史紀(jì)教授從“肺病治肝”論治小兒咳嗽變異性哮喘擷萃

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1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000;2.河南省獲嘉縣中醫(yī)院兒科，河南 獲嘉 453800

史紀(jì)教授從“肺病治肝”論治小兒咳嗽變異性哮喘擷萃

馮斌1馮艷2史紀(jì)1△

1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000;2.河南省獲嘉縣中醫(yī)院兒科，河南 獲嘉 453800

史紀(jì)教授治療小兒疾病用藥遣方多有獨到之處，筆者從咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)、學(xué)術(shù)見解、臨證經(jīng)驗等方面，總結(jié)史紀(jì)教授肺病治肝治療咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗。

小兒咳嗽變異性哮喘；肺病治肝；史紀(jì)教授

史紀(jì)教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科教學(xué)及臨床工作40余載，臨床經(jīng)驗豐富，擅長中醫(yī)藥治療小兒反復(fù)呼吸道感染、小兒肺炎、哮喘、厭食、消化不良、腹瀉等呼吸、消化系統(tǒng)病證。筆者跟師隨診，收獲頗豐，現(xiàn)擷取史紀(jì)教授“肺病治肝”治療小兒咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA) 經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.病因病機(jī)

1.1 肝氣郁滯，氣郁痰凝 《醫(yī)貫》云：“七情內(nèi)傷，郁而生痰”。史紀(jì)教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會獨生子女增多，加之溺愛無度，兒童易任性沖動，所欲不求或其它精神刺激，或它病影響至肝等，均可引起肝不能正常疏泄，氣機(jī)不暢而成肝郁氣滯之侯。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，津液不能正常運(yùn)行，聚而為痰，氣與痰結(jié)，循經(jīng)上犯于咽喉，出現(xiàn)咽癢、咳嗽。肝升肺降可調(diào)節(jié)氣機(jī)出入平衡，肝氣郁滯，不能疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣郁而不升，肺氣逆而不降，氣機(jī)逆亂而咳嗽不已。肝氣郁滯不達(dá)，或氣滯轉(zhuǎn)化為橫逆，必犯中土，影響脾胃之功能。“脾為生痰之源”，脾虛不能正常運(yùn)化水濕，痰飲內(nèi)生；“肺為貯痰之器”，痰飲上犯于肺，肺失宣發(fā)、肅降致反復(fù)咳嗽。故史紀(jì)教授認(rèn)為，治療肝郁氣滯咳嗽時，除疏肝降肺外，應(yīng)注意加健脾化痰之藥，方為治病之全。

1.2 肝火上炎，木火刑金 《素問·咳論》曰：“肝咳之狀，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿?！笔芳o(jì)教授認(rèn)為，肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)善動而不居，木有升發(fā)之性，故易生肝風(fēng)。若外感風(fēng)熱，加之肝火素旺，風(fēng)氣通于肝，同氣相求，內(nèi)外相引而發(fā)脅肋疼痛、咳嗽。若肝氣升發(fā)太過，肝陽上逆，生風(fēng)化火，灼傷肺金，爍津為痰，肺失清肅，咳嗽而生。若內(nèi)傷七情，或郁怒傷肝，肝疏泄功能失常，肝氣郁滯，橫逆侮肺，肺氣肅降不能，氣機(jī)不降上逆而致咳嗽。若偏嗜肥甘厚膩之品，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏肝經(jīng)，郁而化熱，肝火上炎，上迫于肺，使肺失肅降，氣逆于上而嗆咳陣作。

1.3 肝郁血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯 《血證論》云：“瘀血乘肺，咳逆喘促”。史紀(jì)教授認(rèn)為，CVA患兒肝氣弗郁，疏泄失調(diào)，氣機(jī)郁滯不暢，血液不能正常循行，瘀血締結(jié)?；蚓貌庋蛔?，氣滯不行，血行不暢，瘀血內(nèi)生，故史紀(jì)教授認(rèn)為肝郁和血瘀是CVA患兒病理特點之一。且史紀(jì)教授發(fā)現(xiàn)，CVA患兒多面色晦暗，反復(fù)咳嗽，夜間咳甚，也提示其存在瘀血。《血證論》云：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。 肝郁化火，灼傷陰血，血液凝滯，瘀血內(nèi)生，伏于肺絡(luò)，肺氣郁閉，宣降失常而反復(fù)咳嗽，纏綿難愈。故臨床治療時，史紀(jì)教授常采用疏肝理氣、活血化瘀之品，治療效果顯著，相關(guān)研究也證明了上述觀點[1]。

1.4 肝肺陰虛，陰津不足 《丁甘仁醫(yī)案》云：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴?！备闻K體陰而用陽，若肝火內(nèi)生，灼傷陰津，津液內(nèi)停，化而生痰，痰阻肺絡(luò)，發(fā)為咳嗽?；蚓貌「文I陰虛，虛火內(nèi)生，上擾肺金，肺肅降失司，因而咳嗽頻作，咽干，嚴(yán)重者動則喘促不安。史紀(jì)教授認(rèn)為，小兒陰虛咳嗽又與成人不同，小兒為“稚陰稚陽”之體，氣血津液相對生化不足，且小兒陽常有余，所病熱病較多，寒證較少，故病理情況下，無論外感風(fēng)熱或肝郁化火等，皆易于化熱，損傷陰津，而致咳嗽。

2 辨證論治

2.1 “肺病治肝”理論提出 CVA是我國小兒的常見疾病，容易出現(xiàn)反復(fù)、慢性咳嗽，目前研究發(fā)現(xiàn)部分患兒有發(fā)展成哮喘的可能性[2]。中醫(yī)在治療本病時，形成特色的治療體系，治療法則多為祛風(fēng)、化痰、止咳、宣肺等，治療方式多釆用中藥內(nèi)服、外敷膏藥等，臨床療效逐漸彰顯。但仍有部分CVA患兒經(jīng)上述常規(guī)治療，咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。史紀(jì)教授認(rèn)為人體是一個有機(jī)的整體，治療咳嗽當(dāng)重視五臟辨證及因時而治，CVA患兒臨床表現(xiàn)為情緒易激動、活動過多，發(fā)作常因情緒變化而誘發(fā)，且病理生理表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性，而中醫(yī)學(xué)又認(rèn)為“肝主疏泄”、“肝為剛臟”，司人體氣機(jī)運(yùn)行與情志變化，考慮本病的發(fā)生與肝臟密切相關(guān)。肝主疏泄，可調(diào)節(jié)情志，五氣中與風(fēng)邪相應(yīng)，易生內(nèi)風(fēng)。若所欲不遂，情志郁結(jié)，肝疏泄氣機(jī)不利，易引起或加重肺主肅降功能失調(diào)。且小兒肝常有余，稟賦薄弱，易感受風(fēng)邪，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，肝肺升降失調(diào)，致咳發(fā)不止。肝在四時中通于春氣，故肝旺多于春季，天人相應(yīng)，更易出現(xiàn)木旺刑金、木叩金鳴而反復(fù)咳嗽，咽癢等癥。史紀(jì)教授通過多年臨床實踐，結(jié)合小兒的生理、病理特點，提出“肺病治肝”的學(xué)術(shù)思想，臨床采用定風(fēng)散加減治療小兒咳嗽變異性哮喘效果良好。

2.2 組方依據(jù) 史紀(jì)教授尊崇“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之理論，認(rèn)為治療咳嗽要整體宏觀辨證施治，當(dāng)重視五臟辨證及因時而治。史紀(jì)教授認(rèn)為CVA的患兒發(fā)病特點具有肝病的病理特征、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)，表明“肝失疏泄”為其主要病機(jī)，肺失肅降為其次要病機(jī)，治療以證候、病機(jī)為主，“有是證用是藥”，治法以疏肝理氣為主，佐以清肺化痰、化痰止咳、養(yǎng)陰潤肺、活血化瘀之藥，藥證相符，則奏效迅捷。

2.3 定風(fēng)散方義分析 定風(fēng)散主要藥物組成：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當(dāng)歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，甘草3 g。定風(fēng)散中柴胡味苦、性微寒，歸肝、膽經(jīng)，有疏肝解郁之效，研究發(fā)現(xiàn)[3]其有效成分柴胡皂昔-D具有抗炎、提高免疫力的作用；白芍性涼，味苦酸，可補(bǔ)血柔肝，與柴胡一散一收，防柴胡辛散，且酸可補(bǔ)益肝陰。藥理研究[4]其有效成分白芍總苷有抗炎及免疫調(diào)節(jié)的作用；枳殼味苦、辛、酸，溫，歸脾、胃經(jīng)，其功效皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消；其有效成分辛弗林有激活β2-腎上腺素受體的作用，可擴(kuò)張豚鼠的氣管和支氣管，并可促進(jìn)新陳代謝。當(dāng)歸甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，既能補(bǔ)血，又能行血，為血中之要藥；研究表明[5]其揮發(fā)油可松弛豚鼠的支氣管平滑肌,當(dāng)歸注射液抑制大鼠的血小板凝聚[6]。全蝎辛，平，歸肝經(jīng)；可息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，專入肝祛風(fēng)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[7]，全蝎提取液可促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，減少血栓的形成。僵蠶咸、辛、平，歸肝、肺、胃經(jīng)，有息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)之效，歷來醫(yī)家皆將其列為治風(fēng)痰之圣藥。彭延古[8]等通過體內(nèi)及體外實驗發(fā)現(xiàn)，僵蠶有明顯的抑制血小板凝聚的作用，提示其可用來治療血栓。鉤藤甘，微寒，歸肝、心包經(jīng)，具有清熱平肝，息風(fēng)止痙之效，《本草新編》云：“去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”。中藥藥理研究[9]鉤藤堿有抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？v觀全方，定風(fēng)散可疏肝理氣、化痰止咳，氣機(jī)疏泄有度，津液正常循布，則諸癥皆除。

2.4 辨證用藥 史紀(jì)教授臨床治療小兒咳嗽變異性哮喘以定風(fēng)散為主方，行辨證論治，經(jīng)多年臨床觀察，將其分為四型辨證治療。

2.4.1 肝氣郁滯，氣郁痰凝 多有明顯情志抑郁病史，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，痰少，白色粘痰，自覺喉間有痰，每因情志變化及精神緊張等誘發(fā)或加重。情志抑郁，則脾氣急躁易怒，脅肋或少腹脹滿竄痛，喜太息，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦。治以疏肝理氣、化痰止咳為則，方用定風(fēng)散合半夏厚樸湯加減：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當(dāng)歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，厚樸3 g，蘇子10 g，甘草3 g。

2.4.2 肝火上炎，木火刑金 多起病較急，臨床表現(xiàn)為咳嗽氣急，咳甚時嘔吐，急躁易怒，兩脅脹痛，頭痛頭暈，口苦咽干，可伴有胸悶、噯氣、納差等，舌邊尖紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。治宜清肝瀉火，寧肺止咳。方用定風(fēng)散合黛蛤散加減：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當(dāng)歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，海蛤殼6 g，青黛3 g，甘草3 g。

2.4.3 肝郁血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯 多病史較長或有其它病史，臨床表現(xiàn)多為晚上咳嗽，痰少，甚或咳嗽夾雜血絲，咽癢，面色晦暗，脅肋疼痛，焦慮不安，晚上睡眠不佳，大便干，舌暗紅，苔少，脈弦澀。治宜疏肝活血、化痰止咳。方用定風(fēng)散合桃紅四物湯加減：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當(dāng)歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，桃仁6 g，紅花6 g，當(dāng)歸6 g，甘草3 g。

2.4.4 肝肺陰虛，陰津不足 多因肝火旺盛、久病傷陰，臨床常見咳嗽，無痰，咽干、咽痛，脅痛，五心煩熱，盜汗，午后潮熱，大便干，舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝陰、潤肺止咳。方用定風(fēng)散合沙參麥冬湯加減。藥物組成：柴胡10 g，白芍9 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當(dāng)歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，北沙參10 g，麥冬10 g，甘草3 g。

史紀(jì)教授臨證應(yīng)用加減經(jīng)驗：流清涕，加蘇葉6 g，白芷6 g，羌活6 g，防風(fēng)6 g；流黃涕，加蘆根15 g，魚腥草10 g，浙貝10 g；咽癢，加荊芥9 g，防風(fēng)6 g等；納差，舌苔厚膩，加炒萊菔子10 g，砂仁3 g，神曲10 g，山楂10 g等；大便偏稀，加茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，鹽車前子6 g。

3 驗案舉隅

患者黃某，女，8歲，主訴反復(fù)咳嗽2月余，2014年12月10日初診。患兒2月前因受涼后出現(xiàn)流涕，咳嗽，在外院診斷為支氣管炎，予口服抗生素等對癥治療，流涕消失，咳嗽減輕，但一直未愈，之后采用阿奇霉素、順爾寧等治療，咳嗽緩解不佳，故求診于史紀(jì)教授。診見：咳嗽，早晚咳嗽，白痰，咽癢，情緒低落，沉默寡言，與人交流少，納食欠佳，二便正常。舌稍紅，苔白厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：肝氣郁滯，痰阻肺絡(luò)。治則：疏肝解郁、行氣化痰。方選定風(fēng)散合半夏厚樸湯加減：柴胡9 g，白芍12 g，全蝎3 g，炒枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，僵蠶9 g，鉤藤9 g，厚樸6 g，半夏12 g，蘇子10 g，甘草6 g。3劑，水煎服，日3次。

2017年12月6日二診?；純嚎人詼p輕多半，痰較前增多，納食較前改善，舌脈象同前。藥已中的，守法守方，加炒萊菔子10 g，繼服5劑。

2017年12月22日三診?；純嚎人曰鞠?，仍喉間有痰，納食仍稍差，舌淡紅，苔白，中間厚膩，脈沉細(xì)。藥用六君子湯加減：法半夏9 g，陳皮9 g，白術(shù)10 g，黨參6 g，茯苓15 g，蘇子10 g，炒萊菔子10 g，神曲10 g，麥芽10 g。6劑，服完后，患兒諸癥皆除，隨訪1年未見反復(fù)。

按：明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》云：“七情內(nèi)傷，郁而生痰”。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，津液不能正常運(yùn)行，聚而為痰，氣與痰結(jié)，循經(jīng)上犯于咽喉，出現(xiàn)咽癢、咳嗽。肝氣郁滯不達(dá)，或氣滯橫逆，必犯中土，影響脾胃之功能?！捌樯抵础?，脾虛不能正常運(yùn)化水濕，痰飲內(nèi)生，故投六君子湯健脾化痰，同時防止土虛木亢，杜絕肝風(fēng)再起。

4 小結(jié)

清代醫(yī)家尤在涇云：“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”。小兒肝常有余，肺常虛，二者常相因為病。史紀(jì)教授依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論“五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也”，結(jié)合 CVA 患兒多易情緒激動，活動過多，發(fā)作多因情緒激動而誘發(fā)的臨床表現(xiàn)，而病理生理表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝主疏泄”“肝為剛臟”，與人體的氣機(jī)運(yùn)行和情志變化密切相關(guān)，考慮本病的發(fā)生與肝有密切的關(guān)系，提出“肺病治肝”治療咳嗽變異性哮喘的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為小兒咳嗽變異性哮喘的病機(jī)關(guān)鍵是肝郁，提出了從肝論治的治療法則，用藥多采用疏肝、平肝、柔肝之品，同時注重風(fēng)藥應(yīng)用，臨床療效顯著。

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河南省中管局課題資助項目( 編號:2014ZY02033)。

馮斌(1977-)，男，漢族，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥治療小兒呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。E-mail：465553701@qq.com

指導(dǎo)老師：史紀(jì)(1945-)，男，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥治療小兒呼吸、消化系統(tǒng)疾病。E-mail：drshiji@126.com

R725.6

A

1007-8517(2017)24-0066-03

2017-11-07 編輯：張 強(qiáng))