諾如病毒感染

羅準(zhǔn)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng)，110001）

諾如病毒感染

羅準(zhǔn)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng)，110001）

文章對(duì)諾如病毒感染的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

諾如病毒；病原學(xué)；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

諾如病毒感染是由諾如病毒屬病毒引起的，是一種急性消化道傳染病，發(fā)病的主要表現(xiàn)為腹瀉和(或)嘔吐，國(guó)際上通常稱之為急性胃腸炎，傳播迅速，主要經(jīng)水、食物和密切接觸傳播，常在社區(qū)、學(xué)校、餐館、醫(yī)院、托兒所、孤老院及軍隊(duì)等處引起暴發(fā)流行，或因接觸感染而呈現(xiàn)散發(fā)。

1 病原學(xué)

諾如病毒(norovirus)為無(wú)包膜單股正鏈RNA病毒，表面粗糙，呈對(duì)稱的二十面體球形，直徑約27～40 nm，基因組全長(zhǎng)約7.5～7.7 kb，有3個(gè)開(kāi)放閱讀框(ORFs)。其中，ORF1編碼194 kd的含有RNA依賴的RNA聚合酶等酶類的非結(jié)構(gòu)多聚蛋白，ORF2和ORF3分別編碼60 kd的衣殼蛋白(也稱VP1)和23 kd的堿性蛋白(VP2)。

根據(jù)基因特征，諾如病毒至少被分為6個(gè)基因群(分別稱為GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ和GⅥ)和至少31個(gè)基因型。其中，GⅠ和GⅡ是引起人類急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群，GⅣ也可感染人，但很少被檢出。GⅢ、GⅤ和GⅥ分別感染牛、鼠和狗。分子流行病學(xué)研究顯示諾如病毒引起暴發(fā)性胃腸炎70%是GⅡ4型感染所致。

諾如病毒易變異，且變異速度快，幾乎每隔2～3年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株。其中，中國(guó)自2014年冬季以來(lái)，GⅡ17型變異株所致的暴發(fā)疫情大幅增加。

諾如病毒對(duì)各種理化因子有較強(qiáng)的抵抗力。耐熱、耐酸，乙醚和常用消毒劑對(duì)其不敏感。加熱至60 ℃及30 min條件時(shí)仍有傳染性，但煮沸后病毒失活。在pH值為2.7的環(huán)境中可存活3 h。含氯10 mg/L及30 min條件時(shí)方可滅活。常溫下在物體表面可存活數(shù)天，冷凍數(shù)年仍有傳染性。

諾如病毒感染性很強(qiáng)，在較低劑量即可引起感染，其主要通過(guò)患者的糞便排出，也可通過(guò)嘔吐物排出。急性期排毒量大，時(shí)間短暫，排毒高峰在發(fā)病后2～5 d，持續(xù)約2～3周，最長(zhǎng)排毒期有報(bào)道＞56 d，在免疫抑制患者中更長(zhǎng)。因此，諾如病毒被美國(guó)CDC列為需要防范的B類生物恐怖病原體。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源患者、隱性感染者是主要傳染源，無(wú)癥狀的病毒攜帶者也可傳染本病，傳染性與有癥狀者相同。

2.2 傳播途徑 糞-口途徑是諾如病毒感染的主要方式。通過(guò)污染的水、食物常引起暴發(fā)流行，當(dāng)易感者接觸污染物被感染后很快發(fā)病。而人與人接觸及含毒氣溶膠也可傳播。接觸傳播及食物亦可引起散發(fā)。

2.3 易感人群人群普遍易感，但諾如病毒感染在人群中有基因易感性差異，其發(fā)病者主要以成人和大齡兒童多見(jiàn)，感染后血清中抗體水平很快上升，通常感染后第3周達(dá)高峰，但其僅對(duì)同型病毒有短暫的免疫力，僅維持6周左右即下降，加之諾如病毒易變異，可反復(fù)感染。

2.4 流行特點(diǎn)本病在全球廣泛流行，全年均可發(fā)病。GⅠ群諾如病毒性胃腸炎多以學(xué)齡兒童和成人為主，而GⅡ群胃腸炎以兒童和嬰幼兒多見(jiàn)，尤以＜5歲兒童發(fā)病為主。寒冷季節(jié)呈高發(fā)，北半球多集中在10～12月，而南半球多見(jiàn)于春夏季。常出現(xiàn)暴發(fā)流行。

3 發(fā)病機(jī)制及病理解剖

諾如病毒主要在腸道黏膜細(xì)胞質(zhì)中復(fù)制，可引起十二指腸及空腸黏膜的可逆性病變，空腸黏膜保持完整，腸黏膜上皮細(xì)胞絨毛變短、變鈍，線粒體受損，無(wú)細(xì)胞壞死。在腸固有層見(jiàn)單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。病變?cè)趦芍芡耆謴?fù)。諾如病毒感染的致病機(jī)制不詳。可能因病毒感染致上皮細(xì)胞刷狀緣上多種酶的活力下降而引起對(duì)脂肪、D-木糖和乳糖等吸收障礙，空腸液體增加而引起腹瀉。

4 臨床表現(xiàn)

諾如病毒的潛伏期相對(duì)較短，通常12～48 h。約30%的感染者可無(wú)癥狀。起病急，最常見(jiàn)癥狀是腹瀉和嘔吐，腹瀉為黃色稀水便或水樣便，無(wú)黏液膿血，每日數(shù)次至十?dāng)?shù)次，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等。成人發(fā)病主要以腹瀉為主，兒童患者則先出現(xiàn)嘔吐而后腹瀉。諾如病毒感染病例的病程通常較短，一般病程1～3 d自愈，但體弱、老年人及免疫功能低下者癥狀多較重，死亡罕見(jiàn)。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

5.1 一般檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞正?；蜉p度升高。便常規(guī)多無(wú)異常。

5.2 血清學(xué)檢查用放射免疫技術(shù)檢測(cè)血清中諾如病毒抗體，雙份血清抗體滴度顯著上升有助于診斷。

5.3 病原學(xué)檢查電鏡或免疫電鏡檢查糞便可見(jiàn)病毒顆粒。用ELISA檢測(cè)糞便中病毒抗原，具有簡(jiǎn)便、快速的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用PCR技術(shù)可檢測(cè)糞便、環(huán)境標(biāo)本中的病毒核酸，亦可定量檢測(cè)病毒載量和基因分型。

6 診斷

根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷本病。

6.1 疑似病例即急性胃腸炎病例，定義為＜24 h出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變(呈稀水樣便)，和(或)＜24 h出現(xiàn)嘔吐≥2次者。

6.2 臨床診斷病例在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。

6.3 實(shí)驗(yàn)室診斷病例疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或ELISA抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。

7 鑒別診斷

本病需與大腸埃希菌、沙門菌引起的細(xì)菌感染性腹瀉以及隱孢子蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)性腹瀉相鑒別。與其他病毒性腹瀉的鑒別有賴于特異性檢查。也應(yīng)與非感染性腹瀉鑒別。實(shí)驗(yàn)室的特異性病原學(xué)檢測(cè)對(duì)鑒別不同病因及確定診斷有重要意義。

8 治療

目前無(wú)特效治療藥物，以對(duì)癥治療和支持治療為主。

8.1 一般治療補(bǔ)液支持治療，糾正離子紊亂和酸堿失衡。主要為口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液。

采用口服補(bǔ)液鹽的口服補(bǔ)液療法適用于急性腹瀉輕、中度脫水及重度脫水的補(bǔ)液治療。目前WHO推薦的口服補(bǔ)液配方含鈉離子75 mmol/L、氯離子65 mmol/L、鉀離子20 mmol/L、枸櫞酸根10 mmol/L、葡萄糖75 mmol/L，總滲透壓245 mmol/L。服用劑量和次數(shù)根據(jù)患者腹瀉次數(shù)和脫水程度掌握。

靜脈補(bǔ)液療法適用于重度腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者，補(bǔ)液推薦用乳酸林格液，最初應(yīng)快速靜脈補(bǔ)液，遵循補(bǔ)液的基本原則，繼發(fā)酸中毒者靜脈給予5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，注意補(bǔ)充鉀、鈣。當(dāng)患者脫水糾正、嘔吐好轉(zhuǎn)后即改為口服補(bǔ)液。

8.2 對(duì)癥治療可進(jìn)行止瀉治療，減少腹瀉次數(shù)，緩解腹痛，并應(yīng)用抑制分泌藥物。

止瀉藥物常用的為蒙脫石散、洛哌丁胺和地芬諾酯-阿托品混合應(yīng)用，可通過(guò)延長(zhǎng)糞便在腸內(nèi)通過(guò)的時(shí)間，增加液體和電解質(zhì)的重吸收，使糞便的排出適當(dāng)減少。因?yàn)槠錆撛诘闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及理論上存在呼吸抑制的可能，所以此類藥物兒童不推薦應(yīng)用。嘔吐較重者則可予以止吐劑及鎮(zhèn)靜劑。有明顯的痙攣性腹痛者，可口服山莨菪堿(654-2)或次水楊酸鉍制劑以減輕癥狀。

8.3 病原治療本病多自限，無(wú)需用抗菌藥物治療。

8.4 微生態(tài)制劑的應(yīng)用目的是恢復(fù)腸道正常菌群、重建腸道生態(tài)屏障、拮抗病原菌定植侵襲，有利于腹瀉的控制。常用制劑有益生菌和益生元，益生菌如雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、糞球菌等，益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。

9 預(yù)防

本病預(yù)防控制主要采用以切斷傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施。這些措施既適用于聚集性和暴發(fā)疫情的處置，也適用于散發(fā)病例的預(yù)防控制。

9.1 管理傳染源鑒于諾如病毒的高度傳染性，對(duì)諾如病毒感染患者及隱性感染者做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離及積極治療是阻斷傳播和減少環(huán)境污染的有效控制手段。并注意對(duì)密切接觸者及疑診患者施行嚴(yán)密的觀察。另外，在病毒性腹瀉流行地區(qū)，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況開(kāi)展疫情監(jiān)測(cè)工作，特別加強(qiáng)對(duì)集體單位急性胃腸炎病例異常增多情況的監(jiān)測(cè)，以及時(shí)了解病毒性腹瀉的流行現(xiàn)狀、病原特征，正確判斷疫情形勢(shì)。

9.2 切斷傳播途徑保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要、最有效的措施。其次，加強(qiáng)飲水和食品衛(wèi)生，保護(hù)水源不被糞便污染。注意加強(qiáng)對(duì)食品從業(yè)人員的健康管理；對(duì)食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場(chǎng)所環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)食品應(yīng)深度加工，保證徹底煮熟；備餐各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)避免交叉污染。注意暫停使用被污染的水源或二次供水設(shè)施，通過(guò)適當(dāng)增加投氯量等方式進(jìn)行消毒；暫停使用出現(xiàn)污染的桶裝水、直飲水，并立即對(duì)桶裝水機(jī)、直飲水機(jī)進(jìn)行消毒處理；集體單位禁止私自使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的井水、河水等作為生活用水。農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)人畜糞便、病例排泄物的管理，避免污染水源。

最后，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手、不喝生水、不吃生冷變質(zhì)食物、避免交叉污染等。

9.3 保護(hù)易感人群目前，尚無(wú)針對(duì)諾如病毒的特異抗病毒藥和疫苗。但亞單位疫苗和基因重組技術(shù)產(chǎn)生的病毒樣顆粒作為疫苗，臨床試驗(yàn)顯示有一定的保護(hù)作用，因諾如病毒易變異及基因型繁多，單價(jià)疫苗不能覆蓋所有諾如病毒，故制備多價(jià)疫苗是今后研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。

9.4 其他預(yù)防措施疫情流行季節(jié)，各級(jí)政府及其衛(wèi)生、教育、宣傳、廣電等部門應(yīng)高度重視、密切合作，充分利用熱線、廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)短信、宣傳單/宣傳欄等多種方式，開(kāi)展諾如病毒感染防控知識(shí)的宣傳，提高社區(qū)群眾防控意識(shí)。

R512.5

A

1672-7185(2017)10-0017-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.008

2017-08-29)