鼻內(nèi)鏡下等離子射頻消融治療兒童腺樣體肥大的臨床觀察

畢瑩 溫繡藺 邵淵 郝潤梅 高林娟

作者單位：1.710061 西安，西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院護理部

鼻內(nèi)鏡下等離子射頻消融治療兒童腺樣體肥大的臨床觀察

畢瑩1溫繡藺2邵淵1郝潤梅1高林娟1

作者單位：1.710061 西安，西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院護理部

目的觀察鼻內(nèi)鏡下等離子低溫射頻消融聯(lián)合吸切器行腺樣體切除術的療效和安全性。方法選取2014年6月—2015年6月西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治腺樣體肥大兒童40例，應用等離子低溫射頻消融系統(tǒng)，聯(lián)合電動吸切器在內(nèi)窺鏡下切除肥大腺樣體，觀察手術療效。結(jié)果40例患者均達到臨床治愈標準，術后鼻塞、鼾癥、流膿涕癥狀均消失。隨訪6～18個月，28例（42耳）分泌性中耳炎均治愈，無復發(fā)及其他并發(fā)癥。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下等離子兒童腺樣體切除聯(lián)合電動吸切器具有視野清楚、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快及無復發(fā)等優(yōu)點，值得臨床推廣。

等離子射頻消融；腺樣體肥大；電動吸切器

腺樣體肥大在兒童中發(fā)病率較高，約為9.9%～29.2%[1]，由于腺樣體堵塞后鼻孔，壓迫咽鼓管圓枕可導致鼻塞及分泌性中耳炎的癥狀，手術切除是較為理想的方法[2]。在術中減少出血量和保證良好的手術視野是手術成功的關鍵因素。收集2014年6月—2015年6月我院收治的腺樣體肥大兒童40例，應用低溫等離子消融系統(tǒng)聯(lián)合電動吸切器治療，取得了良好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月—2015年6月西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的腺樣體肥大兒童40例。其中，男29例、女11例；年齡3～12歲，平均（5.62±1.55）歲；28例伴有耳悶、聽力下降等癥狀，聲導抗檢查結(jié)果均顯示“B”型曲線或“C”型曲線。所有患兒經(jīng)鼻內(nèi)鏡或影像學檢查證實為腺樣體堵塞后鼻孔＞1/2，均伴有睡眠打鼾、鼻塞、白天注意力不集中等癥狀。鼻咽側(cè)位片顯示腺樣體的厚度與鼻咽通氣寬度的比值＞0.70，纖維鼻咽鏡檢查顯示腺樣體堵塞后鼻孔＞50%。患兒均在入院后行術前常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腭裂畸形等手術禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 手術器械采用德國Storz冷光源及70°鼻內(nèi)窺鏡，監(jiān)視系統(tǒng)為Sony公司攝像系統(tǒng)，應用美國杰西公司的等離子射頻消融系統(tǒng)，電動吸切器為上海結(jié)晶醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。

1.3 方法手術均采用全身麻醉，肩下墊枕并取仰臥頭高位。應用Davis開口器開放口咽腔并固定。自雙側(cè)前鼻孔下入12號導尿管至口咽腔，向前上繞過軟腭自口腔拉出，提拉軟腭并固定。將70°鼻內(nèi)窺鏡伸入口咽腔，鏡面朝向后上并清晰暴露鼻咽腔及腺樣體。將等離子射頻消融系統(tǒng)凝血功率調(diào)為4檔，切割功率調(diào)為8檔。等離子刀頭在鼻內(nèi)鏡的指引下貼近需切除的腺樣體組織，由前上向后下逐層低溫消融后進行組織吸除，切除范圍后至椎前筋膜，雙側(cè)接近咽鼓管圓枕，上至鼻中隔后緣，并暴露中、下鼻甲后端。對于緊貼咽鼓管圓枕內(nèi)側(cè)面的腺樣體組織，采用電動吸切器完整切除。低溫等離子手術系統(tǒng)充分止血后，術區(qū)創(chuàng)面放置可吸收紗布。對于伴有分泌性中耳炎患者，同期行鼓膜穿刺術或鼓膜置管術。兩組術后均給予常規(guī)抗感染、吸氧及心電監(jiān)護。

1.4 觀察指標所有患兒均術后隨訪6～18個月，包括門診復診和電話、微信隨訪。隨訪內(nèi)容：術后臨床癥狀改善情況；是否殘留或復發(fā)；并發(fā)癥發(fā)生情況。評價療效：患兒原臨床癥狀消失為治愈；臨床癥狀有不同程度改善為有效；臨床癥狀無任何改善為無效；癥狀較術前明顯加重為加重?？傆行?治愈率+有效率[3]。

2 結(jié)果

所有患兒的肥大腺樣體均被完整切除，術中出血量5～20 mL，手術時間18～35 min。術后無咽腔出血及其他并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪6～18個月，40例患兒睡眠打鼾、鼻塞、白天注意力不集中等癥狀均明顯緩解，28例聲導抗曲線異常的患兒自訴耳悶、聽力下降癥狀明顯改善，聲導抗曲線均恢復正常。纖維鼻咽鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腺樣體殘留，咽鼓管管口及圓枕清晰，無鼻咽腔粘連。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂壁與后壁交界的中線處，組成咽部淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)，雙側(cè)毗鄰咽鼓管圓枕而與咽壁之間無纖維組織包膜。腺樣體肥大的患兒由于鼻咽腔的阻塞妨礙了鼻腔、鼻竇及咽鼓管的引流，易導致鼻塞、睡眠打鼾、耳悶脹感等癥狀，長期可引起分泌性中耳炎、鼻-鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸困難等癥狀[4]。當肥大的腺樣體成為病灶或影響呼吸、吞咽功能時，應及早手術。

傳統(tǒng)腺樣體切除手術主要是使用腺樣體刮匙或電動吸切器進行，但由于電動吸切器刀頭為銳性器械，加之肥大的腺樣體多由于慢性炎癥狀態(tài)而質(zhì)地較脆，術中容易造成廣泛的滲血，影響手術操作。因此，如何保證腺樣體切除手術較少的出血量和清晰的手術視野是目前需要改進的問題，也是保證手術成功的關鍵。國內(nèi)曾報道使用激光、微波的熱效應來進行腺樣體組織消融，但操作過程在減少出血的同時，局部的高溫也可引起組織的燒傷，術后易導致嚴重的水腫和廣泛的瘢痕形成[5]。而等離子射頻消融系統(tǒng)的應用則彌補了以上的不足，其工作原理是通過100 kHz的等離子射頻的電場，在電極間形成100 μm的等離子薄層[6]，通過消融使組織凝固變性，封閉血管而減少出血，在40～70°范圍的低溫下將目標組織以分子為單位而解體、氣化成碳水化合物和氧化物而脫落下來，形成組織消融的效果[7]，其凝聚深度為2～3 mm，即時吸除表面出血過程的同時，減少了對周圍組織的損傷。等離子消融的效應是在目標組織表層發(fā)揮作用，溫度較低而對深層影響較小，創(chuàng)面恢復后無損傷[8]。

在手術過程中，等離子刀頭在鼻內(nèi)鏡的指引下貼近需切除的腺樣體組織，由前上向后下逐層消融并同時吸除，切除范圍后至椎前筋膜，雙側(cè)接近咽鼓管圓枕。但對于咽鼓管周圍相貼的腺樣體組織，有時難以在對組織細胞消融的同時避免咽鼓管圓枕外側(cè)壁的損傷。因此，在咽鼓管毗鄰區(qū)域應用電動吸切器較為合適。以吸切器刀頭的主體至于咽鼓管圓枕外側(cè)壁，切割刀刃朝向腺樣體組織，利用其吸力將組織吸入刀口內(nèi)進行吸切，從而避免了咽鼓管的損傷，而電動吸切器所形成的術區(qū)創(chuàng)緣可使用低溫等離子手術系統(tǒng)進行止血。當?shù)入x子射頻消融系統(tǒng)聯(lián)合電動吸切器完整切除腺樣體并解除對咽鼓管壓迫之后，中耳鼓室的積液即可通暢引流，對于中耳聲導抗檢查異常的患者需同期行鼓膜穿刺或鼓室置管術。

此種手術方式的優(yōu)點和注意事項可總結(jié)為以下幾點。①要求術者熟練掌握術區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，手術器械操作熟練，以免對周圍組織造成不必要的損傷而發(fā)生并發(fā)癥。②保證咽鼓管圓枕的完整性，在清晰的手術視野下完整、徹底地切除腺樣體組織。③腺樣體切除之前，通過對組織的射頻消融，可封閉咽升動脈和上頜動脈的大部分終末分支而減少出血，術中避免切除過深而造成出血和術后瘢痕形成。④操作過程中應謹慎處理后鼻孔及咽鼓管咽口處的腺樣體，保持適當?shù)木嚯x，依靠低溫等離子刀頭的吸力將此處腺樣體組織吸起并消融切除，以避免損傷咽鼓管圓枕及后鼻孔。⑤術中出血少，損傷和疼痛癥狀較輕，恢復較快，進而縮短住院時間[9]；但缺點是耗材貴，費用較高。⑥等離子刀頭中心的吸引通道可吸引殘留物和血液，不會模糊鏡頭，使術野更加清晰可辨[10]。

綜上所述，低溫等離子微創(chuàng)手術的應用在減少出血、保證手術視野清晰等方面彌補了傳統(tǒng)手術的不足，與電動吸切器的聯(lián)合應用又傳承了傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢。低溫等離子技術具有安全性好、有效率高、手術可控性好、易被患者接受等特點，在耳鼻咽喉咽部手術中有著較好的應用前景，值得臨床進一步推廣。

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Clinical Observation on Endoscopic Plasma Radiofrequency Ablation in Children with Adenoid Hypertrophy

Bi Ying1， Wen Xiulin2， Shao Yuan1， Hao Runmei1， Gao Linjuan1(1.Department of Otorhinolaryngology, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061, China; 2.Department of Nursing, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University)
Corresponding Author：Wen Xiulin，Email：wenxiulin1981@126.com

ObjectiveThe aim of the study is to observe the therapeutic effect and safety of adenoidectomy using endoscopic plasma radiofrequency ablation and microdebrider system.MethodsA total of 40 children with adenoid hypertrophy were collected from Department of Otorhinolaryngology, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University,from June, 2015 to June, 2016. The therapeutic effects were evaluated using endoscopic plasma radiofrequency ablation combined with microdebrider system.ResultsAll patients reached to the criteria of cure, and the symptoms of postoperative rhinostegnosis, snoring, and pus snot disappeared. Followed-up 6-18 months, 28 cases of secretory otitis media cured, and have no recurrence and complication.ConclusionThe endoscopic plasma radiofrequency ablation combined with microdebrider system is a potential method for adenoidectomy in children with adenoid hypertrophy, which provides clear scope, less wound, less bleeding, fast postoperative recovery, and no recurrence.

Plasma radiofrequency ablation; Adenoid hypertrophy; Electric microdebrider

R766.9

A

1672-7185(2017)10-0070-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.026

溫繡藺。Email：wenxiulin1981@126.com

2017-06-15)