硬質(zhì)視頻內(nèi)鏡取喉咽及食管上段異物177例回顧性分析

楚士東，慈軍，方英，管驊，王昌陽(yáng)，鄒建軍

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 杭州 310003）

硬質(zhì)視頻內(nèi)鏡取喉咽及食管上段異物177例回顧性分析

楚士東，慈軍，方英，管驊，王昌陽(yáng)，鄒建軍

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 杭州 310003）

目的喉咽及食管上段異物為耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診，探討使用新的簡(jiǎn)便的方法取喉咽及食管上段異物。方法 回顧性分析2008年6月-2016年1月治療的177例喉咽及食管上段異物病例。其中，視頻內(nèi)鏡下異物取出術(shù)130例，視頻支撐喉鏡下異物取出術(shù)47例。結(jié)果177例喉咽及食管上段異物均順利取出，無(wú)咽瘺、食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論視頻內(nèi)鏡輔助取喉咽及食管上段異物簡(jiǎn)便、高清、安全和有效。

喉咽；食管異物；硬質(zhì)內(nèi)鏡；頸側(cè)切開(kāi)；食管穿孔

目前纖維電子喉鏡為咽部異物的首選檢查項(xiàng)目，但纖維喉鏡取異物需雙人操作，對(duì)設(shè)備和人員要求高。在耳鼻咽喉醫(yī)師資源日益緊張的背景下，急診時(shí)，纖維電子喉鏡檢查及取異物常無(wú)法及時(shí)實(shí)現(xiàn)。本研究利用硬質(zhì)視頻內(nèi)鏡輔助取喉咽異物，實(shí)現(xiàn)單人操作，簡(jiǎn)單方便，值得推廣。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，硬質(zhì)視頻內(nèi)鏡還可以很好地配合全麻下支撐喉鏡手術(shù)，在高清視野下成功取出喉咽黏膜下異物和食管上段異物。硬質(zhì)視頻內(nèi)鏡在喉咽及食管異物取出中的應(yīng)用，目前文獻(xiàn)報(bào)道很少。現(xiàn)回顧性分析本院取出的177例喉咽及食管上段異物的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2008年6 月-2016年1月治療的177例喉咽及食管上段異物

病例。其中，男93例，女84例，年齡4～76歲，異物存留時(shí)間1 h～40 d。異物種類(lèi)有動(dòng)物骨161例，棗核10例，堅(jiān)果殼3例，義齒1例，一圓硬幣2例。異物存留位置為舌根64例（36.2%），會(huì)厭谷43例（24.3%），梨狀窩13例（7.3%），扁桃體下極10例（5.6%），食管入口42例（23.7%），喉咽黏膜下5例（2.8%）。硬質(zhì)食管鏡而非支撐喉鏡下取出的食管異物不在本文討論的范圍內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 病史及檢查診斷177例患者均有明確異物吞咽史，臨床表現(xiàn)：吞咽異物后即出現(xiàn)咽喉部異物梗阻感，吞咽時(shí)疼痛。部分異物較大患者出現(xiàn)吞咽困難，伴有局部感染或者穿孔者出現(xiàn)頸部疼痛及頸部皮下氣腫。所有患者先行口咽及間接喉鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)異物即刻予45°硬質(zhì)視頻喉鏡檢查。喉鏡仍不能檢查見(jiàn)異物，根據(jù)異物性質(zhì)行喉咽及食管CT檢查。

1.2.2 異物取出術(shù)177例異物患者按照異物位置及性質(zhì)，分兩種方法取出。取出時(shí)所用麻醉方法分為無(wú)任何麻醉、表面麻醉和氣管插管全身麻醉。表面麻醉劑為丁卡因或者達(dá)克羅寧。①視頻內(nèi)鏡異物取出術(shù)：共有130例喉咽異物采取此種方法，124例為無(wú)麻醉，6例表面麻醉。囑患者以紗布裹舌，并以右手牽拉舌體向口腔外。術(shù)者左手持45°硬質(zhì)Stroze鼻內(nèi)鏡，置于懸雍垂附近，Sonny顯示系統(tǒng)下依次檢查雙側(cè)扁桃體，舌根，會(huì)厭谷，并囑患者發(fā)長(zhǎng)“伊”音時(shí)，觀(guān)察雙側(cè)梨狀窩。發(fā)現(xiàn)異物后，根據(jù)異物走向，術(shù)者右手持不同角度長(zhǎng)彎異物鉗，視頻指引下鉗取異物；②視頻支撐喉鏡異物取出術(shù)：均采用插管全身麻醉，共47例喉咽及食管上段異物采用此種手術(shù)方式。其中，42例為食管上段異物，且基本在食管第一狹窄即入口附近，5例喉咽異物均為異物喉咽部黏膜下嵌頓。全麻起效后，置入支撐喉鏡至喉咽部或者食管上段，再置入0°或45°硬質(zhì)視頻內(nèi)鏡。對(duì)于食管異物，視頻內(nèi)鏡直視下，順勢(shì)取出。對(duì)于喉咽部黏膜下嵌頓異物，以喉科用鉤狀電刀，功率25 W，沿異物走向切開(kāi)其表面覆蓋的喉咽黏膜，取出異物，必要時(shí)內(nèi)鏡下縫合黏膜切口。

2 結(jié)果

本組177例異物均順利取出，無(wú)咽瘺，食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。130例喉咽異物以視頻內(nèi)鏡下無(wú)麻醉或者表面麻醉下即時(shí)取出，無(wú)出血，無(wú)黏膜損傷。42例食管上段異物以視頻支撐喉鏡順利取出異物。其中，10例術(shù)前即有食管損傷或穿孔，術(shù)后鼻飼飲食；5例喉咽部異物行黏膜切開(kāi)術(shù)患者，術(shù)后鼻飼飲食。所有患者術(shù)后3～7天均順利拔除胃管。所有病例無(wú)異物殘留，無(wú)頸部及縱膈繼發(fā)感染。

3 討論

喉咽及食管黏膜上與口腔、口咽黏膜相延續(xù)，均為帶菌器官。喉咽及食管上段異物，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理或處理不當(dāng)，導(dǎo)致黏膜損傷或穿孔，可引起頸部間隙感染，繼而引發(fā)縱膈感染或膿腫，氣胸，甚至引起呼吸衰竭而死亡[1-2]。因此，一旦異物診斷明確，應(yīng)該及時(shí)取出。

咽喉部神經(jīng)主要有咽叢神經(jīng)和喉上神經(jīng)內(nèi)支。咽叢來(lái)自舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及頸交感干的頸神經(jīng)咽支，所以咽部反射十分敏感。筆者以硬質(zhì)視頻內(nèi)鏡代替間接喉鏡，減小了器械與咽部黏膜的接觸面積。視頻內(nèi)鏡的高倍視野下，提高了喉咽異物的檢出率的同時(shí)，提高了鉗取異物時(shí)動(dòng)作的精準(zhǔn)度，有時(shí)可以做到內(nèi)鏡、異物鉗與異物之外的咽喉部組織的零接觸。因此，除非咽反射極度敏感的患者，視頻內(nèi)鏡下清醒狀態(tài)取異物，并不需要表面麻醉，降低了丁卡因?qū)е碌膰?yán)重麻醉過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)無(wú)異物鉗取過(guò)程中脫落。

目前食管異物包括頸段食管異物常規(guī)治療方法、電子胃鏡取出術(shù)和硬質(zhì)食管鏡取出術(shù)。但對(duì)于食管入口處的異物，由于電子胃鏡難以停留，存在一定的盲區(qū)[3]。硬質(zhì)食管鏡可以在食管內(nèi)形成剛性管道，但是操作長(zhǎng)度較長(zhǎng)，且難以置入長(zhǎng)度合適的硬質(zhì)內(nèi)鏡，鉗取異物時(shí)視野和角度不清，存在一定程度的盲操作。成人從上切牙到食管第一狹窄即食管入口平均長(zhǎng)度為15 cm，到第二狹窄約23 cm。支撐喉鏡長(zhǎng)度一般18 cm，加上喉鏡擴(kuò)張作用，配合長(zhǎng)度約18 cm的硬質(zhì)視頻內(nèi)鏡，基本能滿(mǎn)足食管上段異物取出的需要。食管異物常見(jiàn)的有動(dòng)物骨，棗核等，邊緣尖銳。在取出異物時(shí)，若生拉硬拽，易造成黏膜損傷甚至出血和穿孔。采用視頻內(nèi)鏡，為筆者提供了很好的視野和角度，減少了并發(fā)癥出現(xiàn)。

術(shù)前診斷明確的異物，術(shù)中內(nèi)鏡下未查見(jiàn)異物，需考慮黏膜下異物甚至頸部異物的可能。黏膜下嵌頓異物成功取出的關(guān)鍵是異物的定位，需仔細(xì)閱讀CT，記住異物的解剖位置。視頻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜的局部異常隆起，水腫，甚至肉芽，往往提示是局部異物反應(yīng)。需準(zhǔn)確選擇黏膜切開(kāi)的位置和方向，避免反復(fù)切開(kāi)黏膜，否則會(huì)增加術(shù)后并發(fā)穿孔或咽瘺的可能[4]。

喉咽或者食管異物穿孔導(dǎo)致異物頸部嵌頓，與強(qiáng)行吞咽和異物存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)[5]。本組病例中，其中3例有兩次及以上的全麻下硬性食管鏡檢查取異物手術(shù)史。提示硬性食管鏡取異物檢查操作應(yīng)該輕柔，防止尖銳異物在外力下移動(dòng)或斷裂，造成取出困難。因此，可以看出視頻支撐喉鏡下異物取出術(shù)的優(yōu)勢(shì)，圖像放大且清晰，避免反復(fù)手術(shù)造成異物嵌頓。這也是本組資料中，未出現(xiàn)頸側(cè)切開(kāi)術(shù)取異物的原因之一。但是對(duì)于復(fù)雜異物或者異物已形成嵌頓，頸側(cè)切開(kāi)術(shù)仍然是不可避免的選擇。

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（彭薇 編輯）

Removing esophageal and laryngeal foreign bodies with rigid video endoscopy: a retrospective review of 177 cases

Shi-dong Chu, Jun Ci, Ying Fang, Hua Guan, Chang-yang Wang, Jian-jun Zou
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Integrated Chinese and Western Medicine Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310003, China)

ObjectiveLaryngeal and upper esophageal foreign bodies are common diseases, we explored a new and simple method to remove these foreign bodies.MethodsThe clinical data of 177 patients with laryngeal and upper esophageal foreign bodies from June 2008 to January 2016 were analyzed retrospectively. We used two methods to treat these foreign bodies: 130 foreign bodies were directly removed under video endoscopy; 47 foreign bodies were removed with suspension laryngoscopy, and video endoscopy was used meanwhile. Result177 laryngeal and upper esophageal foreign bodies were removed well, without severe complications like esophageal perforation or phyryngeal fistula.ConclusionRemoving esophageal and laryngeal foreign bodies with video endoscopy is simple, safe and effective.

laryngeal; esophageal foreign bodies; rigid endoscopy; lateral neck incision; esophageal perforation

R766.8

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.021

1007-1989（2017）01-0100-03

2016-06-16