快速眼動期睡眠行為障礙中醫(yī)證治策略?

關(guān)東升，李迎霞，崔應(yīng)麟△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,鄭州 450002)

快速眼球運動睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)是指患者在快速眼動(rapid-eye-movement，REM)睡眠期出現(xiàn)軀體肌肉弛緩現(xiàn)象消失，臨床常表現(xiàn)出與夢境相關(guān)的異常復(fù)雜運動行為，多以夜間暴力或傷害他人而醒來不自知為主[1]。目前部分學(xué)者認為，RBD可以作為神經(jīng)變性病的預(yù)測因子[2-4]，這一結(jié)論的得出可能與神經(jīng)變性病中的α-突觸核蛋白疾病密切相關(guān)。中醫(yī)診治睡眠相關(guān)疾病有著悠久的歷史和良好的臨床療效，但對RBD的關(guān)注很少，理論和臨床的探討均為空白。本文從中醫(yī)理論出發(fā)，探討RBD的病因病機、中醫(yī)藥診療策略，以其獨特的優(yōu)勢盡可能地規(guī)避西藥帶來的副作用，具有重要臨床意義。

1 快速眼動期睡眠行為障礙的西醫(yī)學(xué)認識

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對RBD發(fā)病機制的研究仍然有待完善。首先，流行病學(xué)研究顯示，α-突觸核蛋白病患者的RBD患病率明顯高于普通人群。RBD的人群患病率是0.35%～0.80%[3]，而帕金森病患者RBD患病率為38%～56%，路易體癡呆為80%，多系統(tǒng)萎縮為68%～90%[5-7]，但其轉(zhuǎn)化為帕金森病及其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的確切機制尚不清楚。其次，部分學(xué)者經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，橋腦被蓋部藍斑功能與位于延髓部位的網(wǎng)狀態(tài)系統(tǒng)大細胞對脊髓運動神經(jīng)元的抑制有關(guān)，若該部位受損可能導(dǎo)致REM睡眠期生理性肌張力松弛缺如。另外，橋腦背外側(cè)神經(jīng)核團的大細胞中存在2種受體，分別是導(dǎo)致REM睡眠時肌張力松弛谷氨酸受體和導(dǎo)致REM睡眠時運動的谷氨酸受體，因此如果在REM睡眠時肌張力松弛神經(jīng)元出現(xiàn)變性性改變，則可出現(xiàn)RBD[4-6]。同樣也有研究表明，該病發(fā)生不排除涉及機體的免疫機制作用[8]。上述發(fā)病機理雖未統(tǒng)一，但臨床共有的特征性表現(xiàn)主要為震顫、肢體不能隨意運動。

因此對早期 RBD 進行藥物治療干預(yù)，可能會延緩或防止疾病的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病發(fā)生。目前，RBD的治療一線藥物是氯硝西泮(其作用原理可能涉及5羥色胺的傳導(dǎo)機制[8])，其有效率達90%左右。但該藥有明顯的副作用，如過度鎮(zhèn)靜、誘發(fā)或加重阻塞性睡眠呼吸暫停，老年人服后易走路不穩(wěn)、認知功能減退等而限制應(yīng)用[6-7]。

2 快速眼動期睡眠行為障礙的中醫(yī)學(xué)認識

中醫(yī)古籍中無本病相對應(yīng)病名，但中醫(yī)學(xué)多部經(jīng)典著作中有諸多相關(guān)癥狀、病機的論述?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》曰：“魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”“肺氣盛則夢恐懼”“陰氣盛則夢涉大水而恐懼……陰陽俱盛則夢相殺”。《素問·方盛衰論》曰：“是以少氣之厥，令人妄夢，其極至迷?！备鶕?jù)RBD夢境相關(guān)行為異常的臨床表現(xiàn)判斷，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“腿風”“不得臥”等范疇。

2.1 存在腎精受損→肝腎虧虛→氣血匱乏→神明得擾的病機進展模式

腎屬水，肝屬木，心屬火，腎為肝之母，心為肝之子，腎中精血匱乏，肝木失水臟滋養(yǎng)舒展調(diào)達受阻，木郁日久化生熱邪灼傷肝陰，上擾其母臟則肝腎同病，精血再傷，于下則赤煉心火，亂其五行乘侮關(guān)系，終使水火升降失調(diào)、心氣不足、君相離合、神志躁亂而夜寐難安；其次，可從臟腑生理機能方面予以探討。腎主骨生髓，肝主筋而藏血，心為神明之主，腦為元神之府。若母病及子，肝腎陰耗，氣血不得滋養(yǎng)，氣機疏泄失常，機體郁而虛之，內(nèi)生虛火動風，擾動心腦安寧，神明失清而意亂，且日久筋骨固攝、充養(yǎng)無門，外達肢體可見“震顫抑或不能隨意運動”。張景岳曾云：“神不安則不寐”，故固攝腎之精血，安藏肝之魂魄，以“臥則魂歸于肝，神靜而得寐”的平人之體，棄“魂不得歸，是以臥則魂揚若理體也”的病態(tài)之軀，心靜腦安，眠香夢甜。

2.2 內(nèi)風、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物推動該病的發(fā)生發(fā)展

RBD與“虛”密不可分，且在本虛基礎(chǔ)上形成“內(nèi)風、痰濁、瘀血”等實邪，或因果相擾，或虛實相互夾雜，致使疾病頑固難解，遷延日久。風邪，《素問·至真要大論》指出：“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”。 因此，若肝陰匱乏抑或肝陽升發(fā)太過，腎水不能涵木，陽氣亢奮無制而風邪內(nèi)動，臨床則見眩暈、震顫、動搖甚則撲倒等內(nèi)風癥狀。痰邪，《馮氏錦囊秘錄》中云:“痰之為物，隨氣升降，無處不到……所以為病之多矣?！惫P者數(shù)年臨床研究發(fā)現(xiàn)，該病多見于老年人，其群體平素脾胃虛弱，水谷運化失司，久則痰液內(nèi)停，加之肝腎陰虧、虛熱內(nèi)生、痰熱互結(jié)上扇心火，心火獨亢則神明妄動、安寧不得?！毒霸廊珪ぞ硎恕げ幻隆氛f:“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”瘀血，本病患者夜間多有攻擊行為而不自知，日間醒來可見肌膚瘀血青紫、局部疼痛，這是因為腎病及子、肝失疏泄，于外情志異常、打罵不避親屬，于內(nèi)氣機不暢，血滯經(jīng)脈、筋骨，衛(wèi)氣入夜不能行于脈內(nèi)，筋骨活動不能滋養(yǎng)滑利，陽陰失和，攜風上擾腦竅，終致“血亂而神明失常也”。 內(nèi)風、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，在一定程度上解釋了RBD的夜間行為異常表現(xiàn)原因和癥狀，因此在治療該病過程中應(yīng)兼顧祛風、化痰、活血等法，對疾病的治療及預(yù)后有較為積極的指導(dǎo)作用。

3 中醫(yī)證治策略

3.1 RBD預(yù)防關(guān)鍵——“滋養(yǎng)先天之腎精，固護后天之腎水”

腎藏精，精生髓，髓化骨血。《景岳全書·血證》云：“人之初生，必從精始……血即精之屬也，但精藏于腎……所致皆是。”故參“心藏脈舍神而主神明”之言，鑒“腦明竅安髓而藏元神”之論，秉承“精血為神之物質(zhì)基礎(chǔ)”之理，一方面先天腎精充足，可致心火得潤而清，腎水得養(yǎng)而生，腦竅得安而明，終使“水火既濟”，神靜腦靈；另一方面后天腎水不足，精血乏源，或心火妄動，或腦風亂上，可使“心腎不交”，意躁眠亂。筆者經(jīng)多年相關(guān)理論查閱及臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，RBD好發(fā)于α-突觸核蛋白變性病患者。從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，認為中老年人為變性病高發(fā)人群，且多與腎精漸虧密切相關(guān)。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出: “年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰?！敝欣夏耆四I陰不足，陰虛陽亢，相火妄動，上擾心神而易導(dǎo)致夜間異常睡眠行為，因此養(yǎng)精固水尤為重要。

3.2 RBD治療核心：以“和”為度，辨證施治

“和”即可解“調(diào)和”動詞之意，又可論“平和”名詞之說，以先秦諸子之理來觀，當屬“中庸”“和合”“兼愛”等境界至高點。但從中醫(yī)學(xué)研究來看，它詮釋著人體臟腑、氣血、筋脈內(nèi)外和諧的最佳狀態(tài)。《內(nèi)經(jīng)》就曾用 “陰陽勻平，以充其形，九候若一”來形容“平人”狀態(tài)，因此一旦和諧之態(tài)被破，正邪必定以相爭，陰陽必然失衡，病邪必會叢生?！鹅`樞·脈度》云：“五臟不和則七竅不通，六腑不和則留結(jié)為癰?！痹缭?948年，世界衛(wèi)生組織就對健康這一概念進行了補充，認為健康不僅僅是傳統(tǒng)意義上的不生病，更是一種身體、心理以及社會適應(yīng)性完美結(jié)合的最佳狀態(tài)。故筆者通過數(shù)年臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證施治該病當以“和”為度，補虛瀉實，參考本文上述提到的病機發(fā)展模式，憑“正和邪祛”之法達‘人和病除，夢靜神安’之境：腎臟精華藏秘和諧，肝臟氣機疏泄暢達，氣血化生有源，風、痰、瘀邪皆盡除之，具體治則如下。

3.2.1 從肝腎虧虛論治 《素問·刺熱論》曰：“肝熱病者……熱爭而狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得臥?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》謂：“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得寐者?！备文I母子之臟，功能相助，“和”則陰精生化有源，氣機通暢有度，君安本位，剛?cè)嵯酀?；“亂”則腎水滋養(yǎng)心脈受阻，肝陰不能斂君位之相火，夜不能寐，躁動不安。此類RBD患者往往性格急躁易怒，夜間難以入寐，入睡后部分患者可見REM期異常睡眠行為(夢中驚叫、打人而不自知)，白天精神不振，伴見口干口苦、腰膝酸軟等癥狀，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈弦細。中醫(yī)治療當以滋補肝腎、引陰入陽的治療大法，以六味地黃丸合酸棗仁湯加減。若夜間驚恐、盜汗影響睡眠，可加用牡蠣、龍骨、浮小麥等藥物以增強鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)心斂汗之功，若夾雜瘀邪可加用桃仁、紅花等活血化瘀若伴痰邪擾神可適當配伍豁痰開竅藥如竹茹、石菖蒲、龍膽草等；若肢體抽搐內(nèi)風擾動明顯，可重用磁石、龍骨、天麻等安神息風。

3.2.2 從氣血虧虛論治 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“壯者之氣血盛……故晝精而夜瞑。老者之氣血衰……故晝不精而夜不瞑?！痹擃怰BD患者白天往往全身乏力，食欲不振，形體漸消瘦，日久頭搖體顫，肢體僵硬，舌體瘦小，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弱，辨證屬氣血不足、筋骨失養(yǎng)。正如《景岳全書·不寐》所述：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！惫手嗅t(yī)治療當益氣養(yǎng)血，方用八珍湯加味。臨床以“自汗出而不能控，體無力而活動受限”為主的氣虛患者，四君中白術(shù)用量可達50 g，選加黃芪、浮小麥、牛膝等藥物改善汗出及肢體活動受限的情況；面色蒼白、肌膚干燥脫屑等血虛明顯的患者，當以四物湯為主，重用當歸、熟地并配伍桃仁、紅花、柴胡等活血理氣藥，使藥物配伍“補虛而不留瘀”。

3.2.3 從內(nèi)風論治 此型的RBD患者性格急躁，以夜間REM期睡眠中陣發(fā)性異常行為(臨床以打斗、喊叫最為常見)為主要表現(xiàn)，部分患者醒后可遺留肢體不自主震顫，脈象可見舌質(zhì)鮮紅、少苔或無苔、舌體瘦小而顫動、脈弦數(shù)等?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》華岫云按：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升……甚則瘈疭痙厥矣?！贝藘?nèi)風可有虛實之分，陰虛動風、血虛生風為虛邪，肝陽化風為實邪。因此中醫(yī)治療當以息風為主，虛實各有所重，可養(yǎng)陰、生血補虛者之體，歸脾湯首選，也可平肝、潛陽鎮(zhèn)實者之軀，鎮(zhèn)肝息風湯為要，臨床也可根據(jù)患者癥狀酌情加減藥物。平素驚恐易怯可肝膽同治，息風豁痰，加用安神定志丸；若耳鳴、腰酸可肝腎同調(diào)，精血共養(yǎng)，斂肝息息風，加用杞菊地黃丸。

3.2.4 從痰論治 “痰為百病之母” “人之諸疾悉出于痰”，自古醫(yī)家有言“怪病當從痰論治”。以心虛膽怯、痰濁內(nèi)擾證為主癥的RBD患者，臨床常伴見異常有恐懼感。陳無擇在《三因極一病證方論》中談及內(nèi)傷致痰時所說:“七情泊亂，臟氣不行，郁而生涎，涎結(jié)為飲。”臨床表現(xiàn)驚悸不眠，觸事易驚，夜多噩夢，平日飲食無味，口渴而飲水不多，胸中煩悶不安，舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈弦滑或數(shù)，中醫(yī)治療當化痰安神為主，方用溫膽湯合安神定志丸加減。若肝氣郁滯化火，上炎口舌則煎灼津液，干而飲之不暢，舌苔黃而厚膩，外達于肌膚則身熱不揚，黃漬熏衣，終是變生痰熱，此葉天士所謂痰之“因郁則氣火不舒而蒸變者”。對于此類伴見舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)的患者應(yīng)以清熱化痰為主方選黃連溫膽湯，重用竹茹、黃連酌情選用遠志、琥珀以清熱化痰，安神定志。

3.2.5 從瘀論治 RBD患者往往慢性病程，緩慢進展，病史達數(shù)年至數(shù)十年，久病多伴血瘀。癥見夜間睡眠中多出現(xiàn)噩夢，部分患者無意識地進行自我攻擊或者攻擊睡眠伴侶，醒后可以遺留局部外傷、皮損、疼痛，嚴重者可見骨折，白晝神志呆癡，表情淡漠，面色晦滯，不思飲食，舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈沉澀。RBD患者的肢體關(guān)節(jié)疼痛可以是外傷部位，但很多沒有明顯外傷患者也有肢體關(guān)節(jié)疼痛，提示RBD的血瘀與外傷沒有直接關(guān)聯(lián)。清·王清任秉承古人“百藥無效活瘀一法”，于《醫(yī)林改錯》中運用所載名方血府逐瘀湯用以治療夜不能睡及夜睡夢多等癥，效用明顯。故治療此型疾病中醫(yī)當以理氣行滯、活血化瘀，方用癲狂夢醒湯或血府逐瘀湯加減。因熱致瘀者加黃連、丹參、知母等，氣滯致瘀者加柴胡、延胡索、郁金等，氣虛致瘀者加白術(shù)、黃芪，陰虛致瘀者加地黃、枸杞子、女貞子等，血虛致瘀者加當歸、黨參、阿膠等。

4 結(jié)語

目前由于RBD的診治經(jīng)驗不多，筆者從近年臨床觀察RBD患者表現(xiàn)及其證候特點的規(guī)律出發(fā)，整理中醫(yī)學(xué)對RBD相關(guān)的理論認知，分析RBD的病因

病機、辨證論治規(guī)律，以求指導(dǎo)臨床實踐，取得了較好的療效，同時希望對以后的研究提供幫助與指導(dǎo)。

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