縣級中醫(yī)院急診科的發(fā)展策略探討
——晉江市中醫(yī)院舉全院之力做急診的啟示

丁邦晗 莊耀東 郭森仁 張轉(zhuǎn)喜 林姬容 楊榮源 張銀清

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州510120；2.福建省晉江市中醫(yī)院，福建 泉州236200）

·急癥建設(shè)管理·

縣級中醫(yī)院急診科的發(fā)展策略探討
——晉江市中醫(yī)院舉全院之力做急診的啟示

丁邦晗1莊耀東2郭森仁2張轉(zhuǎn)喜2林姬容2楊榮源1張銀清2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州510120；2.福建省晉江市中醫(yī)院，福建 泉州236200）

近些年，中醫(yī)院的發(fā)展相對良好，三甲中醫(yī)院的競爭力顯著提高。但是縣級中醫(yī)院急診醫(yī)療技術(shù)相對滯后，急診科可獨(dú)立開展的醫(yī)療技術(shù)少，不能獨(dú)立完成危重患者的搶救。作為中醫(yī)藥學(xué)最大的陣地，縣級中醫(yī)院的急診強(qiáng)，中醫(yī)急診學(xué)才能發(fā)展。筆者近期參訪了福建省晉江市中醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)該院的急診科規(guī)模宏大，急危重癥救治能力很強(qiáng)，非常有特色，印象深刻?，F(xiàn)對該醫(yī)院的發(fā)展策略進(jìn)行總結(jié)以及探討，期望為縣級中醫(yī)院急診科的發(fā)展提供參考。

中醫(yī)院急診科 現(xiàn)狀 建設(shè)

編者按：急診醫(yī)學(xué)雖是一門年輕的學(xué)科，急診?？频陌l(fā)展水平卻是一家醫(yī)院綜合實(shí)力的反映。由于多種原因，中醫(yī)醫(yī)院急診科的發(fā)展滯后于同級綜合性醫(yī)院，不僅影響了中醫(yī)醫(yī)院在當(dāng)?shù)匕傩盏目诒托湃味?，也一定程度上影響了中醫(yī)藥在急危重癥救治中的應(yīng)用，甚至影響到中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。晉江市中醫(yī)院是一家縣級市中醫(yī)院，該院舉全院之力做強(qiáng)急診專科，成為當(dāng)?shù)匕傩占蔽Ｖ匕Y就診最信賴醫(yī)院之一。我們發(fā)表此文，旨在引發(fā)中醫(yī)醫(yī)院管理者和急診學(xué)科帶頭人的思考，不妨可以借鑒晉江市中醫(yī)院的舉措，把中醫(yī)醫(yī)院的急診做得更好，服務(wù)更多百姓，服務(wù)中醫(yī)藥事業(yè)。

醫(yī)改不斷深入，公立醫(yī)院面臨諸多難題[1－2]，中醫(yī)院在醫(yī)改進(jìn)程中需要面對的問題更加復(fù)雜[3]。急危重癥的處理能力是一家醫(yī)院綜合服務(wù)能力的體現(xiàn)，急診科是急危重癥救治的前沿陣地，急診做得好，醫(yī)院才有前途[4]。當(dāng)前，中醫(yī)院尤其是縣級中醫(yī)院急診科的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，需要深入思考，尋求對策。

1 全國中醫(yī)院急診科的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂

近些年，在國家政策和社會各界的支持下，各級中醫(yī)院的發(fā)展總體良好，三甲中醫(yī)院的競爭力顯著提高。2017年3月26日，由香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心及社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同主辦的首部醫(yī)院藍(lán)皮書《中國醫(yī)院競爭力報告（2016）》發(fā)布，廣東省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、西苑醫(yī)院、龍華醫(yī)院、廣安門醫(yī)院位列“2016中國頂級醫(yī)院100強(qiáng)”排行榜之上。這些醫(yī)院的急診科也做得比較好，融入了當(dāng)?shù)丶本认到y(tǒng)。這些都是中國最好的中醫(yī)院，代表了中醫(yī)院的最高水平，但不代表中醫(yī)院的總體水平。中醫(yī)院急診科的總體發(fā)展情況并不樂觀。2015年，由筆者發(fā)起，調(diào)查了全國200家中醫(yī)院急診科的情況，結(jié)果令人擔(dān)憂[5]?？傮w而言中醫(yī)院急診科存在諸多問題：診療面積小，床位少，急救車輛嚴(yán)重不足，1/4的醫(yī)院仍未加入當(dāng)?shù)?20急救網(wǎng)絡(luò)；設(shè)有ICU或EICU的中醫(yī)院急診科不足一半，且床位較少，平均不足5張；急診?？漆t(yī)師不能滿足現(xiàn)代急診需求，高級職稱醫(yī)師不足，?？茖W(xué)歷相對較低，未形成穩(wěn)定的人才梯隊(duì)；醫(yī)療技術(shù)相對落后，急診科可獨(dú)立開展的醫(yī)療技術(shù)少，不能獨(dú)立完成危重患者的搶救。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，近十年來，中醫(yī)院急診科的發(fā)展速度較同級綜合性醫(yī)院明顯遲緩，無論是硬件，還是處理處置急危重癥能力方面都存在著較大差距[6-7]。

2 晉江市中醫(yī)院急診科情況簡介

晉江市是福建省縣級市，有公立醫(yī)院3家，其中兩家為建院時間較早的綜合性二級甲等醫(yī)院，市120急救中心設(shè)置在當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，作為當(dāng)?shù)氐闹嗅t(yī)院沒有機(jī)會接診院前急診患者，當(dāng)?shù)乩习傩詹恍湃沃嗅t(yī)院的急危重癥救治能力。院領(lǐng)導(dǎo)深刻認(rèn)識到?jīng)]有急危重癥患者，不僅醫(yī)院的品牌受到影響，中醫(yī)藥也沒有機(jī)會在急危重癥患者中得到應(yīng)用。為了扭轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)匕傩照J(rèn)為“中醫(yī)不能看急診”的認(rèn)識，該院提出“舉全院之力做急診”，醫(yī)院的人、財(cái)、物均向急診傾斜，做強(qiáng)做大急診，并且研發(fā)本院的急救APP，與下轄8家衛(wèi)生院簽訂院前急救、雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，保證了急診患者來源。經(jīng)過十多年的努力，該院已經(jīng)建成當(dāng)?shù)匕傩湛醇蔽Ｖ匕Y首選的醫(yī)院，近3年急診患者均超過25萬人次，年急診業(yè)務(wù)收入超過億元。筆者近期參訪發(fā)現(xiàn)該院急診科規(guī)模宏大，急危重癥救治能力很強(qiáng)，非常有特色，印象深刻。

2.1 功能分區(qū)齊全 該院急診科包括了預(yù)檢分診區(qū)、急診收費(fèi)、急診藥房、急診內(nèi)、外、婦、兒、五官、動物咬蟄傷等普通門診區(qū)、發(fā)熱及腸道門診、急診中醫(yī)煎藥室、急診外治室、急診搶救室、急診手術(shù)室、急診產(chǎn)房、急診ICU、急診輸液大廳、急診檢驗(yàn)科、急診影像、留觀區(qū)、急救技能培訓(xùn)室、急診教學(xué)室等。急診搶救室開放床位10張，留觀病區(qū)開展床位110張，急診手術(shù)室3間，清創(chuàng)室1間，換藥室1間，急診產(chǎn)房6張，急診ICU6張，急診輸液廳138余張坐椅。24 h開通危重患者急診綠色通道，在泉州地區(qū)首創(chuàng)“夜間急診門診”，急診門診及急診輔助科室實(shí)行24 h坐診值班，形成了院前急救—急診門診—院內(nèi)急救—急診檢驗(yàn)科—急診輔助科—急診手術(shù)室—急診留置—急診ICU一體化的快速的綜合急診急救體系。

2.2 中西醫(yī)危危重癥救治能力處于當(dāng)?shù)仡I(lǐng)先位置在晉江市最早開展了急性心肌梗死PCI治療，經(jīng)食道心臟調(diào)搏術(shù)，急診腦血管造影術(shù)、顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤栓塞+支架術(shù)，巨大腦干、小腦、基底節(jié)腦出血急診微創(chuàng)錐顱手術(shù)，急診神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓監(jiān)測，急診床邊胃鏡止血、床邊遠(yuǎn)程會診、床邊血?dú)夥治?、床邊TnI、BNP、PCT等檢測技術(shù)，骨髓穿刺輸液術(shù)，聯(lián)合郭氏清胰湯中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎取得多項(xiàng)專利，中西醫(yī)結(jié)合治療動物咬蟄傷，朱氏頭皮針等針灸技術(shù)在急危重癥患者的早期應(yīng)用，小兒高熱，退熱臍貼運(yùn)用率達(dá)97%，留觀病區(qū)中醫(yī)藥運(yùn)用率達(dá)91%，開展多項(xiàng)具有中醫(yī)特色的外治急救技術(shù)。

2.3 年業(yè)務(wù)量達(dá)到綜合性三甲醫(yī)院急診科水平 該院急診科連續(xù)3年門診量突破25萬人次，如2016年急診手術(shù)1683臺，急診分娩3261人，急診收治患者13284人，院內(nèi)轉(zhuǎn)科14347人，院前急救284人，動物咬傷科2319人，?？萍本?637人，中醫(yī)外治10368人，2016年急診業(yè)務(wù)收入達(dá)1.13億元。

3 縣級中醫(yī)院急診的發(fā)展策略討

新醫(yī)改在深入推進(jìn)。國家衛(wèi)計(jì)委馬曉偉副主任在談到醫(yī)改成功的標(biāo)志就是分級診療是否成功，也就是能否把大部分患者的就診問題留在縣域內(nèi)解決。如果患者大部分在縣一級醫(yī)院就可解決看病問題，“看病難”的問題就迎刃而解。國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長梁萬年在2014年召開的“中國縣市醫(yī)院論壇”上進(jìn)行中心發(fā)言時強(qiáng)調(diào)，“作為公立醫(yī)院改革的突破口，縣級公立醫(yī)院綜合改革是重頭戲”[8]。在新醫(yī)改背景下，縣級中醫(yī)院的發(fā)展迎來了新的機(jī)遇[9-10]，做強(qiáng)縣級中醫(yī)院符合醫(yī)改的方向。

中醫(yī)院面臨的主要競爭對手是處于同一區(qū)域的同級綜合性醫(yī)院。綜合性醫(yī)院的強(qiáng)處在于學(xué)科全面，綜合水平高，尤其是急危重癥的處理能力強(qiáng)?？h市級中醫(yī)院在面對強(qiáng)大的競爭對手時，要迎難而上，不能退縮，否則在醫(yī)療領(lǐng)域的陣地會更加萎縮。作為中醫(yī)藥學(xué)最大的陣地，縣級中醫(yī)院的急診強(qiáng)，中醫(yī)急診學(xué)才能發(fā)展。從這個意義上說，縣中醫(yī)院急診的發(fā)展需要所有中醫(yī)從業(yè)者都要重視。晉江市中醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)可以為全國縣級中醫(yī)院急診科的發(fā)展提供參考。

3.1 強(qiáng)化憂患意識 急診做不好，中醫(yī)藥學(xué)的前途會受到影響，中醫(yī)院的未來也不會樂觀。很多有關(guān)新醫(yī)改背景下的中醫(yī)院發(fā)展策略探討文章中[12-13]，幾乎不提急診或危重癥學(xué)科的發(fā)展，看不到急診學(xué)科發(fā)展對中醫(yī)院及至中醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展的獨(dú)特作用。中醫(yī)從業(yè)人員看到危機(jī)，中醫(yī)急診行業(yè)的領(lǐng)頭人尤其要看到危機(jī)，并且要直面危機(jī)，要在“?！敝姓业街嗅t(yī)急診發(fā)展的“機(jī)遇”?？h級中醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要高度重視本院急診科的建設(shè)和發(fā)展，主要領(lǐng)導(dǎo)要有專人負(fù)責(zé)急診?？频慕ㄔO(shè)和發(fā)展。院領(lǐng)導(dǎo)不重視，急診做不好。縣級中醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)清醫(yī)改的形勢，把縣級中醫(yī)院打造成區(qū)域性危重癥救治中心[14]。

3.2 傾注優(yōu)勢資源打造強(qiáng)勢急診科 晉江市中醫(yī)院的成功要點(diǎn)是“舉全院之力做急診”，把醫(yī)院的優(yōu)勢資源放到急診。1）把急診規(guī)模做大，院前急救、急診門診、搶救室、留觀區(qū)、急癥病房、EICU，建成全體系的急診；2）把專科急癥做好，所有專科的骨干力量投到本?？频募卑Y中來，參與到急診科患者的救治中，提升各?？萍蔽Ｖ匕Y的救治水平[15]；3）配齊各種急救設(shè)備，不讓設(shè)備不足成為急救的短板；4）保證急診從業(yè)人員的待遇，急診醫(yī)務(wù)人員的收入在醫(yī)院在名列前茅，在職稱晉升時給予急診醫(yī)務(wù)優(yōu)待，讓急診能留住人。

3.3 選擇好急診學(xué)科帶頭人 急診學(xué)科帶頭人不僅業(yè)務(wù)能力要強(qiáng)[16]，更需要熱愛急診事業(yè)，有奉獻(xiàn)精神、團(tuán)隊(duì)意識，還要有種不服輸?shù)钠犯?，尤其在與同級綜合性醫(yī)院急診科比較中能夠找到解決落后問題的辦法。

3.4 不以中醫(yī)系統(tǒng)普通?？频慕ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)來限制急診科發(fā)展 當(dāng)前，國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)重點(diǎn)?？圃u審的細(xì)則中并沒有考慮到急診?？频奶厥庑远朴嗊m合急診科的評審評分標(biāo)準(zhǔn)。如果用普通?？频臉?biāo)準(zhǔn)來衡量中醫(yī)院急診科的好壞，則可能出現(xiàn)的情況是評分很高但急救能力很差，當(dāng)?shù)氐睦习傩詹恍湃?，有急癥時不到中醫(yī)院。作為指揮棒，中醫(yī)院急診科作為重點(diǎn)?？频脑u審標(biāo)準(zhǔn)要調(diào)整，但急診科不要等這個標(biāo)準(zhǔn)修訂后再來調(diào)整急診科的評價體系，對急診科的評價應(yīng)以幾個方面的來判定：1）當(dāng)?shù)氐募卑Y患者是否首先考慮來中醫(yī)院急診科就診，是否推薦他人來中醫(yī)院急診科就診（美譽(yù)度如何）；2）與同級綜合性醫(yī)院急診科比是否有優(yōu)勢，急救能力是否有差距；3）是否保證了急危重癥患者的安全；4）是否把中醫(yī)藥學(xué)的救治方法應(yīng)用到急危重癥患者的救治中。

4 結(jié) 語

中醫(yī)院承擔(dān)著發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)的使命，急診科是處理急危重癥的前沿陣地。中醫(yī)院急診科是衡量中醫(yī)藥學(xué)能否處理好急危重癥的試金石，從這個意義上，中醫(yī)院急診科的能力影響著中醫(yī)藥學(xué)的未來。加強(qiáng)中醫(yī)院急診科的建設(shè)是當(dāng)務(wù)之前，“舉全院之力做急診”是縣級中醫(yī)院的可行策略。

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2017-06-14）