腎性貧血的中醫(yī)藥治療概況

.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

腎性貧血的中醫(yī)藥治療概況

詹越1賴俊敏1宋衛(wèi)國2*
1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

腎性貧血為慢性腎臟病常見并發(fā)癥之一，貧血程度多與腎功能衰竭程度呈正相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)早期當(dāng)以脾腎虧虛為主，治療上多顧護(hù)脾腎，扶正以祛邪，中后期則多表現(xiàn)為濕毒、瘀血內(nèi)阻，正虛邪實(shí)，治療上當(dāng)扶正祛邪并用，使邪去正安。從近10年來對腎性貧血中醫(yī)治療研究中可發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療腎性貧血上具有療效好、安全性高的特點(diǎn)，因此加大對中醫(yī)藥在腎性貧血治療上的研究頗為重要。

腎性貧血；中醫(yī)治療；研究概況

腎性貧血是指隨著慢性腎臟病(CKD)的進(jìn)展造成內(nèi)源性促紅細(xì)胞生產(chǎn)素減少而出現(xiàn)的一種正常細(xì)胞、正常色素性貧血，貧血程度常與慢性腎臟病患者腎功能衰退程度呈正相關(guān)，CKD患者貧血的發(fā)生率自3期開始升高，貧血患病率隨著腎小球?yàn)V過率的下降而逐漸增加，至CKD5期貧血普遍存在[1]。2012年Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)[2]慢性腎臟病患者貧血指南將CKD 患者貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為:≥15歲，男性血紅蛋白(Hb)<130g/L，女性Hb<120 g/L;12 ～15 歲兒童Hb<120 g/L;5～12 歲兒童 Hb<115g/L;0～5歲兒童Hb<110g/L。腎性貧血的發(fā)生可加重多系統(tǒng)器官的損傷，影響機(jī)體各系統(tǒng)代謝，導(dǎo)致機(jī)體缺氧、免疫功能低下以及誘發(fā)心室肥厚、心肌損傷等心血管事件，是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素[3]。因此，及早診斷和糾正腎性貧血具有重要臨床意義。近年來，中醫(yī)藥在改善慢性腎衰竭患者生活質(zhì)量、延緩腎功能衰竭及糾正腎性貧血等方面體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，現(xiàn)將腎性貧血中醫(yī)治療研究進(jìn)展概述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎藏精，精血同源，相互化生，腎精亦為生血之本，血液生成一方面來源于脾胃化生的水谷精微，另一方面則有賴于精血相互化生，如《靈樞·決氣》云: “中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！吨T病源候論》中提到:“腎藏精，精者，血之所成也”。故脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水谷精微生成不足以及腎精虧虛均能導(dǎo)致氣血生成乏源而成貧血，并且腎中精氣有賴于后天水谷精微的不斷補(bǔ)充，而脾胃化生水谷精微之功能又離不開腎陽之溫煦，兩者相互資助，互為因果?？v觀眾學(xué)者對腎性貧血病因病機(jī)研究可發(fā)現(xiàn)，腎性貧血早期表現(xiàn)多以脾腎虧虛為主，病機(jī)當(dāng)以脾腎虧虛為本，病位關(guān)鍵在脾與腎，如董志剛[4]認(rèn)為腎性貧血?dú)w屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“腎勞”、“血勞”等范疇，病機(jī)多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，而其中以脾腎虧虛為根本，病位以脾腎兩臟為主，腎精虧虛，精血化生不足可致貧血，腎陽虧虛難以資助脾陽，脾失健運(yùn)，氣血生化無源亦可成貧血。李一北[5]認(rèn)為腎性貧血初期表現(xiàn)以脾腎氣虛為主，而隨疾病的進(jìn)展，陽氣漸虧而陽損及陰，由淺入深，由氣達(dá)血，最終導(dǎo)致陰陽兩虛，病位初期在脾腎，日久可損及心肝肺，從疾病發(fā)生和發(fā)展來看，其當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜證。邵朝弟[6]認(rèn)為脾胃為后天之本，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)則氣血生化無源；腎失封藏，腎精虧虛則精無以化血，故腎性貧血初期多與脾腎兩臟虧虛、氣不生血關(guān)系密切。

隨疾病發(fā)展，脾腎虧虛日久，三焦氣化失司，水液失于輸布，致水濕內(nèi)停，蘊(yùn)積成毒，如《中藏經(jīng)·論水腫脈癥生死候第四十三》中提到:“水者，腎之制也; 腎者，人之本也。腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水還于皮”?！峨s病源流犀燭》中云:“脾氣充盛，自能健運(yùn)，內(nèi)因之濕何由生，外來之濕何自成，痰即不能為患矣”。濕毒內(nèi)阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，或久病入絡(luò)，氣虛無力推動血行而致瘀血內(nèi)生，瘀血不去，則新血難生，加之水濕、瘀毒內(nèi)阻，愈發(fā)損傷人體正氣，使正虛邪實(shí)，加重病情，故腎性貧血后期表現(xiàn)多以濕濁、內(nèi)毒、瘀血內(nèi)阻為主，馬鴻杰[7]認(rèn)為腎性貧血發(fā)病當(dāng)以瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，瘀血既產(chǎn)生于腎臟疾病，也是導(dǎo)致腎臟疾病的重要致病因素，瘀血阻絡(luò)，血行不暢，臟腑失養(yǎng)，則新血難生。馬曉燕[8]認(rèn)為內(nèi)毒既是隨疾病發(fā)展而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，同時也是導(dǎo)致疾病發(fā)展的致病因素，而毒邪瘀滯，腎絡(luò)不通往往為慢性腎臟病中末期的主要病機(jī)，故腎性貧血當(dāng)以脾腎兩虛，腎絡(luò)不榮為本，內(nèi)毒瘀滯，腎絡(luò)不通為標(biāo)。邵朝弟[6]認(rèn)為濕瘀互結(jié)、新血不生乃腎性貧血發(fā)生的一大原因，濕濁、瘀血是隨腎臟疾病進(jìn)展而逐漸產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，其彌漫三焦，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，不僅損傷人體正氣，使正氣更虛，而且阻礙新血生成而進(jìn)一步加重貧血。

2 治則治法

腎性貧血發(fā)病早期多責(zé)之脾腎虧虛，氣血生成不足，而隨疾病發(fā)展，濕濁、瘀血內(nèi)阻，邪氣亢盛，正氣愈虛，貧血愈發(fā)加重，正虛邪實(shí)貫穿于腎性貧血發(fā)病的整個過程，故治療上當(dāng)以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧為治則，疾病早期注重顧護(hù)脾腎，以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血立法，疾病中后期在治療脾腎之本的基礎(chǔ)上，配合利濕泄?jié)?、活血祛瘀等法，?biāo)本兼治，使邪去正安，疾病乃愈。如吳金玉[9]對腎性貧血的治療注重以補(bǔ)為主，補(bǔ)泄兼施，多以補(bǔ)脾益腎、祛濕化瘀立法，常采用參芪地黃湯加減，藥用茯苓、白術(shù)、陳皮、熟地、山萸肉、牛膝、山藥、澤瀉、女貞子、枸杞子、黃芪、當(dāng)歸、黨參、丹參、薏苡仁、法半夏等。曹式麗[10]認(rèn)為治療腎性貧血宜從以下3個方面入手：①早期重視補(bǔ)益脾腎，可采用八珍湯合六味地黃丸加減以達(dá)脾腎同治之效，藥用黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、黨參、白術(shù)、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、川芎、砂仁、杜仲、牛膝、桑寄生等；②對于瘀血內(nèi)阻、腎絡(luò)不通的腎性貧血患者，臨床上可選用兩類通絡(luò)藥，一類為針對瘀血、痰濁等病理因素的祛邪通絡(luò)藥，如牛膝、雞血藤、水蛭、全蝎、地龍等，另一類乃養(yǎng)臟通絡(luò)藥，如黃芪、當(dāng)歸、生地黃、丹參等；③疾病后期，在顧護(hù)脾腎同時，應(yīng)配合祛濕解毒之法，宜選用三仁湯、藿香正氣散、平胃散、三妙丸、五味消毒飲等方加減，藥用蒼術(shù)、厚樸、半夏、藿香、白蔻仁、黃芩、梔子、茯苓、金銀花、柴胡、獨(dú)活、枳殼、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒、化濕泄?jié)嶂贰Ｈ~景華[11]針對腎性貧血的治療主要有以下3點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①疾病早期，治宜顧護(hù)脾腎以生血，藥用黨參、黃芪、紫河車、當(dāng)歸、熟地黃、制何首烏、制黃精、杜仲、茯苓、白術(shù)等，同時佐以助陽藥以健脾助運(yùn)，如杜仲、狗脊、菟絲子、肉蓯蓉等；②疾病各階段多采用氣血雙補(bǔ)，益氣與護(hù)腎相結(jié)合的治法使氣旺髓足而生血，常用黃芪、川芎、當(dāng)歸、白芍等益氣活血之品；③疾病后期痰濕、瘀濁大量滯留，此時治宜祛邪為主，以利濕泄?jié)釣榉?，藥物常用熟大黃、土茯苓、徐長卿、王不留行、法半夏、陳皮等。

3 臨床研究

3.1 專方專藥 張建英等[12]將80例伴有腎性貧血的慢性腎功能不全的患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例，對照組予以促紅細(xì)胞生成素皮下注射聯(lián)合琥珀酸亞鐵片、葉酸片口服治療，治療組則在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加服參芪地黃湯(黨參 黃芪 熟地 山藥 山萸肉 丹皮 茯苓)以益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎健脾，兩組療程均為2個月，結(jié)果總有效率治療組為98.7%，而對照組為80%。劉曉翔[13]從滋補(bǔ)脾腎入手，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的76例腎性貧血患者隨機(jī)分為治療組和對照組各38例，對照組僅予以常規(guī)鐵劑、葉酸及促紅細(xì)胞生成素治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服固本生血湯[鱉甲、龜板、熟地黃、巴戟天、當(dāng)歸、茯苓、炒白術(shù)、生黃芪、土茯苓、紫河車、阿膠、仙靈脾、枸杞子、三七粉( 沖服)、人參、鹿茸粉]，經(jīng)過12周的觀察，發(fā)現(xiàn)治療前后，治療組在HC(血紅蛋白濃度)、RBC、HCT等三項(xiàng)指標(biāo)的改善效果上以及降低BUN、Scr方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。袁懷彬[14]予以養(yǎng)血排毒湯(仙靈脾、茯苓、半夏、丹參、山萸肉、大黃、當(dāng)歸、黃芪)口服聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血患者47例，對照組47例行常規(guī)促紅細(xì)胞生成素皮下注射治療，治療8周后觀察組總有效率高達(dá)97.87%，對照組僅為63.83%(P<0.05),并且觀察組在控制Scr、BUN兩項(xiàng)指標(biāo)上，效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2 中成藥 劉興國[15]在常規(guī)給予促紅細(xì)胞生成素、葉酸、鐵劑的治療基礎(chǔ)上，加用益腎養(yǎng)血扶正膏(熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、桑葚子)口服治療慢性腎衰竭伴有腎性貧血患者35例，對照組35例僅采用常規(guī)西醫(yī)治療，結(jié)果治療組有效率91%，對照組為71%,且治療組在血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞數(shù)(RBC)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等理化指標(biāo)的改善上均優(yōu)于對照組(P<0.05)。胡金煥[16]在常規(guī)促紅細(xì)胞生成素治療基礎(chǔ)上加用滋腎生血沖劑(鹿角膠、紫河車、阿膠、人參、黃芪、生大黃、穿山甲、黃連、當(dāng)歸)口服治療腎性貧血的長期血液透析的患者30例，對照組予以常規(guī)促紅細(xì)胞生成素治療，治療8周后，治療組總有效率90%，對照組為80%(P<0.05)。

4 實(shí)驗(yàn)研究

費(fèi)焱燚[17]予以健脾生血顆粒(黃芪、人參、丹參、茯苓、半夏、黃精、砂仁、枸杞、當(dāng)歸、川芎、龜板、大黃、白術(shù)、紫河車)給腺嘌呤灌胃制作的慢性腎衰大鼠灌服，連續(xù)用藥8周后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠RBC、Hb、HCT均有不同程度提高，而血BUN，Scr均較前下降。周長磊[18]用國際通用的5/6腎切除模型建模，并依據(jù)大鼠血肌酐水平的高低隨機(jī)分為黑地黃丸(熟地黃、蒼術(shù)、生姜、大棗)高、中、低劑量組，同時設(shè)立尿毒清組、洛丁新組、模型對照組，給藥12周后發(fā)現(xiàn)黑地黃丸高、中、低劑量組、尿毒清組、洛丁新組不僅能有效降低血清肌酐水平，而且能升高模型鼠血RBC、Hb、HCT水平，而其中以黑地黃丸組和尿毒清組效果最好，可見黑地黃丸可以延緩腎衰竭型鼠的病程進(jìn)展，改善其腎性貧血。劉茂玄[19]利用腺嘌呤制作腎性貧血大鼠模型，研究復(fù)方阿膠漿(阿膠、紅參、黨參、熟地黃、山楂)對腎性貧血大鼠的治療作用，連續(xù)用藥24d后發(fā)現(xiàn)低、中、高劑量復(fù)方阿膠漿組均可以降低紅細(xì)胞脆性(P<0.05)，而其中中、高劑量組一方面可以明顯提高外周血RBC、Hb、HCT的水平，另一方面也可升高血清SOD、GSH和 GSH-Px含量(P<0.05),并且在改善腎臟組織病理狀態(tài)和上調(diào)腎皮質(zhì)EPO 及骨髓單個核細(xì)胞 EPORm RNA 水平上效果明顯(P<0.05)。

5 中藥現(xiàn)代研究

5.1 當(dāng)歸 當(dāng)歸乃“補(bǔ)血之要藥”，其性溫，味辛、甘，功善補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸藥理作用廣泛，除能應(yīng)用于造血系統(tǒng)外，在鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化作用、抗腫瘤、抗老年癡呆以及改善臟器功能等方面亦作用明顯[20]，其主要成分包括揮發(fā)油、多糖類、有機(jī)酸類、氨基酸以及香豆素，其中多糖類通過促進(jìn)造血細(xì)胞的增殖和分化以及促使造血微環(huán)境釋放造血生長因子而達(dá)到改善機(jī)體造血功能的作用，為主要活性成分之一，除此之外，多糖及其硫酸酯還具有較強(qiáng)的凝血功能，張巖巖[21]在利用D-半乳糖制作的衰老大鼠模型的實(shí)驗(yàn)中，研究當(dāng)歸多糖(ASP)對衰老模型大鼠骨髓造血功能的影響及其機(jī)理，發(fā)現(xiàn)ASP能有效的延緩或拮抗D-半乳糖導(dǎo)致的大鼠骨髓造血細(xì)胞衰老，其可能機(jī)制包括ASP對氧化應(yīng)激的抑制和對p53/p21通路的下調(diào)作用。

5.2 阿膠 阿膠別名驢皮膠，具有“補(bǔ)血圣藥”之美稱，其味甘、性平，具有滋陰補(bǔ)血，潤燥，止血之功效。有研究發(fā)現(xiàn)，阿膠臨床應(yīng)用廣泛，其有效成分不僅具有補(bǔ)血、止血、增強(qiáng)免疫、耐缺氧、抗疲勞等作用，而且在保護(hù)大腦、抗休克、抑制腫瘤、促進(jìn)骨愈合，增加鈣攝入量方面也頗有療效[22]。宋怡敏[23]通過制造鹽酸苯肼型貧血小鼠模型來研究阿膠泡騰顆粒對小鼠造血功能的影響，對貧血模型小鼠灌服不同劑量阿膠泡騰顆粒14d后發(fā)現(xiàn)，小鼠紅細(xì)胞及血紅蛋白含量均明顯提高，與鹽酸苯肼組比較(P<0.01),可見阿膠泡騰顆粒在改善貧血小鼠造血功能上有療效顯著。

5.3 何首烏 何首烏在臨床上應(yīng)用有生首烏、制首烏之別。據(jù)《本草綱目》記載：“此物氣溫味苦澀，苦補(bǔ)腎，溫補(bǔ)肝，能收斂精氣，所以能養(yǎng)血益肝、固精益腎、健筋骨，烏發(fā)，為滋補(bǔ)良藥，不寒不燥，功在地黃、天門冬諸藥之上”。生首烏味甘、苦、性平，尤善于解毒消癰、截瘧、潤腸通便，常用于瘡癰、瘰癘、風(fēng)疹瘙癢、久瘧體虛、腸燥便秘等癥,制首烏味甘、澀、微溫，在補(bǔ)益精血、固腎烏須上效果明顯，有研究對何首烏藥理作用研究中發(fā)現(xiàn)，其作用廣泛[24]，除能改善機(jī)體造血機(jī)能外，亦可降血脂及抗動脈粥樣硬化、抗脂質(zhì)過氧化、增強(qiáng)免疫功能、對肝臟及心肌保護(hù)。卓麗紅[25]利用乙酰苯肼及環(huán)磷酰胺制備小鼠貧血模型，觀察制何首烏含藥血清對造血祖細(xì)胞 CFU-GM 增殖的影響及制首烏對貧血大鼠骨髓細(xì)胞黏附分子表達(dá)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)含藥血清組大鼠骨髓 CFU-GM 集落數(shù)明顯增多，與空白血清組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ,可見制何首烏能促進(jìn)造血祖細(xì)胞 CFU-GM 的增殖，在對大鼠造血祖細(xì)胞增殖上具有一定療效。

6 小結(jié)與展望

中醫(yī)認(rèn)為腎性貧血病因病機(jī)早期當(dāng)以脾腎虧虛為本，疾病中后期以濕毒、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，各醫(yī)家本著治病求本的理念，多從脾腎立論，扶正祛邪并用治療腎性貧血?？v觀近年來中醫(yī)治療腎性貧血的研究可發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療腎性貧血在提高患者生活質(zhì)量和血紅蛋白水平上具有明顯效果，且安全性較高，而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎性貧血的研究中可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生腎性貧血最主要的原因當(dāng)屬內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素分泌不足，還包括鐵和葉酸的缺乏、紅細(xì)胞壽命縮短、尿毒癥血漿存在紅細(xì)胞生長因子等因素，因此西醫(yī)對腎性貧血的治療目前多以綜合治療為主，如重組促紅細(xì)胞生成素治療，補(bǔ)充鐵劑和葉酸，少量輸血，維持性慢性透析，腎移植等，雖然可取得確切療效，但由于促紅細(xì)胞生成素及鐵劑的價格昂貴以及個體應(yīng)用的差異性，且副作用明顯，所以在臨床應(yīng)用上難免受限，因此在對腎性貧血的治療上應(yīng)注重對中醫(yī)治療的研究，推廣中西醫(yī)結(jié)合治療模式。但目前尚缺乏中醫(yī)特色治療如熱敏灸、中藥熏洗等對腎性貧血治療作用的研究，單味中草藥在腎性貧血中具體作用機(jī)制的研究也有待進(jìn)一步深入、廣泛的開展。如能在這些方面有所突破，可為臨床治療腎性貧血提供新思路和方法。

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1007-8517(2017)17-0052-04

2017-07-04 編輯：梁志慶)

詹越(1993-)，男，漢族，碩士研究在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)腎內(nèi)科方向。E-mail:1743249748@qq.com

宋衛(wèi)國(1971-)，男，漢族，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)腎內(nèi)科方向。E-mail：SongWeiGuo197108@163.com