冠脈內(nèi)注射前列地爾對(duì)ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入效果的影響

張廣成 安佰富 張雪蓮 劉和平

(吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

冠脈內(nèi)注射前列地爾對(duì)ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入效果的影響

張廣成 安佰富 張雪蓮 劉和平

(吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的探討急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)冠脈內(nèi)注射前列地爾對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者心肌組織灌注水平和臨床預(yù)后的影響。方法連續(xù)入選STEMI急診PCI治療的患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組各40例。對(duì)照組常規(guī)行PCI治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上開通血管后冠脈內(nèi)注射前列地爾。觀察兩組心肌組織灌注水平及主要心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果治療組PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí)(TFG)Ⅲ級(jí)獲得率及術(shù)后1 h ST段回落程度明顯高于對(duì)照組，校正TIMI血流計(jì)數(shù)幀數(shù)(CTFC)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；治療組術(shù)中慢血流和院內(nèi)MACE的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，術(shù)中無復(fù)流及30 d的MACE與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論STEMI患者PCI術(shù)中開通梗死相關(guān)血管后冠脈內(nèi)注射前列地爾可改善心肌微循環(huán)，增加心肌灌注，減少慢血流及院內(nèi)MACE。

心肌梗死；前列地爾；急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

前列地爾注射液能抑制血小板聚集，還能改善血管內(nèi)皮功能，降低血黏度與紅細(xì)胞的聚集性，還可改善微循環(huán)，但對(duì)前列地爾在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)中應(yīng)用的報(bào)道不多。本研究探討急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)中開通血管后冠脈內(nèi)注射前列地爾對(duì)心肌組織灌注水平及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選取2015年6月至2016年6月吉林省人民醫(yī)院急性ST段抬高型心梗(STEMI)行急診PCI術(shù)治療的患者80例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，且STEMI發(fā)作到PCI開始的時(shí)間都在12 h以內(nèi)。急診冠脈造影的結(jié)果均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①梗死的相關(guān)動(dòng)脈直徑≥3 mm；②病變狹窄的近端血管無嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張和扭曲；③罪犯病變的血管為完全閉塞或次全閉塞。入選病例隨機(jī)分為常規(guī)治療的對(duì)照組和在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用冠脈內(nèi)注射前列地爾的治療組均40例，治療組男30例，女10例，平均年齡(64.28±9.96)歲，對(duì)照組男28例，女12例，平均年齡(61.33±9.22)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有介入診療相關(guān)的禁忌證；②心功能Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③STEMI發(fā)作時(shí)間>12 h；④左主干病變或三支血管嚴(yán)重狹窄病變；⑤未控制的嚴(yán)重高血壓〔應(yīng)用降壓藥物收縮壓>180 mmHg或(和)舒張壓>110 mmHg〕。對(duì)照組和治療組性別、年齡、糖尿病(20 vs 24例)、高血壓(26 vs 28例)、血脂〔總膽固醇(5.21±1.18) vs (4.96±0.75)mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(3.11±1.01) vs (2.85±0.68)mmol/L〕、吸煙(24 vs 22例)、梗死相關(guān)動(dòng)脈術(shù)前心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)(0～1級(jí) 33 vs 36例，2～3級(jí)7 vs 4例)、梗死相關(guān)血管〔左前降支(LAD) 12 vs 14例，左回旋支(LCX) 11 vs 8例，右冠狀動(dòng)脈(RCA) 17 vs 18例〕、胸痛至球囊擴(kuò)張時(shí)間〔(5.44±2.2) vs (5.86±2.53)h〕、心功能Killip分級(jí)≥2級(jí)(22 vs 26例)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 患者明確STEMI診斷后，立即口服阿司匹林(300 mg)，替格瑞洛(180 mg)或波立維(300～600 mg)，阿托伐他汀(40 mg)或瑞舒伐他汀(10 mg)。行急診PCI時(shí)，靜脈注射普通肝素按70～100 U/kg，常規(guī)行冠脈造影檢查，明確靶病變，導(dǎo)絲通過罪犯病變送至遠(yuǎn)端，于梗死相關(guān)部位球囊擴(kuò)張，血栓負(fù)荷重的應(yīng)用DIVER-CE血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，開通血管后治療組冠脈內(nèi)緩慢注射10 μg前列地爾5 min(商品名：凱時(shí)，10 μg/支)，以后每天靜脈注射生理鹽水10 ml+前列地爾10 μg 7 d；對(duì)照組常規(guī)PCI，不應(yīng)用前列地爾。

1.3梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí)(TFG) Ⅲ級(jí)：血流正常，梗死相關(guān)動(dòng)脈可以完全顯影；Ⅱ級(jí)：血流緩慢，梗死相關(guān)的動(dòng)脈可完全顯影，但與正常的血管比較流速緩慢；Ⅰ級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈只有少量造影劑通過，但遠(yuǎn)端的血管不顯影；0級(jí)：無造影劑通過，梗死的相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無前向的血流。

1.4校正TIMI血流計(jì)數(shù)幀數(shù)(CTFC) 按照Gibson等〔2〕提出的應(yīng)用TFC計(jì)數(shù)造影劑到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端的標(biāo)志所需電影幀數(shù)。

1.5術(shù)后1 h的梗死部位對(duì)應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)中ST段回落程度 以術(shù)后1 h ST段回落的數(shù)值為分子，以術(shù)前ST段抬高數(shù)值為分母，求得回落的程度。

1.6術(shù)中慢血流、無復(fù)流及院內(nèi)和30 d主要心血管事件(MACE)的發(fā)生情況 慢血流和無復(fù)流是指PCI時(shí)心肌梗死血管開通且已解除狹窄，但其遠(yuǎn)端血流明顯減慢(TIMI 2級(jí)，慢血流)或喪失(TIMI 0～1級(jí)，無復(fù)流)，MACE包括再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心絞痛、心力衰竭以及心源性猝死。按患者發(fā)生例數(shù)計(jì)算，不按人次計(jì)算。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組急診PCI術(shù)后心肌灌注情況比較 治療組PCI術(shù)后TFGⅡ級(jí)血流發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(1 vs 6例，P=0.05)；TFGⅢ級(jí)獲得率明顯高于對(duì)照組(39 vs 33例，P=0.025)，TFGⅠ級(jí)與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0 vs 1例，P=0.31)；治療組CTFC值〔(18.65±2.37)幀〕顯著小于對(duì)照組〔(20.78±2.70)幀〕(P=0.000)；治療組術(shù)后1 h ST段的回落程度〔(86±11.94)%〕顯著高于對(duì)照組〔(79±9.82)%〕(P=0.005)。

2.2兩組MACE比較 治療組術(shù)中慢血流(2例)和院內(nèi)MACE(1例)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(8例，6例；P=0.043，0.048)，治療組與對(duì)照組無復(fù)流和30 d MACE的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1例，3例vs 3例，5例；P=0.305，0.456)。

3 討 論

在急診PCI術(shù)中慢血流事件的發(fā)生較為常見，雖然不像無復(fù)流事件能即刻引起嚴(yán)重的后果，但會(huì)引起心肌血液灌注的下降，影響預(yù)后〔3〕。研究顯示〔4，5〕臨床上有部分患者在PCI治療后心肌梗死的范圍并沒有縮小，仍導(dǎo)致嚴(yán)重的心功能減退，可能與PCI術(shù)后的心肌灌注不良有關(guān)。前列地爾可以使血管平滑肌內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量增加，從而發(fā)揮微小動(dòng)靜脈擴(kuò)張的能力，同時(shí)還能抑制血小板聚集、降低血液黏度。如果直接冠脈內(nèi)給藥，可迅速達(dá)到最大藥物濃度，發(fā)揮最大藥物作用。本研究與近期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似〔6〕。急性心肌梗死初期在充分抗栓的基礎(chǔ)上，改善心肌灌注的微循環(huán)可改善臨床預(yù)后。前列地爾是臨床上應(yīng)用較廣泛的微血管擴(kuò)張劑，本研究提示急性心肌梗死患者在急診PCI中，冠脈內(nèi)注射前列地爾能有效改善冠脈的血流，從而增加心肌的有效灌注，改善預(yù)后。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2015；43(5)：380-93.

2Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，etal.TIMI frame count：aquantitivemethod of assessing coronary artery flow〔J〕.Circulation，1996；93(5)：879-88.

3Henriques JP，Zijistra F，Ottervanger JP，etal.Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart，2002；23：1112-7.

4李 響，王春梅，朱小玲.冠脈內(nèi)替羅非班對(duì)急診介入術(shù)中慢血流的作用〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013；22(1)：69-70.

5裴瑋娜，謝瑞芹，崔 煒.曲美他嗪與尼可地爾對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)心肌損傷干預(yù)作用的比較〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志，2014；29(4)：256-9.

6馮文偉，熊 斌.前列地爾對(duì)急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心功能的影響研究〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016；24(1)：20-3.

〔2017-02-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R542.2+2

A

1005-9202(2017)18-4540-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.049

劉和平(1957-)，男，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常介入及研究。

張廣成(1972-)，男，主任醫(yī)師，主要從事冠心病及先心病介入及研究。