上氣道咳嗽綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)與治則探討

陳 生 高 雪 王亞瓊 閻 闖 王悠悠 李亞清 賈 丹

·論著·

上氣道咳嗽綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)與治則探討

陳 生 高 雪 王亞瓊※閻 闖 王悠悠 李亞清 賈 丹

筆者經(jīng)過10余年對深圳地區(qū)上氣道咳嗽綜合征(UACS)患者臨床研究觀察，深入分析本病的病因病機(jī)，率先提出“鼻咽咳”之中醫(yī)診斷病名，認(rèn)為風(fēng)邪為本病的外邪；濕、熱、痰、瘀為本病的重要內(nèi)邪，提出以“肺鼻同治”理論為本病的指導(dǎo)原則，采用通竅宣肺、清熱祛濕、化痰止咳、逐瘀利咽的基本治則，并在臨床上運(yùn)用鼻肺咳方進(jìn)行治療，收效顯著。

上氣道咳嗽綜合征 病因病機(jī) 肺鼻同治 鼻咽咳

上氣道咳嗽綜合征(UACS)曾被稱為鼻后滴流綜合征(PNDS)。PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是由鼻后滴流刺激所致，還是炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征(UACS)替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。國外研究證實(shí)UACS是慢性咳嗽中最常見的類型，約占41%，國內(nèi)研究也證實(shí)UACS引起的慢性咳嗽占病因分布的17%[1]。UACS的主要癥狀是：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，咳嗽以日間為主，部分患者以晨起或睡前較甚，入睡后很少咳嗽，多伴咳痰。除咳嗽、咯痰外，可有咽部癥狀：咽喉癢痛、聲音嘶啞、咽部不適，黏痰附著，咽癢、咽部異物感，伴有黏液自后鼻孔流入或滴入咽喉部的感覺，頻繁清嗓動作；可有鼻部癥狀：晨起噴嚏、流涕、鼻塞、嗅覺減退、頭痛、頭昏、夜間睡眠差、白天嗜睡以及精神不振和記憶力下降等癥狀。發(fā)病前多有上呼吸道疾病感染的病史[2，3]。少數(shù)患者經(jīng)治療后，平素?zé)o咳嗽癥狀，但一直有鼻后倒流感。

上氣道咳嗽綜合征是慢性咳嗽最常見和最容易忽視的病因，可能會導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康。目前西醫(yī)藥針對UACS還沒有療效好、不良反應(yīng)少、特異性好的藥物。因此深入研究UACS的中醫(yī)病因病機(jī)，準(zhǔn)確分析其病性、病位，進(jìn)而探討其治療法則具有極其重要的作用。近年來，國內(nèi)大批中醫(yī)學(xué)者在UACS的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識及中藥治療UACS方面取得了可喜的進(jìn)展，為UACS的進(jìn)一步深入研究奠定了基礎(chǔ)。

1. UACS的中醫(yī)病名

祖國文獻(xiàn)中并無UACS病名，根據(jù)其咳嗽、咯痰、鼻后滴流感、鼻塞、流涕等癥狀，可將其歸類于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“頑咳”“久咳”“鼻淵”“鼻鼽”“鼻窒”“喉痹”“腦漏”等范疇。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是“咳嗽”“久咳”都可以作為UACS的中醫(yī)病名?？人允菑钠渲饕Y狀而言；久咳既涵蓋了其主要癥狀，還反映了其病程特點(diǎn)，正如明代張三錫云“百病為咳嗽難醫(yī)”，咳嗽遷延不愈，日久則發(fā)為久咳，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“慢性咳嗽”特點(diǎn)，因而“久咳”更符合臨床診療實(shí)際。大量臨床研究表明UACS患者常表現(xiàn)出肺鼻同病的癥狀。中醫(yī)學(xué)對鼻部疾病與肺臟的關(guān)系也早有認(rèn)識，《靈樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也?！薄秲?nèi)經(jīng)》說“天氣通于鼻”，認(rèn)為肺氣貫通于整個肺系，上達(dá)鼻竅，肺鼻協(xié)調(diào)，共同完成肺氣之“宣”與“降”的功能，說明了肺與鼻在生理上關(guān)系密切，而兩者在病理上也相互影響。鼻病及咽部病變?nèi)站貌挥?，邪郁于?nèi)，肺氣宣降失常，則咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“同一氣道，同一種疾病”的觀點(diǎn)不謀而合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為UACS以咳嗽伴或不伴咯痰為主要表現(xiàn)，同時既有鼻部癥狀，又有咽部癥狀；而鼻后分泌物的倒流是引起本病必不可少的條件。因此單純由咽喉炎引起的咳嗽(喉源性咳嗽)、單純鼻炎或僅伴有咽部癥狀的咳嗽均不屬于此范疇。故筆者認(rèn)為UACS的對應(yīng)中醫(yī)病名稱為“鼻咽咳”更為準(zhǔn)確、形象、通俗易懂。

2.病因病機(jī)

目前,中醫(yī)學(xué)界關(guān)于本病的病機(jī)尚未達(dá)成共識，也無統(tǒng)一的證型分類標(biāo)準(zhǔn)。課題組經(jīng)過多年的臨床研究認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制多與體質(zhì)虛弱易感受風(fēng)邪，或內(nèi)有濕、熱、痰、瘀之邪有關(guān)，從而致使肺失宣降,氣道不暢,肺氣上逆而發(fā)病。然而不同地域，人們的生活環(huán)境、習(xí)慣、飲食起居等差異較大，故UACS的病因病機(jī)應(yīng)有較大差別，需各位同仁共同探究。

2.1 風(fēng)邪是UACS發(fā)病機(jī)制的重要外邪 “風(fēng)為百病之長”，易挾它邪致病，一年四季皆可發(fā)病。人體正氣虧虛、或飲食不節(jié)、或縱欲勞倦、或七情內(nèi)傷，風(fēng)邪挾寒、熱、暑、濕乘虛襲人，首先犯肺。“鼻為肺之門戶”，“肺開竅于鼻”，故鼻先受之。正如《素問·太陰陽明論》：“傷于風(fēng)者，上先受之”。故見鼻塞、流清涕、噴嚏、咽干、咽癢等癥狀；肺為嬌臟，不容阡芥，易受外邪侵襲，風(fēng)邪犯肺，肺氣上逆，可見咳嗽、咯痰等。

2.2 濕、熱、痰、瘀是UACS發(fā)病機(jī)制的重要內(nèi)邪 痰之成因眾多，多與肺脾相關(guān)。素體虛弱，中氣不足，脾胃虛損；或飲食不節(jié)，損傷脾胃；或思慮過度，勞倦，傷及脾胃，致運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停凝結(jié)成痰。此外體弱肺虛，或外感失治，肺氣被遏，不能通暢水道、輸布津液，致水液內(nèi)停，聚而成痰，內(nèi)貯于肺。濕邪不僅指外感濕邪，還包括體內(nèi)水液輸布異常形成的內(nèi)濕，易與風(fēng)、暑、痰等邪氣合并為病，濕為陰邪，其性重濁、粘滯，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣。熱邪亦有外感，但多為體內(nèi)產(chǎn)生。外感諸邪，內(nèi)傷七情都可導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)，郁而化熱。熱邪亦生風(fēng)動血，耗氣傷津。瘀血的形成：一是因氣虛、氣滯等原因，氣虛則血行無力，氣滯則血行不暢，血液凝聚于脈中；二是因外傷或其他原因造成血溢于脈外，凝聚于機(jī)體某一部位而形成的病理產(chǎn)物。“氣為血之帥，血為氣之母”，不論外感，亦或內(nèi)傷，外邪侵犯機(jī)體，致氣機(jī)滯阻不暢；或致臟腑功能虛衰，氣機(jī)運(yùn)行不暢或氣虛無以行血，最終導(dǎo)致瘀血內(nèi)停?！夺t(yī)學(xué)摘粹·雜證要訣·七竅病類》：“如中氣不足，肺金壅滿，而濁涕時下者……總由土濕胃逆”，由此可見，本病的病位在肺與脾胃，涉及于鼻、咽喉。綜上所述，風(fēng)、痰、濕、熱、瘀可獨(dú)自侵犯人體；或相挾來犯，亦可相互轉(zhuǎn)化，有風(fēng)熱、風(fēng)濕、濕熱、痰熱、痰瘀等不同，故臨證更應(yīng)詳辨病因病機(jī)。

深圳地處嶺南，屬東南沿海地區(qū)，氣候潮濕、炎熱，人們體質(zhì)也以陽熱型為多，易感受濕熱之邪，即使感受寒濕之邪，也易從陽化熱；或素體虧虛，卻喜飲涼茶、冷飲，寒涼之品易傷及脾胃及人體陽氣，且寒邪、濕邪蘊(yùn)于體內(nèi)，久則化為濕熱之邪。加之，工作壓力大，工業(yè)污染、空氣污染嚴(yán)重，人們長期吸入粉塵、細(xì)菌等，粉塵、細(xì)菌從口鼻而入，細(xì)菌在鼻腔滋生，打破了鼻、咽、口腔正常微生態(tài)環(huán)境，破壞了各自正常生理功能，從而產(chǎn)生一系列鼻、咽部疾病如：鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、咽炎等，鼻部分泌物自鼻后流入咽部，甚至侵犯肺系則咳嗽，甚或久咳不愈。

3.治則

UACS并非單純的咳嗽、喉痹、鼻淵等，而是以咳嗽為主要表現(xiàn)、由鼻后倒流所致的一類綜合征，故治療上必尋證求因，遵循中醫(yī)學(xué)的整體觀。在長期的臨床實(shí)踐中，以“肺鼻同治”理論為本病的指導(dǎo)原則。“肺鼻同治”是全國著名名老中醫(yī)高仲山教授的經(jīng)典理論，既體現(xiàn)整體觀，又有以簡馭繁的優(yōu)勢，有利于上下氣道疾病治療的一致性和協(xié)同性。在此理論的指導(dǎo)下采用“通竅宣肺、清熱祛濕、化痰止咳、逐瘀利咽”之基本治法治療本病，同時根據(jù)肺、鼻、咽喉病位的淺深、虛實(shí)及風(fēng)熱、風(fēng)濕、濕熱、痰熱、痰瘀等病理因素的側(cè)重不同，靈活予以化裁，做到鼻肺兼顧，達(dá)到病證結(jié)合的整體化治療。在此理論的指導(dǎo)下筆者臨床靈活運(yùn)用鼻肺咳方治療本病，歷經(jīng)10余年臨床反復(fù)探索性研究，療效顯著。課題組通過體外抗菌、抗炎消腫實(shí)驗也證實(shí)鼻肺咳方對鼻竇炎、慢性鼻炎等的常見致病菌如:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等有良好的抗菌活性[4]。

4.結(jié)語

上氣道咳嗽綜合征罹患者數(shù)多，且發(fā)病率不斷上升，且本類病患難以有確切的臨床主訴，為疾病的診斷和進(jìn)一步治療帶來一定的困難。同時部分臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)識不足，缺乏整體辨證，誤診為急慢性支氣管炎、咽喉炎、鼻炎，而達(dá)不到好的療效，從而誤治、失治，病程遷延，嚴(yán)重影響人們的生活。10余年來課題組高雪、曲敬來、陳生教授作為龍江醫(yī)派代表性學(xué)術(shù)傳承人對UACS進(jìn)行了大量的研究，創(chuàng)立了“肺鼻同治”的理論。該理論在治療肺系疾病的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)肺部疾病常常與鼻腔相關(guān)。課題組認(rèn)為UACS的發(fā)生與風(fēng)、濕、熱、痰等病邪密切相關(guān)，若這些病邪不去，疾病即便是治愈，也不久復(fù)發(fā)。所以，肺鼻同治理論對本病治療法則的確立意義極其重要，該理論的提出為UACS的中醫(yī)藥治療提供了新的思路，并且對肺系疾病防治具有重大的臨床意義。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(5)：323-354.

2 Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2006，129(1):63s-71s.

3 林士軍，王桂杰，劉玉春.上氣道咳嗽綜合98 例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(4):546，566.

4 張巧，黃贊勝，王斌，等.慢性鼻炎/鼻竇炎相關(guān)性咳嗽和胃食管反流性咳嗽臨床特征比較[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10(5):462-463.

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2017-4-15

※為通訊作者