從機理出發(fā)探析針刺鎮(zhèn)痛與安慰效應(yīng)之關(guān)系

貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002

從機理出發(fā)探析針刺鎮(zhèn)痛與安慰效應(yīng)之關(guān)系

陳苗

貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002

大量的國內(nèi)外研究表明針刺療法是治療疼痛性疾病的有效療法，然而，近年來國際上認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛作用等同于安慰劑效應(yīng)的報道卻數(shù)見不鮮?；诖朔N背景，文章試從針刺鎮(zhèn)痛原理和安慰劑效應(yīng)的機制而對二者的內(nèi)在關(guān)系進行探討，以期為今后的針灸臨床研究提供依據(jù)和思路。

針刺鎮(zhèn)痛原理；安慰劑；安慰針；針刺安慰效應(yīng)

針刺療法作為中醫(yī)臨床干預(yù)疼痛的重要手段之一，目前已為國內(nèi)外眾多患者所接受，然而，近年來在國際上所公開發(fā)表的一些設(shè)計使用針刺和安慰針刺相對照的臨床研究認(rèn)為，針刺治療雖然具有鎮(zhèn)痛的作用，可以減輕患者的痛苦，但針刺治療與針刺安慰對照的療效從統(tǒng)計學(xué)角度而言并沒有差異，且提出此種論斷的學(xué)者也不在少數(shù)[1]。導(dǎo)致出現(xiàn)這種情況的原因，可能與二者各自發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機理有著密不可分的關(guān)系。

1 針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機制

1.1 生理機制 針刺鎮(zhèn)痛從機制上而言主要可以分為神經(jīng)機制和非神經(jīng)機制兩大方面，其中神經(jīng)機制又可細(xì)分為3個方面，即神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)化學(xué)，非神經(jīng)機制則包含了結(jié)締組織、局部的生化改變及特殊脂肪帶，通過目前已有研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可以通過神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肽-細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)、結(jié)締組織、局部生化改變、特殊脂肪帶等產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[2]。張吉等[3]認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛與整個的神經(jīng)系統(tǒng)都具有相關(guān)性，在針刺鎮(zhèn)痛的過程中，其脊髓對各種信息進行最初的分析；信息的整理則由腦干負(fù)責(zé)；丘腦和邊緣系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)所包含的各種核團則在加強針刺鎮(zhèn)痛和控制鎮(zhèn)痛之間起著協(xié)調(diào)作用；大腦皮層在針刺鎮(zhèn)痛方面具有既興奮又抑制的雙向作用，從而起到保持動態(tài)平衡的作用。王振宇等[4]研究認(rèn)為調(diào)節(jié)免疫和針刺鎮(zhèn)痛的物質(zhì)基礎(chǔ)乃是神經(jīng)肽和細(xì)胞因子，并且二者之間存在著網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。陳錦明等[5]研究支持認(rèn)為在針刺鎮(zhèn)痛的過程中結(jié)締組織起到了相當(dāng)重要的作用，指出針刺得氣時的聯(lián)軸效應(yīng)(NTC)可以通過牽拉膠原纖維而誘發(fā)細(xì)胞漿構(gòu)架的重新整合，并且進一步的經(jīng)過間隙結(jié)締組織的膠原蛋白將生物電流傳至遠(yuǎn)程啟動機械能量，通過這種方式使得相關(guān)信息快速傳達到遠(yuǎn)程,誘發(fā)細(xì)胞的一系列活動，通過此種方式而達到鎮(zhèn)痛的目的。Goldman等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在針刺治療的過程當(dāng)中，機體會通過釋放腺苷來局部作用于附近肌肉組織的腺苷A1受體，起到緩解疼痛痛的治療作用。張楠等[7]發(fā)現(xiàn)針刺的鎮(zhèn)痛機制可能還與脂肪條帶結(jié)構(gòu)具有一定的聯(lián)系，其研究發(fā)現(xiàn)將胃經(jīng)沿線脂肪條帶結(jié)構(gòu)提取物及血清注射于大鼠同側(cè)足三里穴之后會出現(xiàn)類似針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的表現(xiàn)，表明了脂肪條帶結(jié)構(gòu)具有特異性針刺鎮(zhèn)痛因子的作用。此外，季慶潔等[8]研究發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛在作用過程中涉及到的遞質(zhì)也是多種多樣極其復(fù)雜的，其中目前已被廣泛認(rèn)可的具有鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)遞質(zhì)主要有腦內(nèi)眾多的嗎啡類物質(zhì)、5-羥色胺、乙酰膽堿、降鈣素基因相關(guān)肽以及一些部分的腦腸肽等，除去這些神經(jīng)遞質(zhì)以外，還有一些氨基酸、蛋白質(zhì)和游離鈣也參與到了針刺鎮(zhèn)痛的過程之中。總結(jié)而言,針刺鎮(zhèn)痛乃是涉及到神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等諸多因素且彼此之間還存在相互作用與整合的極其復(fù)雜的一個生理過程。其機制雖然研究較多，但仍存在許多疑難之處，但隨著細(xì)胞水平及基因水平研究的深入，相關(guān)問題將有可能得以解決。

1.2 心理效應(yīng) 整體觀念是中醫(yī)干預(yù)的核心理念之一，中醫(yī)在辨明病機、處方用針的同時，也很重視調(diào)暢情志，使干預(yù)與精神因素相互協(xié)同?！端貑枴毭握摗肪驮?jīng)提出：“凡刺之真，必先治神，五藏已定，九候已備，后乃存針”，表明“治神”在針刺治療過程中有及其重要的作用。眾多有關(guān)于針刺治神的理論闡述均認(rèn)為治神守氣對于針刺療效具有極其重要的作用。有學(xué)者基于針刺治神理論討論了精神、心理因素對針刺治療效果的影響[9]，認(rèn)為在針刺治療的過程中，將心理調(diào)節(jié)方法加以合理的利用有助于提高臨床療效。當(dāng)代眾多的針灸名家也相當(dāng)重視治神。例如，針灸大家承淡安在針刺時非常重視自身的養(yǎng)氣治神，認(rèn)真對待在針刺前和行針之時醫(yī)者和患者之間的精神交流，臨床治療效果甚好[10]。石學(xué)敏教授[11-12]指出：“針以守神為首務(wù)，效以神應(yīng)為保證，針刺施術(shù)務(wù)求神應(yīng)”，認(rèn)為在針刺治病過程中注重患者的精神，對于提高針刺的臨床療效具有重要的作用。其他針灸名家，諸如鄭毓琳父子[13]、邱茂良、趙緝庵等也都對針刺過程中的治神極為推崇。由此可知，不論是理論闡述還是臨床實踐，治神(即心理因素)始終是針刺療效中的一個重要內(nèi)容。

2 安慰劑作用機制

相關(guān)定義認(rèn)為：“安慰劑”是指藥劑本身沒有任何實質(zhì)的生理或藥理作用,但卻可以對疾病產(chǎn)生一定影響的物質(zhì)或治療措施。而“安慰劑效應(yīng)”則是指由在臨床治療中提供的安慰劑所造成的對癥狀緩解的心理期望，導(dǎo)致患者的臨床效果減輕或改善的效應(yīng)，是附加在藥物或治療手段上的心理作用，但安慰劑本身并非是一種治療手段[14]。目前研究主要認(rèn)為安慰劑起作用的機制可以分為心理安慰和生理安慰兩大部分。

2.1 心理安慰 在心理安慰方面主要包括了條件化機制和期望機制。在臨床研究的過程中，條件化刺激(患者就診時的環(huán)境或者給予患者治療、服藥時周圍的環(huán)境即為條件化刺激)能夠促使患者產(chǎn)生即將要進行治療的心理暗示，進而起到相應(yīng)某種程度上的治療作用。期望機制(包括言語暗示、動作暗示等對患者一系列的心理暗示方法)是安慰劑效應(yīng)當(dāng)中的另一個機制，在安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生過程中，期望機制也起到了不可或缺的作用[15]。有學(xué)者[16]認(rèn)為，患者的認(rèn)可度、期待、注意力、偏好及醫(yī)患交流都是構(gòu)成安慰劑產(chǎn)生治療效應(yīng)的重要因素。早在20世紀(jì)90年代，學(xué)者Wiekramasekera[17]就曾公開指出，當(dāng)患者服用一種具有鎮(zhèn)痛作用的藥物(非條件刺激)時，環(huán)境背景如醫(yī)院、白大褂或者藥片(條件刺激)都有可能與鎮(zhèn)痛效果聯(lián)系在一起，甚至這些條件刺激在即使沒有鎮(zhèn)痛劑的情況下都有可能會起到一定的緩解疼痛的作用。

2.2 生理安慰 在生理安慰方面，安慰劑鎮(zhèn)痛的主要機制為激活體內(nèi)的內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，使內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)參與到生理方面的安慰作用之中[18]。大量的研究表明期待是可以激活阿片能神經(jīng)系統(tǒng)的，Levine發(fā)現(xiàn)，在疼痛背景下，如果給受試者服用納洛酮(一種可與內(nèi)源性阿片類物質(zhì)競爭結(jié)合阿片受體的阿片受體拮抗劑)就無法通過期待機制引起安慰劑效應(yīng)，這就足以有力的說明安慰劑效應(yīng)可能依賴于內(nèi)源性阿片系統(tǒng)[19]。此外，在以帕金森癥為背景的關(guān)于期待引起的安慰劑效應(yīng)的神經(jīng)機制的研究中就發(fā)現(xiàn)，在安慰劑效應(yīng)產(chǎn)生的時候，受損系統(tǒng)(如黑質(zhì)紋狀體的多巴胺通路)會被激活，投射到伏隔核的多巴胺能神經(jīng)元可能在其中扮演了重要角色[20]。由此可推斷，安慰劑效應(yīng)的作用機制還有可能是一種全身神經(jīng)系統(tǒng)相互作用的過程[21]。

3 小結(jié)

由以上二者的各自機制進行分析知,針刺鎮(zhèn)痛和安慰劑鎮(zhèn)痛的產(chǎn)生機制相似且存在著某些重疊的部分，比如，二者都可以由阿片肽所介導(dǎo),亦都極易受心理因素的影響。但是從鎮(zhèn)痛機制上而言，針刺鎮(zhèn)痛所涉及到的相關(guān)系統(tǒng)、具體遞質(zhì)等遠(yuǎn)比安慰劑鎮(zhèn)痛效機制要寬泛而復(fù)雜，且針刺鎮(zhèn)痛作用中何種因素占據(jù)主導(dǎo)地位，此因素是否為安慰劑鎮(zhèn)痛所共有，在各自作用機制中又有何種程度的影響力都有待進一步研究。如果僅從作用機制的相似就得出“針刺鎮(zhèn)痛等同于安慰劑效應(yīng)”的結(jié)論上是缺乏依據(jù)的。當(dāng)疼痛發(fā)生的時候，針刺和安慰劑效應(yīng)都會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用，在現(xiàn)有的條件之下要將兩者單獨進行研究是相當(dāng)有難度的[22]。因此,今后的研究仍需進一步從機制上探尋兩者的不同，在臨床設(shè)計上也要注重使針灸療效最大化且更加嚴(yán)格的排除安慰劑偏倚問題，更加科學(xué)地設(shè)計安慰針刺對照研究。

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陳苗 (1990-),女，漢族，碩士研究生在讀， 研究方向為針灸方法與適宜疾病相關(guān)性研究。E-mail：1042443770@qq.com

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2017-11-09 編輯：程鵬飛)