社會資本舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展中存在的準入問題研究

龐震苗， 邱鴻鐘， 陳志明， 葉承檳， 楊婷婷， 陳沛軍， 鄒曉琦 ，張遠超， 饒遠立， 徐慶鋒

·衛(wèi)生政策與管理·

社會資本舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展中存在的準入問題研究

龐震苗1， 邱鴻鐘1， 陳志明1， 葉承檳1， 楊婷婷1， 陳沛軍1， 鄒曉琦1，張遠超1， 饒遠立1， 徐慶鋒2

為了更好地倡導和鼓勵社會資本舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，分析和探索社會辦中醫(yī)發(fā)展中的準入設置問題，對基層社會資本舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)進行實地調(diào)查，并結(jié)合當下我國醫(yī)療機構(gòu)準入設置政策法規(guī)，總結(jié)出社會資本舉辦中醫(yī)機構(gòu)的衛(wèi)生規(guī)劃、用地及主體性質(zhì)、診療科目設置、人員配備以及資本進入等準入設置問題，政府在進行推進社會辦中醫(yī)政策研究中應重視此類準入設置問題。

社會辦中醫(yī)； 準入設置； 問題分析

社會資本舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)(簡稱社會辦中醫(yī))在經(jīng)歷了多年復雜的變化歷程之后，在當代市場經(jīng)濟與現(xiàn)代醫(yī)學共同發(fā)展和競爭的社會背景下，社會辦中醫(yī)雖然取得了較大的發(fā)展，但還存在許多困難、疑惑和問題。本研究通過對推進社會辦中醫(yī)政策研究課題調(diào)研經(jīng)驗進行總結(jié)，歸納出了社會辦中醫(yī)的準入問題，并對這些準入問題進行分析，從而更深入透徹地掌握阻礙社會辦中醫(yī)健康發(fā)展的因素。

1 社會辦中醫(yī)準入設置問題分析

1.1 受限于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，社會辦中醫(yī)機構(gòu)準入困難

1.1.1 區(qū)域規(guī)劃和選址的不合理限制 目前，社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)存在著布局與醫(yī)療衛(wèi)生市場準入機制格局不相協(xié)調(diào)、缺乏公平合理的醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭投資環(huán)境的問題[1]。以廣州市為例，廣州市越秀區(qū)和天河區(qū)屬于舊城區(qū)且為經(jīng)濟中心區(qū)，該區(qū)衛(wèi)生主管部門已明確表示醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量已飽和，無增加的計劃，因此，以區(qū)域規(guī)劃指標作為標準的主管部門就會拒絕新增社會辦中醫(yī)的申請。

1.1.2 同類醫(yī)療機構(gòu)之間的距離規(guī)定界定不清 《醫(yī)療機構(gòu)設置條例》中有“新增醫(yī)療機構(gòu)與同類別醫(yī)療機構(gòu)之間直線距離不少于500米”的規(guī)定而使得許多新增社會辦中醫(yī)機構(gòu)準入困難。事實上，“同類別醫(yī)療機構(gòu)”的規(guī)定界定不清，究竟“同類別”是指中醫(yī)或西醫(yī)類別，還是指醫(yī)院、門診部、診所、坐堂醫(yī)藥店，含糊不清。

此外，由于營利性醫(yī)療機構(gòu)用地性質(zhì)規(guī)定模糊，導致中醫(yī)館、坐堂醫(yī)、診所的用地性質(zhì)不清，享受不了地價優(yōu)惠，例如，將社會辦中醫(yī)的用地硬性規(guī)定為商鋪或辦公用地，既不利于城鄉(xiāng)或社區(qū)發(fā)展中醫(yī)服務，也增加了辦醫(yī)成本。

1.2 房屋及土地使用問題

1.2.1 房屋產(chǎn)權(quán)及使用證明不適應城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域的實際情況 城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域的不少門診部、診所的選址，房屋用地為小產(chǎn)權(quán)房，無法提供房產(chǎn)證明。醫(yī)療機構(gòu)設置條例中要求，申辦者需提交用房產(chǎn)權(quán)證明作為醫(yī)療機構(gòu)申請設置必備材料之一，但在許多城鄉(xiāng)結(jié)合部、城中村許多房屋為小產(chǎn)權(quán)房，無法提供房產(chǎn)證。例如，廣東省深圳市龍崗區(qū)坂田華為基地片區(qū)，屬于深圳市關外典型的城鄉(xiāng)結(jié)合部，居住著大量的外來務工人員，但當?shù)貐s缺乏足夠的醫(yī)療服務機構(gòu)。雖然2015年深圳市經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例中提出，只要能提供房產(chǎn)證或合法房屋使用證明即可，但區(qū)一級衛(wèi)計委認為合法房屋使用證明無從界定，因此仍要求提供房產(chǎn)證。

1.2.2 土地扶持政策落實困難 新醫(yī)改以來，在土地使用方面，各省市政策明確了非營利性醫(yī)療機構(gòu)用地方式，通過無償劃撥或協(xié)議出讓以取得土地使用權(quán)[2]。然而，在目前土地資源緊張的情況下，民營中醫(yī)院想通過這種形式以較低價格獲取土地使用權(quán)越來越難，而通過“招、拍、掛”形式獲取土地使用權(quán)的價格越來越高，遠遠超出一般舉辦民營中醫(yī)院投資者的能力，社會辦中醫(yī)院用地難問題日益突出。例如，開辦于廣州市越秀區(qū)五羊邨的愈生中醫(yī)醫(yī)院，屬于非營利性醫(yī)療機構(gòu)，以租賃形式簽約10年租賃期，市、區(qū)一級衛(wèi)計委未能提供任何實質(zhì)性的優(yōu)惠措施，完全依靠中醫(yī)院承擔房屋及土地租賃使用費用。又如，東莞市南城區(qū)宏元堂中醫(yī)院，屬于營利性民辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，中醫(yī)院的經(jīng)營場所也是通過租賃方式以高額的租金長期租用，中醫(yī)院要承擔沉重的房屋租金成本和面臨巨大的生產(chǎn)經(jīng)營壓力。這些中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營者表示，目前政府在民營醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃上的前瞻性不高，所批建設用地的面積普遍較小，僅夠幾年或十幾年的發(fā)展需求，導致民營醫(yī)院發(fā)展面臨發(fā)展空間不足、擴建審批、再次發(fā)展空間不足、再次擴建審批的惡性循環(huán)，不利于民營醫(yī)院的長期持續(xù)發(fā)展。

1.3 對社會辦中醫(yī)基層機構(gòu)診療科目設置的規(guī)定不切實際

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中明確規(guī)定，中醫(yī)門診部必須設置至少3個二級科目，且未申請設置的科目不能開展與其相對應的診療活動。例如，申請設置了婦科、兒科、內(nèi)科這3個科目，而未申請設置針灸、推拿、理療等診療科目，則不能夠開展對應的診療活動。與此種情況有很大區(qū)別的是綜合醫(yī)院若要設置中醫(yī)類別的科室，只需設置一級科目中醫(yī)即可。然而，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師在中醫(yī)門診部執(zhí)業(yè)時必須選擇其中一個二級科目進行注冊，并只能進行該科目的診療活動。對于規(guī)模較小、醫(yī)師較少的社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)而言，受限于二級科目的設置，每個二級科目都必須至少有一名執(zhí)業(yè)中醫(yī)師注冊于此，并且需要有相對應的該科室診療區(qū)域，這無形中增加了社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師人力資源成本和房屋用地成本?；鶎又嗅t(yī)醫(yī)療機構(gòu)實際從事的是全科性質(zhì)的醫(yī)療工作，機械地套用中醫(yī)院設置二級?？频淖龇ㄒ笾嗅t(yī)診所和中醫(yī)門診只能實施單一的中醫(yī)藥治療技術是不合理的。作為全科中醫(yī)醫(yī)師來說，在社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中不得不被迫設置二級科目，這很大程度地限制了中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，同時也限制了中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)范圍，不利于社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展和壯大。

1.4 申請人主體性質(zhì)與衛(wèi)生技術人員配備要求不利于中醫(yī)發(fā)展1.4.1 中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請人主體性質(zhì)的設定過于機械 按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，中醫(yī)院及中醫(yī)門診部、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所與中醫(yī)館的申辦，申請人主體性質(zhì)都要求為法人，且要求主要負責人為注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，因此限制了其他非法人社會資本的進入；中醫(yī)診所要求申請人主體性質(zhì)為個人，并且是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這樣的規(guī)定則又限制了法人對診所的投入，因為只有允許法人作為診所舉辦者，才可以實現(xiàn)中醫(yī)館中醫(yī)診所連鎖的目的。如果申請人既可以是具有執(zhí)業(yè)中醫(yī)師資格的自然人，也可以是法人，將更有利于社會資本進入中醫(yī)服務業(yè)。

1.4.2 衛(wèi)生技術人員配備要求不切合傳統(tǒng)中醫(yī)服務模式 按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，中醫(yī)門診部要求配備相應的檢驗和放射等技術人員，中醫(yī)館和中醫(yī)坐堂醫(yī)診所要求每個中醫(yī)臨床科室至少注冊1名第1執(zhí)業(yè)地點為該診所的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，至少配備2名護理人員和1名中藥士，此規(guī)定不僅不符合傳統(tǒng)中醫(yī)望聞問切、辨證施治的服務模式，也增加了社會辦中醫(yī)的人力資本，不利于執(zhí)業(yè)中醫(yī)師臨床實際處置能力和對中藥識別及使用能力的全面發(fā)展。例如，廣東省東莞市南城區(qū)和樂中醫(yī)館以純中醫(yī)藥診療經(jīng)營，中醫(yī)館經(jīng)營場所位于南城區(qū)元美路某商業(yè)大廈10樓，面積約為500平方米，經(jīng)營模式類似于港式中醫(yī)館，按照醫(yī)療機構(gòu)條例設置標準，醫(yī)館必須配備3名護士，但實際上，由于醫(yī)館為傳統(tǒng)中醫(yī)模式經(jīng)營，既無打針也無抽血，基本上沒有臨床護理工作，而此硬性設置不僅使得護士未能發(fā)揮應有的專長，也增加了中醫(yī)館的經(jīng)濟負擔。

1.5 有關中醫(yī)診所連鎖店申請的衛(wèi)生法規(guī)不完善

中醫(yī)診所作為社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的主要形式，相比于中醫(yī)院和中醫(yī)門診部，中醫(yī)診所的連鎖形式更符合市場化發(fā)展的需求，但在實際辦理中醫(yī)診所連鎖的審理過程中，中醫(yī)館及中醫(yī)坐堂醫(yī)診所遇到連鎖名稱設置問題的困阻，中醫(yī)診所(二級科目)遇到因申請主體非法人性質(zhì)而無法辦理連鎖的問題，這些問題阻礙了社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的品牌拓展，不利于中醫(yī)服務業(yè)的健康發(fā)展。目前我國尚未有針對社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)連鎖以及兼并設置的具體準則和實行辦法，導致在審批受理過程中，衛(wèi)生行政部門以及社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)無明確的參照依據(jù)。按照深圳市中醫(yī)藥條例，中醫(yī)內(nèi)科診所等中醫(yī)二級科目診所類別的申辦人主體性質(zhì)規(guī)定為個人[3]，所以其機構(gòu)名稱必須是個人名字，而不能用公司法人名義來申請，這意味著中醫(yī)內(nèi)科診所等中醫(yī)二級科目診所無法實現(xiàn)連鎖。例如，創(chuàng)辦于2005年的和順堂是中國迄今規(guī)模最大的連鎖國醫(yī)藥館企業(yè)，其下設中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)有中醫(yī)館、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所和中醫(yī)內(nèi)科診所，但和順堂中醫(yī)館和中醫(yī)坐堂醫(yī)診所都以法人名義注冊實行了連鎖，而和順堂旗下的中醫(yī)內(nèi)科診所卻只能以醫(yī)師個人的名字來命名，這反而造成了管理上的混亂局面。

1.6 社會資本準入問題

1.6.1 所有權(quán)歸屬不清晰及投資融資受限 按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，投資方不具有對該非營利性醫(yī)療機構(gòu)的財產(chǎn)權(quán)和支配權(quán)，盈余資產(chǎn)不能用于該醫(yī)療機構(gòu)成員的分配；執(zhí)業(yè)終止時，投資方亦不具有剩余資產(chǎn)的財產(chǎn)權(quán)和支配權(quán)，必須繼續(xù)用于公益事業(yè)。事實上，非營利性醫(yī)療機構(gòu)最核心的本質(zhì)規(guī)定是：分配約束機制，即只能將盈利用于改善醫(yī)療條件或擴大服務規(guī)模，而不是用于員工分配。民營資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)既有促進社會公益的愿望，也有著實現(xiàn)自身利益的需求[4]。非營利醫(yī)療機構(gòu)決不是不盈利，也不是沒有財產(chǎn)所有權(quán)和支配權(quán)，對非營利醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)和概念理解的誤解導致制定政策的偏差。

非營利性民辦醫(yī)療機構(gòu)投資者不擁有該醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)所有權(quán)和支配權(quán)的規(guī)定，致使醫(yī)療行業(yè)資產(chǎn)權(quán)屬變得不清，難以引進和吸引新的社會資本進入。此外，目前對民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生設施是否屬于社會公益設施并無明確說明，致使其財產(chǎn)不得用于抵押，因此非營利性醫(yī)療機構(gòu)融資渠道受到限制[5]。

1.6.2 優(yōu)質(zhì)資本界定標準與鼓勵措施不清 國家鼓勵對出資舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的非公經(jīng)濟主體的上下游產(chǎn)業(yè)鏈項目優(yōu)先按相關產(chǎn)業(yè)政策給予扶持[6]，即鼓勵優(yōu)質(zhì)資本優(yōu)先舉辦非營利性民營醫(yī)療機構(gòu)。但優(yōu)質(zhì)資本的含義究竟是指資本的數(shù)額，還是投資方向，或是資本的來源和背景，目前莫衷一是。此外，國家缺乏對優(yōu)質(zhì)資本投資民營中醫(yī)院的具體引導性和鼓勵性措施，地方政府應對優(yōu)質(zhì)資本投資建設民營醫(yī)院予以哪些扶持性、優(yōu)惠性措施支持作出明確的規(guī)定，并適當對中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)給予更多的政策性傾斜。

1.6.3 外資投資額度設置欠合理 規(guī)定中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)投資總額不得低于2 000萬元人民幣，港澳資本投資舉辦合資合作醫(yī)療機構(gòu)投資總額不得低于1 000萬元人民幣[7]，這些關于最低投資額的規(guī)定遠遠超出了小型門診和診所開辦所需的資金，不利于國外社會資本進入醫(yī)療服務市場。

2 建議及對策

要促進社會資本辦中醫(yī)，必須具體解決目前社會辦中醫(yī)中所遇到的一些瓶頸性政策問題，勇于改革在準入方面不合理的限制，如區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、土地性質(zhì)以及產(chǎn)權(quán)歸屬等問題，都是推進社會辦中醫(yī)發(fā)展過程中迫切需要解決的。所幸的是，2015年5月國務院辦公廳發(fā)布了《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃2015—2020年》，文件其中一條明確指出，對于社會資本舉辦僅提供傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務的傳統(tǒng)中醫(yī)診所、門診部，醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃、區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃不作布局限制[8]。這一文件的出臺，有望推動社會辦中醫(yī)準入問題的解決。在鼓勵和支持社會資本辦醫(yī)，放寬社會辦醫(yī)的準入條件的同時，還必須加強對社會辦中醫(yī)的常態(tài)監(jiān)督和社會評價工作，才能讓社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)能夠健康長遠的發(fā)展。

社會資本舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的準入類問題，比較集中在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及選址、房屋及土地使用、基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)診療科目設置、申請人主體性質(zhì)與衛(wèi)生技術人員配備要求不切實際、中醫(yī)診所連鎖困難以及資本準入等問題上，此外，盡管政府明確號召要鼓勵和引導社會資本優(yōu)先舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，但目前的實際情況是營利性醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量遠多于非營利性醫(yī)療機構(gòu)，這一方面說明想逐利的人遠多于想做公益的人，另一方面也證明了舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的許多規(guī)定不利于調(diào)動社會資本的積極性。而目前，其中的不少問題已經(jīng)引起主管部門的關注，并出臺或正在制定這些問題的相應解決政策，相信中醫(yī)藥事業(yè)定會迎來新一輪的蓬勃發(fā)展。

[1] 劉燦.社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)準入制度的法律問題研究[D].北京：中國社會科學院研究生院，2012.

[2] 高炯，蘭烯，李林.新醫(yī)改以來社會資本辦醫(yī)政策綜述[J].中國醫(yī)院，2014，18(3)：69-71.

[3] 深圳市人大常委會.深圳經(jīng)濟特區(qū)中醫(yī)藥條例[Z].深圳：第四屆人大常委會第三十六次會議，2010.

[4] 李大壯，魏東海，丁伯風，等.民營資本舉辦非營利性醫(yī)院動因與政府激勵性政策實施[J].中國醫(yī)院，2015，19(3)：21-23.

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[6] 國務院.關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見[R].北京：國務院，2013.

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[8] 國務院辦公廳.中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃(2015-2020年)[R].北京：國務院，2015.

Problems of Industry Access in the Development of Private Traditional Chinese Medical Institution

PANG Zhenmiao，QIU Hongzhong，XU Qingfeng，et al.

Economics and Management School of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou，510006，China

Field investigation was conducted among private Traditional Chinese Medical(TCM)institution at basic level to analyze and explore the difficulties in industry access in the development of private TCM institution for the purpose of encouraging more private capitals to build TCM institutions.By combing current policies in industry access of medical institution，this paper summed up problems encountered by these institution in the aspect of health planning，land use，host property，practice items，human resources and entry of capitals，and so on.It also suggested that the government should pay more attention to the above-mentioned problems in carrying out researches of policies for private TCM institution.

Private chinese medical institutions； Access； Problem analysis

廣東省中醫(yī)藥局重點課題項目“推進社會辦中醫(yī)的政策研究”(20154005)

1廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣東廣州，5100062廣東省中醫(yī)藥局，廣東廣州，510060

徐慶鋒

R197.4

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.004

2016-02-23)(本文編輯 王芳)