的照護(hù)質(zhì)量；同時(shí)，有必要增加長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的照護(hù)人力配置，以降低機(jī)構(gòu)照顧者的生理性和時(shí)間依賴(lài)性負(fù)擔(dān)。

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〔2017-04-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R473.74

A

1005-9202(2017)18-4651-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.104

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A020212201)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基金(A2016599)

1 廣州市老人院 2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院惠僑科

廖曉艷(1976-)，女，博士，副主任護(hù)師，主要從事老年精神-心理健康研究。

王含笑(1994-)，女，在讀碩士，護(hù)士，主要從事老年精神-心理健康研究。