腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)（附468例報(bào)告）

郭欣，呂小慧，陳蘆斌

（1.解放軍第451醫(yī)院 全軍腹腔鏡中心，陜西 西安 710054；2.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032）

腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)（附468例報(bào)告）

郭欣1，呂小慧2，陳蘆斌1

（1.解放軍第451醫(yī)院 全軍腹腔鏡中心，陜西 西安 710054；2.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032）

目的 探討腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的適應(yīng)證及臨床應(yīng)用體會(huì)。方法 回顧性分析2012年1月-2015年12月解放軍第451醫(yī)院因無法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)而改為膽囊大部切除術(shù)的臨床病例資料468例。結(jié)果 術(shù)后無死亡病例發(fā)生。7例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹膽囊大部切除術(shù)，5例Mirizzi綜合征（I型3例，II型2例）和456例（各種原因?qū)е碌娜菂^(qū)粘連）行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，16例出現(xiàn)膽瘺，2例十二指腸瘺，適當(dāng)引流后均痊愈。362例隨訪時(shí)間（21.0±4.9）個(gè)月，消化不良18例，右上腹或上腹部不適11例。結(jié)論 對(duì)于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重的膽結(jié)石患者，腹腔鏡下膽囊大部切除術(shù)是安全可行的，可避免對(duì)膽道的損傷，術(shù)中和術(shù)后重點(diǎn)觀察患者膽瘺情況。

腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)；膽瘺；粘連

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集解放軍第451醫(yī)院2012年1月-2015年12月行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)患者的臨床病例資料，共計(jì)468例，占同期7.82%（468/5 983）。其中，男214例，女254例，年齡19～76歲，中位年齡46歲。由常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)為膽囊大部切除術(shù)原因包括：膽囊炎性水腫或膽囊三角區(qū)致密粘連呈纖維化改變361例，膽囊體與膽囊床致密粘連90例，膽囊穿孔致網(wǎng)膜胼胝樣包裹無法解剖分離12例，Mirizzi綜合征5例。所有患者術(shù)前均診斷為膽囊良性疾病，其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎256例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎92例，膽囊息肉120例。所有患者的診斷均包括腹部B超、心電圖、胸片和實(shí)驗(yàn)室檢查。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）選擇性用于術(shù)前B超提示膽管擴(kuò)張患者。

1.2 方法

患者平臥位，常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)野碘伏消毒、鋪巾。常規(guī)三孔法準(zhǔn)備，于臍上2.0 cm處做一長約1.0 cm橫切口，穿刺建立氣腹。置入腹腔鏡，觀察膽囊與周圍組織的關(guān)系。于右鎖骨中線與肋緣交界處做一長約0.5 cm切口，穿刺置入Trocar。于劍突下2.0 cm偏右做一1.0 cm橫切口，置入Trocar。468例患者均試行常規(guī)膽囊切除術(shù)，無法完成后轉(zhuǎn)為膽囊大部切除術(shù)。電鉤切開膽囊底部一小孔，吸引器吸凈膽泥和膽汁，膽囊沿臟面劈開至壺腹部上緣，切除膽囊壺腹以上的全部膽囊組織，若膽囊與膽囊床粘連緊密，可將膽囊后壁殘留于膽囊床上，取凈結(jié)石，以電凝棒完整燒灼殘余膽囊后壁黏膜組織，以吸引器向膽囊管內(nèi)注入生理鹽水，判斷有無滲出或漏出，以凝膠海綿完整填充膽囊管及部分膽囊壺腹部，不留死腔。膽囊窩處放置一根引流管，小網(wǎng)膜孔處放置一根引流管。余常規(guī)固定引流管并縫合傷口。

1.3 隨訪

所有患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行體檢，包括腹部B超、肝功能等，必要時(shí)復(fù)查MRCP和胃鏡檢查。

2 結(jié)果

468例腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)中，7例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)，中轉(zhuǎn)率為1.5%（7/468），余患者均順利完成腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)。461例成功者手術(shù)時(shí)間為（67.2±12.3）min，術(shù)中出血量為（45.6±10.5）ml，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為（10.2±4.6）h，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間為（24.5±5.1）h，腹腔引流量為（55.2±12.5） ml，引流管留置時(shí)間為（8.5±6.4）d，住院時(shí)間為（4.4±1.6）d。所有患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，16例患者出現(xiàn)膽瘺，表現(xiàn)為持續(xù)的黃綠色引流液較多，延長引流時(shí)間后（12.2±5.6）d痊愈，2例出現(xiàn)十二指腸瘺，同樣延長引流時(shí)間后逐漸痊愈。

362例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間（21.0±4.9）個(gè)月，隨訪率77.4%（362/468）。自訴消化不良患者18例，表現(xiàn)為糊狀便，每日大便次數(shù)≥2次；右上腹或上腹部不適11例。

3 討論

既往的臨床共識(shí)認(rèn)為結(jié)石性膽囊炎急性期、慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證[5-7]。當(dāng)膽囊處于急性炎癥期時(shí)，膽囊壁嚴(yán)重充血、水腫，膽囊壁厚度至少超過5 mm，此時(shí)切除膽囊較為困難，常常出現(xiàn)較多的出血和膽道損傷的可能；慢性膽囊炎常伴有膽囊萎縮，膽囊三角區(qū)多數(shù)存在廣泛的粘連和纖維化，稱為“冰凍性粘連”，此時(shí)，膽囊管、肝總管和膽總管（三管）的解剖結(jié)構(gòu)多數(shù)無法辨認(rèn)，若強(qiáng)行分離，極有可能造成膽管橫斷等損傷[8-10]。故筆者認(rèn)為若術(shù)者在腹腔鏡條件下無法準(zhǔn)確辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu)，則應(yīng)考慮膽囊大部切除術(shù)，避免過多的出血和膽道損傷。術(shù)中礦置膽囊三角區(qū)的好處如下：縮短了手術(shù)流程，避免了對(duì)已經(jīng)變異的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離，極大地降低了膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出血較少，手術(shù)視野清晰。筆者認(rèn)為從事膽道外科的醫(yī)生在處理三管結(jié)構(gòu)時(shí)，都是以一種如履薄冰的心態(tài)完成手術(shù)的。因此，術(shù)中礦置無法辨認(rèn)的三角區(qū)而改為行膽囊大部切除術(shù)是安全可靠的。

對(duì)于膽囊大部切除術(shù)，筆者的常規(guī)做法是于膽囊底部切開膽囊，吸凈膽汁，取凈結(jié)石，再逐漸切除至膽囊壺腹部。對(duì)于部分三角區(qū)無法辨認(rèn)或Mirizzi綜合征患者，此方法無法完成，筆者的另一做法是直接切開膽囊壺腹，吸凈膽汁，取凈結(jié)石，此時(shí)通常可以辨認(rèn)出膽囊管的開口，用凝膠海綿填充膽囊管口即可，若開口過大也可以適當(dāng)給予縫合，避免參與膽囊出現(xiàn)。若上述方法均不能完成，則果斷轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，避免出現(xiàn)膽道損傷。對(duì)于膽囊殘端的處理可采用縫合法或封閉法，腹腔鏡下對(duì)于縫合技術(shù)的要求較高，亦會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。筆者所在的全軍腹腔鏡中心目前多采用封閉法，即在確實(shí)燒灼膽囊殘余黏膜后，以凝膠海綿完整填充參與膽囊腔，避免形成膽瘺和殘余膽囊。

現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，膽囊大部切除后，確實(shí)燒灼膽囊黏膜可以起到與膽囊完整切除同樣的效果[11-12]。筆者認(rèn)為膽囊大部切除后膽囊殘端應(yīng)常規(guī)放置引流，并適當(dāng)延長引流時(shí)間，待至少持續(xù)5 d無引流液引出后，可考慮拔除引流管[2，13-14]。對(duì)于早期膽囊癌患者，膽囊大部切除術(shù)會(huì)可能會(huì)影響術(shù)后的病理診斷[15]。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于膽囊切除的患者，尤其是術(shù)前膽囊區(qū)有粘連的患者，應(yīng)在術(shù)前檢查明確有無膽囊癌的可能，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌，則單純的膽囊大部切除術(shù)并不能使患者受益，應(yīng)進(jìn)行二次手術(shù)完成相應(yīng)肝段的切除[16]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)是一種安全、可靠的治療方法，對(duì)于那些膽囊三角區(qū)無法辨認(rèn)的患者，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，也降低了開腹率和膽道損傷的可能。

[1]劉映昌. 腹腔鏡下膽囊大部分切除治療急性膽囊炎的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2014, 15(12): 58-59.

[1]LIU Y C. The clinical effects of laparoscopic subtotal cholecystectomy for acute cholecystitis[J]. Practical Clinical Medicine, 2014, 15(12): 58-59. Chinese

[2]徐宇, 陳緒然. 膽囊大部切除術(shù)46例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2011, 11(6): 1450.

[2]XU Y, CHEN X R. Subtotal cholecystectomy for 46 cases[J].Chinese Journal of Misdiagnostics, 2011, 11(6): 1450. Chinese

[3]白洪祥, 趙松. 腹腔鏡膽囊大部切除并膽囊造瘺引流術(shù)在膽囊三角重度粘連性膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國老年學(xué)雜志,2013, 33(11): 2666-2667.

[3]BAI H X, ZHAO S. The application of laparoscopic gallbladder drainage and subtotal cholecystectomy in patients of cholecystectomy with calot triangle severe adhesive[J]. Chinese Journal of Gerontology, 2013, 33(11): 2666-2667. Chinese

[4]包小平, 王勇, 方勇. 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石的臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(4): 285-287.

[4]BAO X P, WANG Y, FANG Y. The clinical analysis of laparoscopic subtotal cholecystectomy in treatment of complicated cholecystolithiasis[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2012,17(4): 285-287. Chinese

[5]高君, 孫文兵, 張延峰, 等. 腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)在困難性膽囊切除中的應(yīng)用[J]. 中國綜合臨床, 2010, 26(4): 423-425.

[5]GAO J, SUN W B, ZHANG Y F, et al. Application of laparoscopic subtotal cholecystectomy in complicated cholecystectomy[J].Clinical Medicine of China, 2010, 26(4): 423-425. Chinese

[6]嵇武, 李令堂, 丁凱, 等. 腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)168例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2008, 8(4): 372-374.

[6]JI W, LI L T, DING K, et al. Laparoscopic subtotal cholecystectomy:report of 168 cases[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2008, 8(4): 372-374. Chinese

[7]陳儀, 劉習(xí)紅. 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(15): 222-223.

[7]CHEN Y, LIU X H. The clinical analysis of laparoscopic subtotal cholecystectomy[J]. Guide of China Medicine, 2011, 9(15): 222-223. Chinese

[8]李梅生, 彭翔, 周永輝, 等. 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床應(yīng)用(附43例報(bào)告)[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2010, 10(1): 31-32.

[8]LI M S, PENG X, ZHOU Y H, et al. Clinical application of laparoscopic subtotal cholecystectomy (a report of 43 cases)[J].Lingnan Modern Clinics in Surgery, 2010, 10(1): 31-32. Chinese

[9]時(shí)吉慶, 侯玲, 李俊, 等. 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)[J]. 肝膽胰外科雜志, 2016, 28(4): 322-323.

[9]SHI J Q, HOU L, LI J, et al. The clinical experience of laparoscopic subtotal cholecystectomy[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2016, 28(4): 322-323. Chinese

[10]王文海, 徐瑞春. 膽囊大部切除術(shù)在腹腔鏡膽囊切除中的應(yīng)用及體會(huì)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012, 14(11): 82.

[10]WANG W H, XU R C. The application and experience of laparoscopic subtotal cholecystectomy[J]. The Chinese Community Doctor (Medical Specialty), 2012, 14(11): 82. Chinese

[11]秦建偉, 高靜濤, 龔振斌, 等. 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)中膽囊管殘端的處理[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(12): 902-903.

[11]QIN J W, GAO J T, GONG Z B, et al. Management of cholecystic duct renmant in laparoscopic subtotal cholecystectomy[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2010, 15(12): 902-903. Chinese

[12]張陽德, 李堅(jiān), 李年豐. 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)32例臨床應(yīng)用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2004, 10(6): 1-2.

[12]ZHANG Y D, LI J, LI N F. Clinical appplication of laparoscopic partial cholecystectomy in 32 cases[J]. China Journal of Endoscopy, 2004, 10(6): 1-2. Chinese

[13]王文杰. 腹腔鏡下膽囊大部切除術(shù)用于急性膽囊炎的療效分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志: 電子版, 2015, 2(33): 6815-6816.

[13]WANG W J. The efficacy analysis of laparoscopic partial cholecystectomy in acute cholecystitis[J]. Journal of Clinical Medical: Electronic Edition, 2015, 2(33): 6815-6816. Chinese

[14]張斌, 彭翔, 王群偉, 等. 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石的臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2015, 26(15):3512-3513.

[14]ZHANG B, PENG X, WANG Q W, et al. The clinical effects of laparoscopic partial cholecystectomy for complicated gallbladder stone [J]. Modern Diagnosis and Treatment, 2015, 26(15): 3512-3513. Chinese

[15]江偉廷, 楊志英, 寇玉彬. 一組腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)病例的術(shù)后隨訪觀察[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2014, 7(5): 53-55.

[15]JIANG W T, YANG Z J, KOU Y B. Value of laparoscopic subtotal resection in laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery: Electronic Edition, 2014, 7(5): 53-55.Chinese

[16]楊榮華, 于聰慧, 余昌中, 等. 腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)38例[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2010, 38(2): 211-212.

[16]YANG R H, YU C H, YU C Z, et al. Laparoscopic partial cholecystectomy in 38 cases[J]. Clinical Journal of Medical Of fi cer, 2010, 38(2): 211-212. Chinese

Clinical experience of laparoscopic subtotal cholecystectomy (468 cases)

Xin Guo, Xiao-hui Lü, Lu-bin Chen
(1.Endoscopic Center of PLA, Chinese PLA 451st Hospital, Xi’an, Shaanxi 710054, China; 2.Department of Gynaecology and Obstetrics, the Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi 710032, China)

Objective To investigate the indication and clinical experience of laparoscopic subtotal cholecystectomy. Methods We performed a retrospective analysis on the clinical data of 468 patients who underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy from January 2012 to December 2015. Results There were no deaths. 7 cases that underwent laparoscopic cholecystectomy were converted to open surgery with laparoscopic subtotal cholecystectomy. 5 cases that were diagnosed with Mirizzi syndrome (3 cases with type I and 2 with type II) and 456 cases underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy. No severe complication was detected after surgery. 16 cases with biliary leakage and 2 with duodenum leakage. The patients got recovered after a short time of drainage. 362 cases were followed up and the median follow-up time was (21.0 ± 4.9) months. 18 ones were with dyspepsia and 11 ones with upper or right upper discomfort. Conclusion Laparoscopic subtotal cholecystectomy was a safe choice and avoided injury of biliary duct for patients with severe adhesion of calot’s triangle. The biliary leakage should be mainly observed during and after surgery.

laparoscopic subtotal cholecystectomy; biliary leakage; adhesion

R657.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.020

1007-1989（2017）10-0095-03

目前公認(rèn)的治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。然而，在臨床實(shí)踐中會(huì)發(fā)現(xiàn)，并非所有的膽囊良性疾病均可以在腹腔鏡下完整切除膽囊[1]。由于多種原因?qū)е碌哪懩覅^(qū)域嚴(yán)重粘連會(huì)大大限制膽囊的完整切除率，同時(shí)也會(huì)顯著提高膽管損傷的概率[2-4]。因此，腹腔鏡下的膽囊大部切除術(shù)成為可能，并具有一定的效果。本研究報(bào)道468例于解放軍第451醫(yī)院行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床病例資料，探討腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的適應(yīng)證并總結(jié)臨床體會(huì)。

2016-11-06

陳蘆斌，E-mail：aa175893204@126.com

（彭薇 編輯）