張法榮教授治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗舉隅

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

張法榮教授治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗舉隅

孫鑫銘張法榮△

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

特發(fā)性水腫為臨床常見病，具有多樣性、難治性及反復(fù)性等特點，張法榮教授認(rèn)為本病病機(jī)為肝郁脾困，腎虛水停，關(guān)鍵因素為瘀水互結(jié)，從肝、脾、腎三臟論治，取得確切療效，現(xiàn)擇驗案1則，以饗同道。

特發(fā)性水腫；張法榮；經(jīng)驗舉隅

特發(fā)性水腫是以水鹽代謝紊亂為主征的臨床綜合征，又稱為“功能性水腫”“單純性水腫”。其病原不明，多見于20～50歲育齡女性，常與體位、情緒、月經(jīng)、季節(jié)及勞累有關(guān)，一般認(rèn)為是由內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位反應(yīng)異常所致[1]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的周期性凹陷性水腫，晨輕暮重，常發(fā)生于眼瞼等組織疏松部位和雙下肢等體位較低處；多伴有腫脹緊繃感，水腫部位可隨體位變化移動；常伴有頭暈、胸悶、乏力、腰酸、納差等癥狀。隨著生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率呈日益上升趨勢。西醫(yī)治療多用利尿劑以利尿消腫，糾正低蛋白血癥，短期效果明顯，但易反復(fù)發(fā)作，且致電解質(zhì)紊亂[2]；張法榮教授為山東省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事腎臟疾病的臨床科研工作30年，對特發(fā)性水腫的治療積累了豐富臨床經(jīng)驗，筆者隨師跟診，現(xiàn)將其治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗總結(jié)如下，以供參考。

1 病因病機(jī)

特發(fā)性水腫屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇。對于水腫的病因病機(jī)，《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病”[3]；《中藏經(jīng)·論水腫脈證生死候》曰：“水者，腎之制也。腎者，人之本也。腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水散于脾。又三焦壅，榮衛(wèi)閉絡(luò)，血氣不從，虛實交變，水隨氣流，故為水病”；《諸病源候論·水腫》云：“青水者，先從面目腫遍一身，其根在肝”；《讀醫(yī)隨筆》云:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病，凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫……皆肝氣之不得疏暢所致也，或肝虛而力不能疏，或肝郁而力不得疏日久遂氣停血滯，水邪泛濫”；《血證論》指出：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”。

張法榮教授認(rèn)為特發(fā)性水腫的發(fā)病多由情志不遂，體虛勞倦，腎氣不足，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運化，腎失開闔，三焦氣化不利而成瘀水互結(jié)，水泛膚表之證。肝郁脾困，腎虛水停是本病的病機(jī)根本，瘀水互結(jié)作為關(guān)鍵因素貫穿疾病始終，本病的發(fā)病與肝、脾、腎三臟的關(guān)系尤為密切。肝主調(diào)暢情志，喜調(diào)達(dá)，藏血而主疏泄；若情志不暢，肝失疏泄，氣滯則血瘀，血從水化泛溢膚表，發(fā)為水腫，且本病的發(fā)生以育齡期女性居多。婦科素有女子以肝為先天之說，即氣行則水行，氣滯則水停[4]。脾主運化，喜燥惡濕，司升清降濁；木郁乘土或脾氣本虛，中焦失運，水濕內(nèi)停，濕反困脾，水腫乃成。腎主水，司開闔，水液運行全賴腎中精氣蒸騰氣化；腎氣不足，開闔失司，甚或腎陽虛衰，氣不化水發(fā)為水腫。臨床上三者又常合而為病，肝木疏泄失常，氣滯血瘀，木旺乘土，脾運失常，水濕困脾，濕勝則陽微[5]，傷及腎氣，脾腎陽虛，寒凝血瘀，血水相搏，瘀水互結(jié)發(fā)為水腫。生理上木克土，則脾土有所動而不郁；土克水，則腎水有所制而不濫，肝脾腎三臟各司其職則水運有常。病理上肝氣郁滯，木不疏土，脾運失常，土不制水，則腎水泛濫，日久耗傷腎氣，水不涵木，加重木郁，肝郁、脾困、腎虛三者互為因果，促使水腫反復(fù)發(fā)作。不僅久病成瘀水互結(jié)之象，新病亦常入絡(luò)成瘀，“血不利則為水”，瘀水互結(jié)貫穿疾病的各個階段，氣滯、血瘀、水停三者錯雜為患，致病纏綿難愈，變化多端。張法榮教授認(rèn)為特發(fā)性水腫病位在肝、脾、腎，亦與肺、三焦、膀胱等臟腑密切相關(guān)，瘀水既是病理產(chǎn)物，亦是水泛膚表的成因。

2 基本治則

張法榮教授以養(yǎng)血柔肝、溫腎運脾為基本治則，化瘀利水法貫穿始終，常用當(dāng)歸芍藥散合濟(jì)生腎氣丸加減治療本病?；A(chǔ)方：當(dāng)歸12 g，白芍24 g，炒白術(shù)12 g，澤瀉30 g，生黃芪30 g，桂枝12 g，熟地12 g，山萸肉12 g，茯苓30 g，丹皮9 g，牛膝30 g，車前子30 g，澤蘭30 g，王不留行12 g。方中當(dāng)歸味辛性溫，入肝脾二經(jīng)，活血柔肝，味辛兼行肝氣，使氣血各有所歸；白芍養(yǎng)血柔肝，且生白芍有利小便之功用，《本草綱目》言其能“去水氣，利膀胱大小腸”[6]，《本草崇原》曰：“肝主疏泄，故利小便”，合當(dāng)歸復(fù)肝疏泄之職，使水道通利。運脾之法,即脾虛則助,脾滯則行,皆謂之運。黃芪、白術(shù)功用有二：一取術(shù)芪行水之效以解脾之困，順脾喜燥之性，助脾運化之用；二取“水不自行，賴氣以動”之意，以健脾益氣，升舉陽氣，氣行則水行。茯苓甘補(bǔ)淡滲，既可健脾扶正，又可利水驅(qū)邪，利水而不傷正。桂枝甘溫，中溫脾陽以助運水，下溫腎陽以助氣化，發(fā)揮助陽化氣行水之效。熟地益精填髓，補(bǔ)肝腎之不足。山萸肉歸肝腎二經(jīng)，既能益精補(bǔ)不足，又可助陽利行水，現(xiàn)代藥理研究表明[7]其能抑制血小板聚集，抗血栓形成，亦可輔助化瘀利水。澤瀉、車前子清熱利尿，利水而不傷陰。所謂“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血”，根據(jù)“久病入絡(luò)”和“水血相關(guān)”理論，水液停滯常與瘀血同時存在，治療上應(yīng)在消腫利水，參以活血化瘀[8]。丹皮辛行苦泄，具有活血化瘀之功；王不留行入血分，善通利血脈，活血利水；澤蘭溫通行滯，活血化瘀，利水消腫；牛膝活血利水，兼補(bǔ)肝腎，即“以血與水相倚伏耳”,血行則水利。諸藥合用，相得益彰，使氣得順，肝得柔，血得活，脾得運，腎得溫，腫得消，全方共奏養(yǎng)血柔肝，溫腎運脾，化瘀利水之效。

由于本病臨床癥候復(fù)雜多變，張法榮教授常根據(jù)病人體質(zhì)、癥狀、兼證等靈活加減辨證施治。潮熱盜汗，五心煩熱陰虛重者加知母、黃柏滋腎陰，清虛熱；畏寒肢冷陽虛重者加附子、肉桂、仙靈脾溫腎助陽；胸悶脅脹，肝郁重者加川楝子、郁金疏肝解郁；氣短乏力等氣虛癥狀明顯者可加黨參，或重用黃芪；血瘀較重伴有疼痛者加三棱、水蛭、地鱉破血逐瘀；伴有大便溏薄，納差腹脹者加干姜、雞內(nèi)金健脾助運；伴有小便灼熱者加淡竹葉、白茅根清熱利尿，或以白茅根代茶飲；伴有失眠多夢者加交泰丸、龍骨、牡礪、酸棗仁寧心安神；伴有口干咽干者加玄參、麥冬滋陰生津；伴有心煩急躁，口苦，舌苔黃膩等濕熱之象者加梔子、龍膽草、四妙散清利濕熱。

3 典型病案

患者劉某，女，50歲，2015年7月26日初診。主訴：雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作10年余?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，多方求治療效不佳，曾服雙氫克尿噻等利尿劑后有所減輕，但停藥后復(fù)又出現(xiàn)。于外院多次行血、尿常規(guī)，肝功能，腎功能，甲狀腺功能，心電圖等檢查均未見異常，西醫(yī)診為特發(fā)性水腫。現(xiàn)患者雙下肢浮腫，勞累后加重，胸悶，善太息，神疲，畏寒，腰酸。納欠佳，眠可。小便調(diào)，大便日3次，質(zhì)稀。舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉澀。中醫(yī)診斷為水腫，證屬肝郁脾困，腎虛水停型。方予當(dāng)歸芍藥散合濟(jì)生腎氣丸加減：當(dāng)歸12 g，白芍24 g，炒白術(shù)12 g，澤瀉30 g，生黃芪30 g，桂枝12 g，熟地12 g，山萸肉12 g，云苓30 g，丹皮9 g，牛膝30 g，車前子30 g(包煎)，澤蘭30 g，王不留行12 g，熟附子6 g，雞血藤30 g，甘草6 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。2015年8月11日復(fù)診：雙下肢輕微浮腫，已無畏寒，余癥均明顯緩解。上方去熟附子繼服14劑。后隨癥加減繼服2個月，并予五苓膠囊調(diào)理善后，諸癥悉平，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：患者年逾七七，腎氣自半，正如《素問·上古天真論》云：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，腎陽不足，腰為腎之府，故見腰酸、畏寒；肝氣不疏，而見胸悶，善太息；肝郁乘脾，脾運失常，水液內(nèi)停，水反困脾，故神疲、納谷不馨；腎氣不足，氣不化水，水停氣滯，絡(luò)阻血瘀，而成瘀水互結(jié)之相，濕性趨下，故見雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡黯，脈沉澀；治宜疏肝行氣，溫腎運脾，化瘀利水。全方切中病機(jī)，加附子溫腎陽補(bǔ)腎之不足，助桂枝溫陽化氣行水，雞血藤養(yǎng)血活血，加強(qiáng)化瘀利水之效，甘草調(diào)和諸藥而獲佳效。復(fù)診浮腫減輕，畏寒消失故去附子，并予五靈膠囊溫陽化氣行水以善后。

4 小結(jié)

張法榮教授治療特發(fā)性水腫主張辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)病位在肝、脾、腎，與肺、三焦、膀胱等臟腑有關(guān)，病機(jī)根本在于“肝郁脾困，腎虛水?！?，瘀水互結(jié)是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。臨證時，張法榮教授強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血柔肝，溫腎運脾為關(guān)鍵治則，以化瘀利水法貫穿始終，根據(jù)兼癥隨癥治之，臨床療效確切。

[1]戚仁鐸，王友亦.診斷學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:19.

[2]王燕，陳洪宇.中醫(yī)治療慢性腎臟病性水腫[J].中醫(yī)學(xué)報，2015，1(1)：120-122.

[3]張介賓著，李繼明，王大淳整理.景岳全書(上冊)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007(9)：513.

[4]李德新.李德新中醫(yī)基礎(chǔ)理論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:256.

[5]林培政.溫病學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:172.

[6]李時珍.本草綱目(校點本)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985:850.

[7]鐘贛生.中藥學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:430.

[8]蔣筱，柴立民.特發(fā)性水腫中醫(yī)藥的治療研究概況[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002(04)：87-89.

孫鑫銘(1993-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)藥治療腎病臨床與實驗研究。E-mail：sunxm1993@126.com

指導(dǎo)老師：張法榮(1965-)，男，漢族，博士研究生，教授，研究方向為中醫(yī)藥治療腎病臨床與實驗研究。

R256.51

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1007-8517(2017)24-0070-02

2017-11-10 編輯：張 強(qiáng))