中藥引起藥物性肝損害的常見因素

王雪梅

（江蘇省徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院，江蘇 徐州 221116）

中藥引起藥物性肝損害的常見因素

王雪梅

（江蘇省徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院，江蘇 徐州 221116）

隨著中藥使用的廣泛化和大眾化，由于人們對(duì)中藥應(yīng)用特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，以及使用不當(dāng)，出現(xiàn)了各種安全問題，尤其是肝腎損害，不容忽視。導(dǎo)致藥物性肝損害的因素主要有藥物因素和非藥物因素，在臨床應(yīng)用中藥時(shí)無(wú)論是醫(yī)師、患者都應(yīng)引起足夠的重視，正確認(rèn)識(shí)中藥，有效減少肝損害的發(fā)生。

中藥；因素；肝損害

我院醫(yī)療糾紛處置辦公室在不足半年的時(shí)間里連續(xù)接到2起因服用中藥引起肝損害的投訴，針對(duì)這一問題，院內(nèi)有關(guān)主任進(jìn)行了討論，大家一致認(rèn)為長(zhǎng)期以來，人們往往以為中藥安全無(wú)毒，不僅在臨床使用，日常生活和保健中也廣泛使用，對(duì)中藥的不良反應(yīng)估計(jì)過低，甚至忽視，導(dǎo)致用藥時(shí)警惕性降低。但近年來由中藥引起肝損害的報(bào)道不斷增多，中毒致死也時(shí)有發(fā)生。有的中藥本身含有毒性成分，一些脂溶性較強(qiáng)的毒性成分，可在機(jī)體內(nèi)大量蓄積，另外，還有用藥方法及患者情況等諸多因素的影響，如不注意控制均可引起肝損害。現(xiàn)就臨床工作中遇到的有關(guān)中藥引起肝損害的常見因素作一闡述[1]，提示醫(yī)師和患者注意。

1 藥物的因素

1.1 品種混亂：中藥同名異物或品種混淆的情況常常發(fā)生，有些同名異物的中藥，由于功效相似，臨床上常相互替代使用。在應(yīng)用這些中藥時(shí)，如果只注意功效的雷同，不注意毒性的差別，易導(dǎo)致誤用而中毒。如山豆根是豆科越南槐的根及根莖，北豆根是防己科蝙蝠葛的根莖，二者在清熱解毒，利咽方面有相似的功效，但山豆根毒性比北豆根大[2]，其所含的生物堿有劇毒，可引起肝損害。重樓是百合科七葉一枝花的根莖，別名蚤休、草河車、七葉一枝花等，拳參是蓼科拳參的根莖，別名也稱蚤休，二者均有清熱解毒，消腫的功效，但拳參主要含鞣質(zhì)、綠原酸等，重樓所含的皂苷有較強(qiáng)的溶血性，具有一定的肝毒性。

1.2 炮制不當(dāng)：中藥必須經(jīng)過炮制之后才能入藥，炮制是我國(guó)的一項(xiàng)傳統(tǒng)制藥技術(shù)。合理的炮制可以降低藥物的毒性，不合理的炮制又可能導(dǎo)致藥物毒性的增加。如大劑量未經(jīng)炮制的生首烏會(huì)導(dǎo)致肝損害，制何首烏傳統(tǒng)方法九蒸九曬與水提工藝，很少引起肝損害，如果改用醇提工藝，則可增加肝損害的發(fā)生。雄黃有毒，屬于28種醫(yī)療用毒性中草藥之一，遇熱易分解為劇毒的三氧化二砷，故入藥時(shí)只能研磨或水飛，切忌火煅，否則毒性大大增強(qiáng)，引起明顯的肝毒性。

1.3 質(zhì)量不佳：中藥質(zhì)量的好壞，取決于有效成分含量的多少，有效成分含量的高低與產(chǎn)地、采收季節(jié)、炮制方法、生長(zhǎng)環(huán)境、貯存方法等有密切關(guān)系。如生長(zhǎng)在云南的烏頭屬植物，其有毒成分隨海拔升高而增加；桑寄生與槲寄生寄生于桑樹等無(wú)毒植物上，在使用時(shí)比較安全，如果寄生于馬桑等有毒植物上時(shí)，其藥材也含有相應(yīng)的毒性成分。以有毒植物為蜜源釀成的蜂蜜亦含有相應(yīng)的毒性成分，誤食可能中毒。另外，環(huán)境污染嚴(yán)重，重金屬、殺蟲劑、化肥毒素[1]等化學(xué)物質(zhì)的含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出安全劑量，導(dǎo)致中藥的質(zhì)量嚴(yán)重下降。

2 非藥物的因素

2.1 藥不對(duì)證：古代文獻(xiàn)中，早期的“毒藥”通常是藥物的總稱。所謂“毒”主要是指藥物的偏性，利用“毒”來糾正臟腑的偏盛偏衰[3]，現(xiàn)代的毒則是具有一定毒性和不良反應(yīng)。如果藥不對(duì)證，違背治療原則很容易導(dǎo)致新的病理偏向，給人體造成傷害，表現(xiàn)出毒性；如果用藥對(duì)證，則能產(chǎn)生治療效果。如川烏頭辛熱性烈，為大毒之品，具祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，止疼作用，現(xiàn)代用于治療肩關(guān)節(jié)周圍炎、腰肢痛、手足麻痹及癌癥等，若藥不對(duì)證使用不當(dāng)，可致肝臟及其他器官中毒。砒霜辛酸性熱，有大毒，蝕瘡去腐，攻毒殺蟲，若藥不對(duì)證應(yīng)用不當(dāng)，可導(dǎo)致急性砷中毒，造成肝臟變性壞死等損害。

2.2 配伍適宜：藥物通過合理配伍可使原有毒性減輕，增強(qiáng)療效。如附子辛，大熱有毒，配伍干姜使用，不僅附子毒性下降，而且其強(qiáng)心升壓作用增強(qiáng)；川烏辛熱有大毒，若配伍蜂蜜、甘草使用則可制其毒性[4]。臨床應(yīng)用中如果配伍不當(dāng)亦會(huì)使毒性增強(qiáng)，甚至產(chǎn)生新的毒性。含汞的中藥朱砂、輕粉等如與含碘的中藥海藻、昆布或含碘的食物相遇均可產(chǎn)生碘化汞，導(dǎo)致汞中毒。大戟味苦性寒，具泄水逐飲、消腫、散結(jié)作用，配伍大棗可緩和其毒性，若與甘草配伍則可增強(qiáng)毒性，造成肝損害。中藥與西藥聯(lián)合時(shí)配伍不當(dāng)也可產(chǎn)生肝損害，如含鈣的中藥石膏、石決明等與強(qiáng)心苷類藥物合用[5]，可增強(qiáng)強(qiáng)心苷類藥物的毒性反應(yīng)。

2.3 劑量大，療程長(zhǎng)：中藥用量過大或持續(xù)用藥時(shí)間過久，易產(chǎn)生蓄積性中毒造成肝損害。一般而言，劑量越大，作用越快，毒性越大，毒性作用的增強(qiáng)比劑量的增強(qiáng)更大。如梔子的主要有效成分是梔子苷，梔子的常規(guī)用量3-9 g，具有保肝解毒、抗氧化等活性，對(duì)肝損害有良好的保護(hù)作用，若服用30 g甚至更多劑量，則具有明顯的肝損害。艾葉具溫經(jīng)止血、散寒止痛等作用，現(xiàn)代用于治療慢性肝炎等證，其主要成分艾葉油按正常劑量使用對(duì)人體是無(wú)毒性作用的，但大劑量使用可引發(fā)肝細(xì)胞代謝障礙，出現(xiàn)黃疸性肝炎[5]。黃藥子具散結(jié)消癭，清熱解毒的作用，對(duì)甲狀腺腫大有明顯的治療作用，研究表明其對(duì)肝臟的損害屬于對(duì)肝細(xì)胞的直接毒性作用，是久服藥物蓄積而導(dǎo)致的，在治療癭瘤瘰疬等疾病需長(zhǎng)期服藥時(shí)，可先服用5 d，停用幾天后再服用。臨床應(yīng)用中哪怕毒性最大的中藥，如果合理使用，則不會(huì)導(dǎo)致中毒，相反，即使是無(wú)毒的中藥若用量過大或療程過長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致中毒。

2.4 用法不當(dāng) 由于對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，加上部分醫(yī)師盲目自信，脫離傳統(tǒng)典籍，自創(chuàng)藥方，導(dǎo)致配伍不合適，用法用量失衡，進(jìn)而造成患者肝中毒；有的患者把中藥作為保健品使用，常無(wú)醫(yī)師指導(dǎo)，自服、誤用，或者迷信某些有毒中藥的偏方、秘方等，如果失度，也會(huì)造成肝損害。《中國(guó)藥典》規(guī)定烏頭一定要炮制后用，劑量1.5～3 g，要求先煎，久煎，從而減小烏頭的毒性。臨床使用過程中沒有先煎、久煎而致中毒者時(shí)有發(fā)生[6]。又如附子先煎，即可促進(jìn)附子中所含毒性成分的水解，降低毒性，又可促進(jìn)其活性成分的分離而提高療效[7]，但臨床竟有醫(yī)師告訴患者不必先煎，結(jié)果導(dǎo)致中毒造成肝損害。

2.5 個(gè)體差異：有的患者本人可因處于不同的病理、生理狀況，導(dǎo)致藥物特異性體質(zhì)而易于遭受肝損害[8]，在常規(guī)劑量也可發(fā)生毒性反應(yīng)；有的患者存在遺傳性肝臟代謝缺陷的疾病，也容易導(dǎo)致藥物性的肝損害。總體來說，青壯年及高大、肥胖、強(qiáng)壯型的人抵抗力強(qiáng)，耐毒性強(qiáng)；而老人、小兒、孕產(chǎn)婦、營(yíng)養(yǎng)不良者因抵抗力下降，更易發(fā)生藥物性肝損害。

3 體 會(huì)

中藥致肝損害的原因復(fù)雜，主要受藥物和非藥物因素的影響。我們要重視中藥的肝損害，積極開展科普宣傳，加強(qiáng)對(duì)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，做好細(xì)致的臨床觀察及有關(guān)資料的收集，提高全民的用藥安全意識(shí)，盡量減少或降低中藥引起的肝損害的發(fā)生，有效的提高中藥在臨床應(yīng)用中的安全性，發(fā)揮中藥獨(dú)特的防病治病作用。

[1]于長(zhǎng)水.中藥致肝損[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2016,14(2):41.

[2]祁公任,陳濤.同名異物毒性中藥辨[J].江蘇中醫(yī),1998,19(1):35.

[3]葉定江.中藥炮制學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1996:14.

[4]唐迎雪.論有毒中藥的配伍[J].中國(guó)中藥雜志,1996,21(7):438.

[5]劉樹民.中藥藥物性肝損害[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:13-82.

[6]梁進(jìn)泉.國(guó)內(nèi)醫(yī)藥學(xué)期刊報(bào)道的中藥學(xué)不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)中藥雜志,2000,25(1):56.

[7]張冰.中藥不良反應(yīng)與警戒概論[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2017:31.

[8]沈淑馨.中草藥致肝損害作用的常見因素及防治策略[J].新中醫(yī),2010,42(8):140.

R282

A

1671-8194（2017）33-0226-02