醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

政策與法規(guī)

醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

第一章 總則

第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條本指導(dǎo)原則適用于有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理工作。

第三條國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的監(jiān)督管理。

縣級及以上地方衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門、下同)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的監(jiān)督管理。

第四條推進臨床路徑管理應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合的原則。

第二章 組織機構(gòu)和職責(zé)

第五條醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是臨床路徑管理的第一責(zé)任人。

第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床路徑管理工作制度。

第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理工作體系，負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作。

臨床路徑管理工作體系應(yīng)當(dāng)包括臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實施小組(以下分別簡稱管理委員會、指導(dǎo)評價小組和實施小組)。

第八條管理委員會由醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和分管醫(yī)療工作的負(fù)責(zé)人分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門主要負(fù)責(zé)人和臨床、護理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成員。管理委員會是醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理的最高決策機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)定期組織會議，主要履行以下職責(zé)。

(一)審定本醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理的實施方案。

(二)審定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理中長期規(guī)劃、年度計劃和總結(jié)。

(三)審定本醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理的各項相關(guān)制度。

(四)審議指導(dǎo)評價小組提交的有關(guān)意見建議。

(五)協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理過程中遇到的問題。

(六)審定本醫(yī)療機構(gòu)中臨床路徑管理所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān)測指標(biāo)、考核指標(biāo)。

(七)其他需要管理委員會承擔(dān)的職責(zé)。

第九條指導(dǎo)評價小組由醫(yī)療機構(gòu)分管醫(yī)療工作的負(fù)責(zé)人任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、護理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成員。指導(dǎo)評價小組是管理委員會的日常管理部門，應(yīng)當(dāng)設(shè)置在醫(yī)療管理部門，并指定專人負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評價小組主要履行以下職責(zé)。

(一)落實管理委員會的各項決議。

(二)向管理委員會提交臨床路徑管理有關(guān)意見、建議，制度草案，規(guī)劃、計劃草案，評價結(jié)果或報告。

(三)對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術(shù)指導(dǎo)。

(四)審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學(xué)問題的，按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

(五)組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作。

(六)組織開展臨床路徑管理評價工作，并負(fù)責(zé)評價結(jié)果運用。

(七)臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計與匯總等數(shù)據(jù)和檔案管理。

(八)其他需要指導(dǎo)評價小組承擔(dān)的職責(zé)。

第十條實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)科室人員任成員，主要履行以下職責(zé)。

(一)在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作。

(二)制定科室臨床路徑實施目標(biāo)及方案，并督促落實。

(三)負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。

(四)組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)。

(五)向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議。

(六)分析變異的原因及提出解決或修正的方法。

(七)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續(xù)改進。

(八)其他需要實施小組承擔(dān)的職責(zé)。

第三章 臨床路徑的選擇與制定

第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實施臨床路徑管理的病種。

(一)常見病、多發(fā)病。

(二)診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異較少。

(三)優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。

第十二條醫(yī)療機構(gòu)可以以國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進行細(xì)化完善，形成符合地方實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。

第十三條臨床路徑文本應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版、護理版和患者版，各版本應(yīng)當(dāng)相互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體?；颊甙媾R床路徑文本應(yīng)具備診療流程告知和健康教育功能。

第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位實際情況，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。

第四章 臨床路徑的實施

第十五條臨床路徑實施前醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對有關(guān)人員進行培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括。

(一)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。

(二)臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。

(三)新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。

第十六條擬進入臨床路徑的患者應(yīng)先進行入徑評估，滿足以下條件方可進入臨床路徑。

(一)診斷明確。

(二)沒有嚴(yán)重的合并癥。

(三)預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計流程和時間完成診療項目。

第十七條臨床路徑的實施應(yīng)當(dāng)參照國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局規(guī)定的流程進行。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況，對實施流程進行調(diào)整。

第十八條進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑。

(一)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變原治療方案的。

(二)患者個人原因無法繼續(xù)實施的。

(三)對入院第一診斷進行修正的。

(四)因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的。

(五)其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的。

第十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進行評估，確定是否退出路徑，確?；颊甙踩?/p>

第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好臨床路徑變異的記錄、分析、報告和討論工作。對反復(fù)發(fā)生同一變異，可能影響此病種臨床路徑實施的，應(yīng)及時、仔細(xì)查找原因，必要時通過修改臨床路徑等措施進行整改。

第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合物價管理和基本醫(yī)療保險管理部門，按照臨床路徑做好費用測算，推進單病種付費、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費等支付方式改革。

第五章 臨床路徑的信息化

第二十二條鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過信息化開展臨床路徑管理工作。

第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照信息化建設(shè)的有關(guān)要求，推動臨床路徑管理信息化納入醫(yī)療機構(gòu)信息化整體建設(shè)，做到有機統(tǒng)一，互聯(lián)互通。

第二十四條開展臨床路徑信息化管理的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將臨床路徑有關(guān)文本嵌入信息系統(tǒng)。

第二十五條鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將智能終端、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等，運用到臨床路徑信息化管理，減輕臨床科室和管理部門相關(guān)人員工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。

第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過信息化，對臨床路徑管理有關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，為提高醫(yī)療管理質(zhì)量和水平提供依據(jù)。

第二十七條醫(yī)療機構(gòu)要對開展臨床路徑管理的臨床科室和管理部門相關(guān)人員進行信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)指導(dǎo)。

第六章 臨床路徑的監(jiān)督與評價

第二十八條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)進一步建立、完善臨床路徑管理質(zhì)量控制、效果評價和績效考核的具體制度與評價標(biāo)準(zhǔn)，并加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理情況的監(jiān)督與評價。

第二十九條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)體系，并作為醫(yī)療機構(gòu)評審、評價的重要指標(biāo)。

第三十條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)不斷總結(jié)和推廣臨床路徑先進管理經(jīng)驗，組織臨床路徑管理工作開展較好的醫(yī)療機構(gòu)交流先進經(jīng)驗和典型做法，充分發(fā)揮示范帶頭作用。對臨床路徑管理工作開展不到位的醫(yī)療機構(gòu)，要進行通報批評，督促改進。

第三十一條省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療機構(gòu)為依托，建立省級臨床路徑管理培訓(xùn)機構(gòu)，開展醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑實施、管理的培訓(xùn)工作。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂臨床路徑管理評價制度并將其納入本單位績效管理體系，由指導(dǎo)評價小組和績效考核部門對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員進行績效考核。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費用，持續(xù)改進臨床路徑管理工作。

第七章 附 則

第三十三條各級衛(wèi)生計生行政部門及各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制訂實施細(xì)則。

第三十四條本指導(dǎo)原則自發(fā)布之日起施行。原《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號)同時廢止。