齊元富教授治療奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性治驗(yàn)報(bào)道

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

齊元富教授治療奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性治驗(yàn)報(bào)道

劉文佳

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性影響患者生活質(zhì)量，文章介紹齊元富教授辨治奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性驗(yàn)案一則。齊老衷中參西，標(biāo)本兼治，不僅改善患者化療后四肢麻木的癥狀，也提高患者的生活質(zhì)量。

周圍神經(jīng)毒性；奧沙利鉑；驗(yàn)案；齊元富

齊元富教授業(yè)醫(yī)30余載，臨證屢起沉疴，學(xué)驗(yàn)俱豐，每獲良效，擅長(zhǎng)治療疑難雜癥，對(duì)惡性腫瘤疾病的治療有著獨(dú)到的見解。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)報(bào)道齊元富教授治療奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性驗(yàn)案一則，以饗同道。

1 概 述

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，對(duì)于晚期胃癌患者來(lái)說(shuō)，由于已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，故提高化療效果，降低不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間是更主要治療目的[1]。臨床研究表明對(duì)晚期胃癌患者進(jìn)行全身的化療可以延長(zhǎng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量[2]。近年來(lái)常用的化療新藥奧沙利鉑屬于第3代的鉑類抗腫瘤藥物，與DNA結(jié)合的速率比順鉑快10倍以上，同時(shí)結(jié)合牢固，抗腫瘤的活性更強(qiáng)，不良反應(yīng)更輕[3]。但奧沙利鉑存在周圍神經(jīng)毒性，即患者應(yīng)用該藥后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)的感覺麻痹或感覺缺損，乃至引起感覺的共濟(jì)失調(diào)和功能障礙。主要表現(xiàn)為兩種類型：急性神經(jīng)毒性和慢性神經(jīng)毒性。急性神經(jīng)毒性表現(xiàn)為受冷刺激誘發(fā)或加劇的四肢末梢、口周感覺障礙或感覺異常，反應(yīng)可逆，通常時(shí)間短暫、輕微、具有自限性，一般不超過7天，將草酸鉑靜滴時(shí)間由2 h延長(zhǎng)至6 h可預(yù)防此類癥狀重復(fù)發(fā)生[4]。而奧沙利鉑的慢性神經(jīng)毒性與累積劑量密切相關(guān)，在劑量達(dá)780～850 mg/m2時(shí)發(fā)生率接近30%，主要表現(xiàn)為上下肢麻木、肢體末梢感覺缺失或感覺減退等，嚴(yán)重時(shí)可影響肢體功能，一般在初次治療6個(gè)月后出現(xiàn)，奧沙利鉑累積劑量越高，感覺障礙持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)[5]。目前奧沙利鉑引起周圍神經(jīng)毒性的機(jī)制尚不明確，可能與鉑類在體內(nèi)蓄積、草酸鹽的代謝產(chǎn)物有關(guān)[6]。中醫(yī)將化療所致的周圍神經(jīng)病變歸于“痹證”、“血痹”的范疇。《素問·五臟生成篇》曰：“血凝于膚者，為痹”。《靈樞·九針》曰：“邪入于陰，則為血痹”。中醫(yī)認(rèn)為人體正氣不足是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的重要根源，化療后進(jìn)一步損傷人的正氣，使氣血虧虛，血液運(yùn)行不暢，而致血脈瘀阻、筋脈失養(yǎng)，故治療應(yīng)標(biāo)本兼治。而對(duì)于奧沙利鉑所致的周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)，外治法可取得良好的效果[7]。

2 典型病案

患者殷某，男，67歲，初診時(shí)間：2016年08月29日，賁門癌術(shù)后近2年，多周期化療后?；颊哂?014年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)“進(jìn)食阻擋”，就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，行胃鏡檢查示：賁門距門齒40 cm，可見一潰瘍型不規(guī)則隆起，環(huán)周生長(zhǎng)，表面附著黃白苔，觸之易出血，向下累及賁門小彎側(cè)，胃體上部后壁近賁門可見一大小約0.4 cm×0.6 cm的潰瘍，取活檢，病理示：(賁門)低分化腺癌，(胃體上部后壁近賁門)慢性淺表性胃炎。2014年09月29日于齊魯醫(yī)院行根治性全胃切除術(shù)，術(shù)后病理：(賁門)低分化腺癌，潰瘍型，腫物切面積3.5 cm×1 cm，侵透漿膜達(dá)周圍脂肪組織；上下切線未查見癌；腫瘤呈小彎側(cè)淋巴結(jié)2/20枚轉(zhuǎn)移；大彎側(cè)淋巴結(jié)1枚、網(wǎng)膜組織內(nèi)均未查見轉(zhuǎn)移。2014年11月05日于我院行“奧沙利鉑+替吉奧”方案化療1個(gè)周期，12月02日、2015年01月08日、2015年02月06日行奧沙利鉑單藥化療3個(gè)周期，2015年03月14日行卡培他濱口服化療1個(gè)周期，04月22日至07月15日口服替吉奧化療4個(gè)周期。2016年04月05日入院行中藥及中藥制劑治療?？滔掳Y見：自訴四肢末端麻木，后背部發(fā)緊，活動(dòng)后心慌、偶頭暈，口中黏膩，腹中灼熱感，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)。既往強(qiáng)制性脊柱炎病史6年余。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后；周圍神經(jīng)炎；強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：胃癌；痹證(脾腎虧虛、濕濁中阻證)。處方：葛根45 g，太子參30 g，陳皮15 g，清半夏12 g，伸筋草30 g，威靈仙30 g，桑枝30 g，雞血藤45 g，補(bǔ)骨脂30 g，珍珠母30 g，黃連9 g，桂枝15 g，芍藥30 g，生甘草15 g，生姜3片，大棗5枚。14劑，水煎服，日一劑。每日用藥渣浸泡手足30min，囑患者服藥期間起居有時(shí)，忌生冷、油膩、辛辣之品，避風(fēng)寒，暢情志。定期隨訪患者，2016年09月15日二診：服上方后，四肢麻木減輕，項(xiàng)背發(fā)涼較服藥前明顯減輕，偶頭暈，口中黏膩減輕，腹中稍有灼熱感，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)。初治見效，上方改黃連6 g，加黃柏12 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，木香15 g，21劑，水煎服。2016年10月09日三診：服中藥上方后四肢麻木較前減輕，腹中灼熱已不明顯，口黏膩不明顯，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。齊元富教授認(rèn)為，慢性頑疾只要辨證準(zhǔn)確，方證相符，就當(dāng)守方常服，方能奏效，中藥上方加蚤休12 g，后再隨訪，患者雖項(xiàng)背偶有不適，但四肢麻木已不明顯。

3 討論

綜合脈癥，四診合參，患者病位在胃，且多次使用奧沙利鉑化療，更傷脾胃，致脾胃虧虛。此類因藥物所致周圍神經(jīng)毒性明顯的患者，初診以四肢末端麻木，后背部發(fā)緊為主要癥狀，齊老遵循急則治標(biāo)的原則，方中葛根入胃經(jīng)為君，生津舒筋，緩解經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的項(xiàng)背強(qiáng)痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，葛根中含有的葛根素，能使T淋巴細(xì)胞的分泌與増殖減少，不僅對(duì)炎癥因子的表達(dá)起到直接的調(diào)控作用，同時(shí)間接地干預(yù)炎癥相關(guān)因子的分泌[8]；葛根中含有的葛根黃酮苷，能夠引起平滑肌的舒張，從而起到擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血運(yùn)的作用[9]。患者素脾胃虛弱，重用太子參健脾益氣，“脾胃為生痰之源”，脾虛津液不歸正化而聚濕生痰，故在此基礎(chǔ)上加入陳皮、半夏等理氣健脾之品。有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。另方中伸筋草、威靈仙、桑枝、雞血藤祛風(fēng)除濕通絡(luò)，伸筋草，味微苦而辛，性溫，歸肝經(jīng)，祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究表明[10]其具有抗炎除濕、鎮(zhèn)痛、抗菌、抑制乙酰膽堿酯酶活性等作用，臨床常用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病和急慢性軟組織損傷等疾病。威靈仙味辛、咸，性溫，有毒，入膀胱經(jīng)，有祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，消痰水，散癖積之功，《藥品化義》[11]認(rèn)為本品“性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)”,主治“風(fēng)、濕、痰、壅滯經(jīng)絡(luò)中”之“痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫或麻木”。桑枝味微苦、性平，歸肝經(jīng)，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，現(xiàn)代藥理具有較強(qiáng)的抗炎活性[12]。雞血藤性溫，味苦、甘，入肝經(jīng)，可舒筋活絡(luò)、行血補(bǔ)血。諸藥合用共奏祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)之效。方中桂枝散寒止痛、通陽(yáng)化氣，芍藥能養(yǎng)血斂陰、柔筋止痛，生甘草清熱解毒。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)互為表里，強(qiáng)直性脊柱炎的患者以腎精不足為本，亦常有太陽(yáng)經(jīng)氣不足，必容易招致外邪入里，故方中加入補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎之品，現(xiàn)代藥理研究補(bǔ)骨脂既能抗腫瘤又有壯骨作用[13]，可以促進(jìn)骨髓造血，增強(qiáng)免疫和內(nèi)分泌功能[14]。結(jié)合患者口中黏膩，腹中灼熱，舌淡紅苔薄黃等表現(xiàn)，23患者已出現(xiàn)中焦郁熱之象，故用黃連清胃火，除中焦?jié)駸帷Ｅ湮檎渲槟赶毯?zhèn)降之品。另讓患者每日用藥渣浸泡手足至少30min，內(nèi)外兼治，以增強(qiáng)療效。二診時(shí)，齊老結(jié)合舌脈，認(rèn)為仍有濕熱之象，故加黃柏，與黃連共用，增強(qiáng)清熱燥濕之功；齊老喜用白術(shù)、枳殼，枳殼辛散溫通，破氣消枳，化痰除痞；白術(shù)甘溫補(bǔ)中，健脾益氣，燥濕利水[15],枳殼專瀉胃實(shí)，開導(dǎo)堅(jiān)結(jié)，辛散行氣，寬中除滿，其性和緩，不偏寒熱，祛邪而不傷正，是治療氣滯的要藥。白術(shù)甘溫補(bǔ)中，健脾益氣，燥濕利水。枳殼以走為主，白術(shù)以守為要，二藥參合，一消一補(bǔ)，一走一守，一急一緩，理氣而不傷氣，相互制約，相互為用，助其升清降濁之樞機(jī)，以達(dá)補(bǔ)而不滯、消不傷正、健脾強(qiáng)胃、消食化積、消痞除滿之功[16]。脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾不能升清，胃不能降濁，同時(shí)由于情緒原因等導(dǎo)致肝氣橫逆而克脾土，影響脾胃納運(yùn)功能，故用木香理氣和中[17]。方證切合，標(biāo)本兼治，內(nèi)外兼施，三診中仍以原方調(diào)治，加蚤休以加強(qiáng)清熱解毒之功。

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劉文佳(1984-)，女，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合腫瘤疾病的研究。E-mail：wujiapiii@163.com

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1007-8517(2017)23-0069-02

2017-10-26 編輯：梁志慶)