中醫(yī)辨證治療系統(tǒng)性硬皮病2例

穆迎濤 李德坤

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中醫(yī)辨證治療系統(tǒng)性硬皮病2例

穆迎濤 李德坤※

系統(tǒng)性硬皮病 皮痹 辨證論治 活血化瘀、溫陽通絡(luò)

硬皮病是以局部性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點(diǎn)的疾病。系統(tǒng)性硬皮病為廣泛分布的皮膚硬化，雷諾現(xiàn)象和多系統(tǒng)受累，預(yù)后不定。其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，近代關(guān)于硬皮病的發(fā)病學(xué)說有：免疫學(xué)說、血管學(xué)說、膠原合成異常學(xué)說等[1]。中醫(yī)則認(rèn)為本病多因腎陽虛損，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪入侵，陽虛不能化寒，寒凝于肌膚臟腑血脈之間閉塞不通所致。《素問·痹論》謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。……以秋遇此，為皮痹?！庇衷疲骸氨栽谟诠莿t重，……在于皮則寒?！盵2]《諸病源候論·風(fēng)濕痹侯》曰：“風(fēng)濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛?！庇终f：“皮痹則膚無所知，皮痹不已，又遇邪，則移入于肺。”[3]故本病亦稱“頑皮”“皮痹疽”，其病機(jī)與寒凝肌腠、氣血瘀滯，久則耗傷氣血、臟腑失調(diào)有關(guān)，故中醫(yī)辨證治療，主要貫穿兩大治療法則，即活血化瘀和益腎補(bǔ)陽。

1.病案舉例

例1張某，男性，65歲，2011年6月25日來診。主訴：四肢皮膚硬化、發(fā)緊6月余，加重1月。患者6月前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)前臂內(nèi)側(cè)有一8×3cm帶狀紅斑，有輕度皮膚硬化，未予重視。1月前，患者發(fā)現(xiàn)右上肢廣泛性皮膚硬化發(fā)緊，肘關(guān)節(jié)活動受限，左上肢皮膚硬化，雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚僵硬，到武漢市醫(yī)院治療，予皮膚活檢術(shù)，病理診斷符合硬皮病病理改變，予中藥湯劑口服治療(具體用藥不詳)，病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院求治。診見：患者右側(cè)上肢廣泛性皮膚硬化、前臂內(nèi)側(cè)及上臂內(nèi)側(cè)可各見一帶狀紅斑，右上肢肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限，處于屈曲被動固定體位。左上肢前臂、上臂內(nèi)側(cè)皮膚硬化，前臂外側(cè)、上臂內(nèi)側(cè)可各見帶狀紅斑，肘關(guān)節(jié)活動僵硬、受限，但尚可活動。雙下肢內(nèi)側(cè)皮膚硬化，可各見線狀色素沉著斑?；颊咴V皮損處皮膚僅有僵硬、發(fā)緊感，無其他明顯不適、納眠可，大、小便正常，舌紅苔白，脈細(xì)弦。既往史：患者于1999年在陸軍總醫(yī)院診斷為“非何杰金氏淋巴瘤”，于2000年于該醫(yī)院做自體骨髓移植術(shù)，后做化療，并開始服用強(qiáng)的松，后到北京307醫(yī)院行異體骨髓移植術(shù)，并服用環(huán)孢霉素2年左右，仍間斷性服用強(qiáng)的松。入院診斷：西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬皮病，中醫(yī)診斷：皮痹。

治療：患者初診，皮損硬化發(fā)緊、關(guān)節(jié)活動僵硬、受限等血瘀征象較重，見舌紅苔白、脈細(xì)弦的虛象，辨證為氣虛血瘀，脈絡(luò)阻滯，故治療上以活血化瘀、益氣通絡(luò)為主的治則，用桃紅四物湯加減。處方：黃芪30g，北沙參30g，桃仁20g，紅花10g，當(dāng)歸20g，川芎10g，丹參30g，雞血藤30g，生地20g，女貞子10g，旱蓮草30g。水煎服，每天1劑，連服14劑。14天后患者自覺皮膚發(fā)緊及關(guān)節(jié)僵硬感明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)口干的自覺癥狀，舌紅苔白，脈弦，予養(yǎng)血潤燥、活血化瘀、通絡(luò)消腫為治療原則，方選玄麥甘桔湯合桃紅四物湯。處方：玄參20g，麥冬20g，桔梗20g，桃仁15g，生地20g，紅花20g，川芎10g，芍藥15g，當(dāng)歸20g，路路通15g，水蛭6g，蜈蚣1條，甘草6g。水煎服，每天1劑，連服7劑。7天后患者口干癥狀消失，復(fù)予患者四物湯加減，以養(yǎng)血活血、溫通經(jīng)絡(luò)，處方：熟地20g，川芎15g，白芍30g，當(dāng)歸20g，制首烏30g，雞血藤30g，桑枝20g，桑葚15g，太子參20g，蜈蚣1條，細(xì)辛6g，水煎服，每天1劑，連服14劑。14天后患者皮膚及關(guān)節(jié)癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，此時予十全大不湯加減，以益氣養(yǎng)血活血。處方：泡參30g，茯苓30g，炒白術(shù)10g，甘草6g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍30g，生地30g，黃芪30g，肉桂10g，桑枝15g，細(xì)辛6g，仙靈脾10g，水煎服，每天1劑，連服7劑。后患者病情好轉(zhuǎn)未予繼續(xù)治療。

例2王某，男性，54歲，2012年6月1日來診。主訴：雙手指青紫、潰瘍3年，腫脹變硬1年，累及軀干7個月?；颊?年前，雙手遇冷后變蒼白、潮紅、青紫，晨起僵硬，未予重視。后左手第5指端漸出現(xiàn)潰瘍，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及“武漢市協(xié)和醫(yī)院”就診，診斷為“①結(jié)締組織?。虎谧笫种傅?指壞疽”，查免疫系統(tǒng)示：ANA 1：10000，dsDNA 1：10。治療后患者潰瘍?nèi)鲈骸?年前，患者自覺右手腫脹、變硬、活動受限、皮溫下降，自服“麝香舒活靈”無好轉(zhuǎn)，病情進(jìn)一步加重，半年前飲酒后覺胸腹部腫脹，皮膚緊繃感，漸累及全身，并出現(xiàn)皮膚硬化伴色素沉著、脫失，全身脹痛，四肢攣縮、指甲增厚。5月前，右手食指指甲脫落，肌力進(jìn)行性減退。2012年4月18日到“武漢市協(xié)和醫(yī)院”就診，診斷為硬皮病，予“丹參酮，阿司匹林，強(qiáng)的松30mg，1次/日；右旋糖酐，黑光及康復(fù)治療”，病情好轉(zhuǎn)后出院。2012年6月1日，患者為求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“硬皮病”收住入院。入院證見：全身皮膚彌漫性硬化，尤以頸胸、軀干、四肢為甚，呈木板樣改變，失去彈性，不能提起，有蠟樣光澤，可見背部皮膚異色癥，雙手指尖關(guān)節(jié)處可見毛細(xì)血管擴(kuò)張且左手中指指間關(guān)節(jié)背側(cè)處有一約1.0×0.8cm潰瘍，右臂肘關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，呈屈曲狀被動體位，雙手指端蒼白、皮溫低，四肢活動受限，納眠可，小便調(diào)，大便秘，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。入院免疫檢查：ANA 1：320，ss-A(+)，IgE 2650IU/ml。既往史：1988年患者因車禍造成右股骨頸骨折、頭部外傷，昏迷20天，被定為“國家三級乙等傷殘”。入院診斷：西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬皮病，中醫(yī)診斷：皮痹。

治療：患者中年男性，起病急，病程長，故氣血均虛弱。氣虛則推動無力，血行不暢，脈絡(luò)不通；機(jī)體溫煦失常，肢體蒼白、發(fā)涼；血虛則肌肉筋骨失于濡養(yǎng)，則皮膚彈性差?；颊咂p硬化發(fā)緊、關(guān)節(jié)活動僵硬、受限等均屬血瘀征象，見舌淡紅苔薄白、脈沉細(xì)為氣血不足之虛象，辨證為氣血虧虛，脈絡(luò)瘀阻，故治療上以養(yǎng)血益氣通絡(luò)為主的治則，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。處方：黃芪100g，當(dāng)歸60g，雞血藤60g，制首烏30g，桑枝30g，蜈蚣2條，桑椹30g，橘絡(luò)10g，川芎12g，水煎服，每天1劑，連服14劑。后患者病情好轉(zhuǎn)，自覺皮膚腫脹感輕度緩解，關(guān)節(jié)活動度稍改善。后患者出現(xiàn)納、眠差，舌紅苔黃膩，脈沉細(xì)，予當(dāng)歸補(bǔ)血湯重新加減。處方：生黃芪100g，當(dāng)歸60g，雞血藤60g，桑枝30g，蜈蚣2條，桑椹子30g，橘絡(luò)10g，川芎12g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，細(xì)辛6g，絲瓜絡(luò)15g，薏苡仁30g，丹參20g，烏梢蛇15g，水煎服，每天1劑，連服7劑?；颊唢嬍郴謴?fù)，皮損處皮膚可輕微提捏，全身皮膚較前明顯松軟，面部可見皺紋，左手中指指間關(guān)節(jié)背側(cè)處潰瘍變小，無疼痛及觸痛。現(xiàn)患者仍在繼續(xù)治療中。

2.討論

此2例病案可以明顯看出硬皮病的病因與免疫系統(tǒng)關(guān)系密切。①第1例患者曾因患“非何杰金氏淋巴瘤”先后做2次骨髓移植術(shù)，并做化療，長期服用強(qiáng)的松、環(huán)孢素等藥物。環(huán)孢素是1983年在美國、德國、芬蘭首次上市的一種免疫抑制劑，強(qiáng)的松龍是腎上腺皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素藥對免疫起抑制作用?；颊唛L期服用具有免疫抑制劑作用的藥物及其本身所患疾病的影響及化療、骨髓移植等均對其機(jī)體免疫系統(tǒng)嚴(yán)重破壞，致使免疫功能降低。第2例患者也曾因車禍造成右股骨頸骨折、頭部外傷，昏迷20天，這些均對人體免疫系統(tǒng)造成創(chuàng)傷，可以看出硬皮病的發(fā)生與免疫系統(tǒng)關(guān)系密切。②中藥中補(bǔ)益、清熱、其他如大黃、豬苓、雷公藤、柴胡等均可增強(qiáng)免疫活性，改善免疫異常。方中如黃芪、太子參、紅花、雞血藤等除本身起到的益氣、滋陰、活血、通絡(luò)的作用還兼有增強(qiáng)免疫功能、刺激淋巴細(xì)胞增生、對抗強(qiáng)的松的免疫抑制、雙向調(diào)節(jié)免疫異常等增強(qiáng)免疫功能的作用[5]。所以中醫(yī)治療硬皮病無論在中醫(yī)辨證論治疾病上還是在免疫系統(tǒng)的修復(fù)上均起到作用，相對西醫(yī)的單方面用藥，作用更為廣泛。

由此2例患者的治療過程可以看出硬皮病是一種多種因素共同作用的結(jié)果，既有脾腎陽虛、中氣不足本虛的一面，又有寒邪凝結(jié)、瘀血內(nèi)阻標(biāo)實的一面，中醫(yī)在治療時，始終貫穿的是活血通絡(luò)、溫陽經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本兼顧的治療原則，及結(jié)合患者出現(xiàn)的一些癥狀而予辨證論治的思想，而患者最后的明顯好轉(zhuǎn)也證明中醫(yī)論治硬皮病原則的正確性。

1 趙辯.臨床皮膚病學(xué)彩色圖譜[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012：672.

2 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].天津古籍出版社，2016.

3 隋·巢元方.諸病源候論[M].山西科學(xué)技術(shù)出版社，2015.

4 李彪，龔景林.新編中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：588.

5 張驃.免疫功能減退中醫(yī)治療[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2004：43.

湖北省十堰市人民醫(yī)院 422000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.040

2017-4-27

※為通訊作者