布魯菌心內膜炎2例

馬序竹， 李湘燕

布魯菌心內膜炎2例

馬序竹1，2， 李湘燕2

布魯菌??； 心內膜炎； 馬耳他布魯菌

布魯菌心內膜炎是布魯菌病少見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率不足2 %，但卻為導致布魯菌病患者死亡的主要原因[1-2]。本文報道2例布魯菌心內膜炎患者的臨床資料并文獻復習，以望增加對這一少見病的認識。

1 臨床資料

例1：患者女，河北邢臺人，57歲，自由職業(yè)。因“發(fā)熱、消瘦3個月”于2014年8月收入院。入院前3個月，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高39?℃，當時無系統(tǒng)感染表現(xiàn)，于當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)未見異常（具體不詳），先后使用克林霉素、頭孢菌素類（具體不詳）治療10余天，并間歇服用退熱藥，體溫降至正常，患者恢復日常工作。2個月前，患者出現(xiàn)右足背紅腫疼痛，外院查CT提示脾腫大、脾梗死可能，患者拒絕入院治療。約20 d后，足背疼痛緩解。1個月前，患者出現(xiàn)右側大腿部紅腫疼痛，自服中成藥無好轉，住入外院，測體溫發(fā)現(xiàn)體溫波動于37.5～39?℃，入我院前1周，出現(xiàn)肉眼血尿，面部及雙下肢浮腫及血壓升高。發(fā)病以來納差，體重下降10余公斤。無關節(jié)痛、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)等。既往病史：10年前體檢發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”，未進一步診治。居住環(huán)境衛(wèi)生情況良好，無家禽、家畜、寵物接觸史。

入院體格檢查：體溫 38?℃，心率90次 / min，血壓135 / 70 mmHg，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，貧血貌，雙肺清，心界左大，二尖瓣區(qū)可聞及4 / 6級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)可聞及5 / 6級收縮期及舒張期雜音，腹肌無緊張，左上腹輕壓痛及叩擊痛，脾臟肋下2 cm，關節(jié)無紅腫，下肢無水腫。入院后檢查，血常規(guī)：WBC 7.28×109/ L，中性粒細胞比例（N）0.797，HGB 83 g / L，PLT 53×109/ L；尿常規(guī)：RBC滿視野、WBC 2～4 / HP；ALT、AST正常、Scr 196 μmol / L；骨髓檢查：骨髓感染，伴巨核細胞成熟障礙、繼發(fā)性貧血；超聲心動圖檢查：左室擴大、射血分數(shù)73 %，主動脈瓣增厚鈣化，輕中度狹窄及中重度返流，主動脈瓣贅生物可能；腹部CT：脾梗死。考慮為感染性心內膜炎并發(fā)脾梗死，給予萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療，每日體溫仍波動于37.5～39?℃，腎功能逐漸恢復正常。入院后第12天，血培養(yǎng)結果回報：馬耳他布魯菌，布氏桿菌凝集試驗1∶80陽性。診斷：布魯菌心內膜炎主動脈瓣贅生物左心擴大竇性心律心功能2級；脾栓塞；腎栓塞。調整抗菌藥物為多西環(huán)素100 mg每12 小時1次，聯(lián)合利福平450 mg / d治療，抗感染療程共10周。體溫于用藥后第2 天降至正常，并再未出現(xiàn)發(fā)熱。監(jiān)測血小板恢復正常。體溫正常后1個月，行主動脈瓣置換術，術程順利，術后病情平穩(wěn)出院。出院時，查血常規(guī)：WBC 6.4×109/ L，N 0.72，HGB 130 g / L，PLT 233×109/ L；尿常規(guī)：未見異常；ALT、AST正常、Scr 65.6 μmol / L。

病例2：患者男，山東菏澤人，38歲，無業(yè)。因“間歇發(fā)熱1年，腦出血1個月”于2013年10月收入院。入院前1年，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫波動于38～40?℃，伴左大腿內側疼痛，服用退熱藥體溫可降至正常，未正規(guī)就醫(yī)治療。1個月前，出現(xiàn)頭痛、口吐白沫、四肢抽搐以及左側肢體偏癱，就診于當?shù)蒯t(yī)院，顱腦MRI提示：右側顳頂部交界區(qū)出血。血管彩超提示左側股淺動脈上端血栓。超聲心動圖示：左房擴大，主動脈贅生物，主動脈大量返流，二尖瓣中大量返流。發(fā)病以來，體重下降15 kg。既往病史：從未正規(guī)體檢，無特殊疾病發(fā)現(xiàn)。吸煙20年，每日20支。可疑接觸生羊肉，無家禽、家畜及寵物接觸史。

入院體格檢查：體溫 37.6?℃，心率88次 / min，血壓110 / 70 mmHg，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，聽診雙肺清，心界左大，二尖瓣區(qū)可聞及3 / 6級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期粗糙雜音，腹肌無緊張，無壓痛，肝脾肋下未觸及，左側足背動脈搏動減弱，下肢無水腫。入院后查血常規(guī)示：WBC 3.91×109/ L，N 0.735，HGB 99g / L，PLT 128×109/ L；尿常規(guī)未見異常；ALT、AST正常、Scr 71 μmol / L；超聲心動：左房、左室擴大，射血分數(shù)76 %，主動脈瓣二葉瓣畸形并輕度狹窄，主動脈瓣贅生物可能，主動脈瓣重度返流，二尖瓣中度返流；頭顱CT：腦出血吸收期；考慮感染性心內膜炎并發(fā)下肢動脈栓塞、腦出血，給予頭孢唑肟聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，體溫有下降，間歇低熱，體溫最高值由38.4?℃降至37.4?℃。入院后第8天，血培養(yǎng)結果回報：馬耳他布魯菌。布氏桿菌凝集試驗1∶80陽性。診斷：布魯菌心內膜炎、主動脈瓣贅生物、左心擴大、竇性心律、心功能2級；腦出血；左股淺動脈上段栓塞；調整抗菌藥物為多西環(huán)素100 mg每12小時1次，聯(lián)合利福平450 mg / d治療，抗感染療程共12周。換用抗菌藥物當天，患者無發(fā)熱，并再未出現(xiàn)過發(fā)熱。體溫正常后1個月，行主動脈瓣置換術，術程順利，術后病情平穩(wěn)出院。出院時，查血常規(guī)：WBC 4.51×109/ L，N 0.577，HGB 135g / L，PLT 268×109/ L；尿常規(guī)：未見異常；ALT、AST正常、Scr 59 μmol / L。

2 討論

布魯菌病是由布魯菌屬細菌引起的一類人畜共患病。布魯菌屬6個菌種，在中國流行的菌種主要是馬耳他布魯菌（羊種布魯菌），其次是流產布魯菌。主要感染動物，通過接觸被感染的動物或被感染的食物以及實驗室接觸可傳播給人類[3]。布魯菌為細胞內寄生菌，能引起人和多種動物的急性或慢性感染，布魯菌病的表現(xiàn)形式多樣，臨床癥狀包括有發(fā)熱、關節(jié)痛、乏力、后背痛、肝脾腫大等。約30 %患者可引起局部感染[4-5]；布魯菌病可侵犯多種器官系統(tǒng)，其中骨、關節(jié)最為常見，泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚及眼部亦會受累[1，6]。心臟受累相對不常見，包括心內膜炎、心肌炎、心包炎、動脈內膜炎[7]，其中1 %～2 %的患者發(fā)生心內膜炎，是布魯菌病導致死亡的主要原因[1-2]。

本文報道的2例患者為布魯菌病累及心內膜，臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、心臟雜音、貧血以及菌栓脫落導致器官栓塞這些感染性心內膜炎表現(xiàn)。2例患者病程中監(jiān)測血白細胞均未見升高，病變瓣膜均為主動脈瓣，給予常規(guī)抗菌治療效果不佳，布魯菌凝集試驗弱陽性，血培養(yǎng)提示馬耳他布魯菌最終確診。2例患者接受多西環(huán)素（200 mg / d）聯(lián)合利福平（450 mg / d）的治療后，體溫均在用藥后48 h內得到控制，并在充分抗感染治療后，進行了主動脈瓣置換手術。

文獻報道成人布魯菌病的治療，推薦首選抗感染治療方案為多西環(huán)素100 mg口服，每日2次共6周，聯(lián)合慶大霉素5 mg / kg靜脈輸液，每天1次，共7 d或鏈霉素1.0 g肌內注射，每日1次共2～3周；次選方案包括：多西環(huán)素聯(lián)合利福平口服，或甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合慶大霉素等；對于骨髓炎患者建議給藥療程3個月[8]。在布魯菌心內膜炎的病例報道中，多數(shù)患者為男性，受累瓣膜以主動脈瓣為多見，治療方案以抗感染治療聯(lián)合外科手術為主[9-12]。在一項包括308例布魯菌心內膜炎病例的綜述顯示，抗感染治療聯(lián)合外科手術能夠明顯改善患者的預后，患者病死率從單純抗感染治療的32.7 %降至6.7 %（P＜0.001）[11]。目前公認的針對布魯菌的抗菌治療方案為多西環(huán)素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物[3]。對于布魯菌心內膜炎的抗菌治療，歐洲心臟病協(xié)會推薦使用多西環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑以及利福平口服治療至少3個月，并可選擇在治療的最初2周加用氨基糖苷類抗菌藥物。在無強指征（例如左心房血栓、心房顫動或靜脈栓塞）的情況下，不推薦常規(guī)使用抗血栓治療[13]。本文2例患者的抗感染治療，綜合考慮藥物的不良反應以及我們之前對布魯菌病的治療經(jīng)驗，使用多西環(huán)素聯(lián)合利福平的口服給藥方案，未聯(lián)合氨基糖苷類藥物，利福平的劑量較推薦劑量小，療程基本達到3個月，患者體溫迅速控制，取得了滿意的臨床療效。

綜上所述，布魯菌心內膜炎發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師應不斷提高業(yè)務水平和識別能力，對于反復發(fā)熱患者及時抽取血培養(yǎng)，以盡早明確診斷，以免延誤治療。

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MA Xuzhu, LI Xiangyan. （Department of Internal Medicine, Beijing Tsinghua Chang Gung Hospital, Beijing 102218, China）

R542.42

D

1009-7708 ( 2017 ) 04-0451-03

10.16718/j.1009-7708.2017.04.019

2016-08-30

2016-12-08

1. 北京清華長庚醫(yī)院普通內科，北京 102218；2. 北京大學第一醫(yī)院臨床藥理研究所。

馬序竹（1977—），女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事感染性疾病的診療。

李湘燕，E-mail：lixyan2000@sina.com。