電子喉鏡引導(dǎo)下Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療會厭囊腫

陳麗，黃杰，高莉莉，魏家嘉

電子喉鏡引導(dǎo)下Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療會厭囊腫

陳麗，黃杰，高莉莉，魏家嘉

（解放軍第八二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 淮安 223001）

目的探討電子喉鏡引導(dǎo)下Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療會厭囊腫。方法表面麻醉下對90例經(jīng)電子喉鏡檢查確診為會厭囊腫合并一系列咽部臨床不適癥狀者行電子喉鏡引導(dǎo)下Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療術(shù)。結(jié)果8例患者失訪未復(fù)查，82例患者術(shù)后1個月復(fù)診，異物感及喉部梗阻感消失或明顯緩解，復(fù)查喉鏡79例囊腫消失，3例考慮殘留，以活檢鉗再次鉗夾并激光，2個月后再次復(fù)查喉鏡囊腫消失，總治愈率達(dá)100%。結(jié)論電子喉鏡引導(dǎo)下Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療會厭囊腫具有術(shù)中視野清晰、定位準(zhǔn)確、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低和患者痛苦小等多種優(yōu)點，是一種較為理想的治療方法，值得臨床推廣。

會厭囊腫；電子喉鏡；Nd:YAG激光

會厭囊腫為耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病。好發(fā)于會厭舌面，通常稱為喉黏液囊腫，多由炎癥刺激引起黏膜下黏液管阻塞，或少數(shù)因發(fā)育期黏液腺管阻塞后腺腔擴(kuò)張，黏液潴留所致。會厭囊腫較小者患者通常無明顯臨床癥狀，偶有喉鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為咽部異物感，大者可有咽部阻塞感，繼發(fā)感染時可伴有喉痛，較大者阻塞涉及聲門可引起咳嗽、聲嘶甚至呼吸困難[1]，部分患者囊腫反復(fù)感染并發(fā)急性會厭炎可導(dǎo)致上呼吸道梗阻而危及生命[2]。傳統(tǒng)會厭囊腫摘除術(shù)多在間接喉鏡下及支撐喉鏡下直接咬除，囊壁不易摘除干凈，術(shù)后易復(fù)發(fā)；近來年多有報道支撐喉鏡下圈套、電刀切除、二氧化碳CO2激光或等離子切除術(shù)等多種治療方法，雖然囊壁可處理相對干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)率減低，但需配合全麻下進(jìn)行，患者一方面必須要住院治療，恢復(fù)時間長，痛苦大，經(jīng)濟(jì)費用也大幅度提高，另一方面也可能并發(fā)許多不良并發(fā)癥，存在諸多不足之處。筆者對我院門診2011年3 月-2014年12月診斷的會厭囊腫患者實施門診電子喉鏡引導(dǎo)下Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療會厭囊腫90例，取得了滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院門診2011年3月-2014年12月經(jīng)電子喉鏡檢查明確診斷的會厭囊腫伴有典型臨床癥狀包括咽部不適感、隱痛、梗阻感及咽部干癢、干咳等患者90例。其中，男39例，女51例，年齡23～71歲，平均（39.5±4.0）歲。8例患者伴有輕度呼吸欠暢感，無1例患者伴有聲嘶及呼吸困難。單側(cè)會厭囊腫為72例，多發(fā)會厭囊腫18例。囊腫位于會厭舌面67例，位于會厭根部及會厭谷23例。囊腫直徑0.6～3.0 cm，平均（1.5±0.4）cm。

1.2 設(shè)備

應(yīng)用Olympus BF-240型電子喉鏡及國產(chǎn)YAG-2 型Nd:YAG激光手術(shù)器（武昌醫(yī)用激光設(shè)備廠生產(chǎn)），波長1.06μm，光纖輸出功率0～100 W，連續(xù)可調(diào)，光導(dǎo)纖維長5 m。

1.3 方法

所有患者均在門診表面麻醉下進(jìn)行手術(shù)。以1%鹽酸地卡因+麻黃素噴酒于鼻腔及咽喉部，共3或4次，每次噴酒約1 ml，3～4 min 1次，總量不超過5 ml。患者取平臥位，頭稍后仰，暴露頸部，定位甲狀軟骨后常規(guī)清毒，以1%鹽酸地卡因液1 ml于環(huán)甲膜處注射進(jìn)入聲門下，回抽可見空氣后注入液體，囑患者誘導(dǎo)咳嗽1～2 min以促進(jìn)表面麻醉劑于聲門區(qū)吸收，咳嗽平緩后繼續(xù)平臥位，以電子喉鏡自前鼻孔伸入鼻腔，經(jīng)鼻咽部至喉咽，達(dá)會厭，清晰顯示會厭及喉區(qū)結(jié)構(gòu)，暴露會厭及囊腫，囊腫直徑小于1.5 cm者采取先以活檢鉗于囊腫正中處鉗夾黏膜，使黏膜破裂后囊液溢出，吸除囊液后退出喉鏡，將Nd:YAG激光導(dǎo)絲自喉鏡活檢通道導(dǎo)入并將導(dǎo)絲頭部露出喉鏡前端約0.5 cm左右，繼續(xù)自前鼻孔送入喉鏡至?xí)捥帲瑢⒓す鈱?dǎo)絲對準(zhǔn)破裂囊腫黏膜周邊及根部行激光碳化凝固。對于囊腫直徑大于1.5 cm者，則以上述相同方法，采取先電子喉鏡導(dǎo)入光絲先沿囊腫根部激光碳化凝固，然后退出光纖再行鉗夾擴(kuò)大創(chuàng)面至囊腫邊緣，形成“口大底小”的囊腫凹陷，即囊腫揭蓋術(shù)，再于創(chuàng)面行激光固化處理。術(shù)后常規(guī)觀察1 h，喉咽部布地奈德混懸液2 ml霧化吸入，每天1次，共3 d，配合靜脈滴注抗生素及地塞米松治療3 d以預(yù)防創(chuàng)面感染和會厭水腫，防止窒息。手術(shù)自表面麻醉噴灑準(zhǔn)備工作開始至手術(shù)結(jié)束，全程耗時不超過20 min，實際手術(shù)操作時間一般不超過10 min，患者術(shù)后即刻便可起床正常行動，無特殊全身不適癥狀及咽部疼痛、呼吸不暢等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

8例患者失訪未復(fù)查，82例患者于術(shù)后1個月復(fù)診，異物感及喉部梗阻感消失或明顯緩解，其中79例復(fù)查喉鏡，囊腫消失，會厭黏膜已基本恢復(fù)光滑無隆起，局部無明顯充血及水腫；3例復(fù)查囊腫根部黏膜部分融合，形成小囊腫，考慮殘留，以活檢鉗再次鉗夾后并激光，2個月后再次復(fù)查喉鏡見囊腫消失，會厭黏膜已恢復(fù)光滑無隆起，總治愈率達(dá)100%。

3 討論

會厭位于喉腔正上方，是影響呼吸、吞咽的重要結(jié)構(gòu)。會厭舌面分布有大量的腺體組織，黏膜下組織較為疏松，因炎癥或外傷時黏液腺腺管阻塞易導(dǎo)致黏液潴留而形成囊腫。囊腫較小時可無任何癥狀，隨著囊腫漸進(jìn)長大，可出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)和癥狀，如咽部異物感、梗阻感和咽部隱痛不適等，巨大囊腫者可壓迫會厭或者伴發(fā)感染者可導(dǎo)致急性會厭炎，引起呼吸困難甚至窒息，對生命造成危險期。KOGA等[3]認(rèn)為，臨床一旦發(fā)現(xiàn)會厭囊腫，均應(yīng)切除囊腫，既可以改善患者癥狀，又可以減少急性會厭炎的發(fā)生概率。以往會厭囊腫的手術(shù)方式多采用在間接喉鏡或直達(dá)喉鏡下單純用鉗夾咬除囊腫囊壁，因?qū)τ诨撞亢椭苓吥冶诓荒軓氐兹コ瑥?fù)發(fā)率較高，可達(dá)25%[4]。另外在間接喉鏡下操作，一方面需要患者的良好配合，另一方面術(shù)者視野小，受患者配合程度的影響，暴露不完全，囊壁極易殘留且易致會厭部大出血，導(dǎo)致不良并發(fā)癥高。近來年，許多臨床工作者采用支撐喉鏡下圈套切除、電刀切除、激光、射頻或等離子切除術(shù)等多種治療方法，均取得不錯的療效，但這類手術(shù)，均需在全身麻醉下進(jìn)行，患者住院時間長不僅就診費用大幅度增高，給患者經(jīng)濟(jì)及工作帶來許多負(fù)擔(dān)，而且圍手術(shù)期風(fēng)險明顯增大，有些過度肥胖、頸項粗短的患者，因會厭囊腫暴露困難不充分從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行甚至失敗，部分患者全麻后甚至發(fā)生術(shù)后拔管困難的情況，所以說這種手術(shù)也存在著一定的局限性。

電子喉鏡檢查及鏡下治療是一種較為新型的用于臨床上診斷、治療喉部疾患的常用方法之一，其在門診進(jìn)行，不需住院，只需表面麻醉，鏡身具有細(xì)軟、可彎曲性、亮度強(qiáng)、能清晰地顯示會厭及會厭谷等喉部結(jié)構(gòu)，視野清晰，定位準(zhǔn)確、暴露范圍廣泛，鏡下配合活檢鉗鉗夾摘除囊腫，患者不適癥狀輕，無需特殊配合，手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短，對組織的創(chuàng)傷小，術(shù)后無不良后果，患者易于接受。

Nd:YAG激光波長1.06μm，屬近紅外線波段，是不可見。光斑直徑可小于0.02 mm，常用功率為0～100 W，連續(xù)可調(diào)，其組織穿透力為4.00 mm，不被水吸收，在組織中散射，可凝結(jié)較大體積組織。激光能量可被血紅蛋白吸收，其產(chǎn)生的熱量可使小血管、毛細(xì)血管、血竇和淋巴管收縮，出現(xiàn)機(jī)械性血管閉塞或小血管內(nèi)膜發(fā)生血栓，故而止血效果好。可通過光纖傳遞，操作自由，用于內(nèi)鏡下和皮膚、黏膜表面的操作[5]。選用帶光纖的YAG激光器，直視下對病灶進(jìn)行汽化和切除，能精確地控制汽化面積和深度，同時凝固血管，術(shù)野清晰，術(shù)后無出血及組織粘連等后顧之優(yōu)，傷口愈合良好[3]。

電子喉鏡作為一種新型臨床診治工具，已在各類型醫(yī)院作為耳鼻咽喉科常用設(shè)備之一使用。國產(chǎn)Nd:YAG激光器在臨床使用推廣數(shù)十年，具有投資費用低、臨床使用廣泛，治療效果佳和不良后果少等優(yōu)點。電子喉鏡下配合Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療會厭囊腫，綜合了多方面優(yōu)點，既緩解了間接喉鏡下術(shù)者操作不方便、患者配合差、手術(shù)視野窄、術(shù)后易復(fù)發(fā)及大出血等諸多不良情況發(fā)生，同時又改善了全麻下支撐喉鏡治療會厭囊腫對于患者在財力及時間上的大消耗、患者術(shù)后恢復(fù)慢、圍手術(shù)期風(fēng)險增大和不安全因素增高等一系列缺點，大大縮短了治療時間，具有術(shù)中視野清晰、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低和患者痛苦小等多種優(yōu)點，是一種較為理想的治療會厭囊腫的方法。

為完全有效地實施電子喉鏡引導(dǎo)下Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療會厭囊腫，應(yīng)注意：①必須完善常規(guī)術(shù)前檢查如心電圖、血常規(guī)及凝血常規(guī)等檢查，尤其是針對老年患者的心功能的檢查；②因舌根、會厭等部位黏膜疏松、神經(jīng)豐富，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免損傷周圍組織[6]；③術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗感染、糖皮質(zhì)激素治療，預(yù)防術(shù)后感染、出血及會厭水腫致窒息可能。

綜上所述，電子喉鏡引導(dǎo)下Nd:YAG激光聯(lián)合鉗夾治療會厭囊腫是一種安全、高效且有效、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法，適合不同層次、類型的醫(yī)療單位開展，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜 編輯）

Treatment of epiglottis cyst by Nd: YAG laser combined with clamp under electronic laryngoscope

Li Chen, Jie Huang, Li-li Gao, Jia-jia Wei
(
Department of Otolaryngology, the 82nd Hospital of PLA, Huaian, Jiangsu 223001, China)

ObjectiveTo study the effect of the treatment of epiglottis cyst by Nd: YAG laser combined with clamp under electronic laryngoscope.MethodsUnder superficial anesthesia, ninety cases of epiglottis cyst complicated with a series of pharyngeal clinical symptoms which were treated by Nd: YAG laser combined with clamp guided under electronic laryngoscope.ResultsEight patients were not reexamined, and the rest 82 patients were followed up after one month, the body sensation and laryngeal obstruction disappeared or relieved signifi cantly. After further confi rmation by laryngoscope, the cysts of 79 cases were disappeared, and 3 cases were considered residual, the cysts was clamped out and treated by biopsy forceps Laser, further checked after 2 months by laryngoscope, the cysts disappeared! 100% recovered.ConclusionTreatment of epiglottis cyst by Nd: YAG laser combined with clamp under electronic laryngoscope has many advantages such as clear vision, accurate positioning, less hemorrhage, less postoperative complications, less recurrence rate and less pain. Treatment is effective and worthy of clinical promotion.

epiglottis cyst; electronic laryngoscope; Nd: YAG laser

R739.63

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.018

1007-1989（2017）01-0087-03

2016-08-10