介入栓塞治療未破裂動脈瘤合并腦動靜脈畸形

王 坤，趙 衛(wèi)，胡繼紅，易根發(fā)，石 瀠

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，云南 昆明 650032)

介入栓塞治療未破裂動脈瘤合并腦動靜脈畸形

王 坤，趙 衛(wèi)*，胡繼紅，易根發(fā)，石 瀠

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，云南 昆明 650032)

目的 探討未破裂的動脈瘤合并腦動靜脈畸形(BAVM)的介入治療價值。方法 回顧性分析23例未破裂的動脈瘤合并BAVM患者的資料。對所有患者均行介入栓塞治療，根據(jù)Redekop分型，選擇介入栓塞方式。對近端、遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤以彈簧圈栓塞，對團(tuán)內(nèi)型動脈瘤以O(shè)nyx栓塞劑栓塞。術(shù)后1周以格拉斯哥轉(zhuǎn)歸評分(GOS)評估治療效果。術(shù)后3～6個月行DSA復(fù)查病灶是否復(fù)發(fā)、有無顱內(nèi)出血。結(jié)果 23例患者共36個病灶，其中BAVM合并團(tuán)內(nèi)型動脈瘤8個、近端血流動力型動脈瘤16個、遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤11個、無關(guān)血流動力型動脈瘤1個。以彈簧圈栓塞16個近端血流動力型和10個遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤；以O(shè)nyx栓塞劑栓塞8個團(tuán)內(nèi)型動脈瘤；1個遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤因栓塞困難且動脈瘤形態(tài)規(guī)整未予栓塞，術(shù)后第6天患者死于顱內(nèi)出血引起的腦疝；1個無關(guān)血流動力型動脈瘤因易于外科夾閉未予栓塞。23例中，BAVM完全栓塞7例，未完全栓塞16例。19例術(shù)后GOS評分為5分，3例為4分，1例死亡病例未評估。除1例死亡外，余22例DSA術(shù)后隨訪均未見復(fù)發(fā)，無顱內(nèi)出血。結(jié)論 介入栓塞治療未破裂的動脈瘤合并BAVM較為安全、有效，根據(jù)各病灶血流動力學(xué)特點(diǎn)制定治療方案、盡量栓塞所有病灶并積極預(yù)防術(shù)后出血有助于改善患者預(yù)后。

動脈瘤；腦；動靜脈畸形；栓塞治療

腦動靜脈畸形(brain arteriovenous malformations， BAVM)是胚胎時期中胚層發(fā)育異常所引起的先天腦血管疾病[1]。隨著三維旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)的應(yīng)用[2]，并發(fā)動脈瘤的BAVM檢出率大幅提高。并發(fā)動脈瘤的BAVM是引起顱內(nèi)出血的高危因素之一[3-4]，如何安全、有效地治療此類病情復(fù)雜的患者已成為神經(jīng)介入領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性的難題。本研究回顧性分析23例未破裂動脈瘤合并BAVM患者的資料，探討介入栓塞治療的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年1月—2016年6月我院收治的23例未破裂動脈瘤合并BAVM患者的資料，其中男13例，女10例，年齡17～52歲，平均(37.4±8.9)歲。所有患者均經(jīng)頭顱增強(qiáng)CT、DSA檢查確診，排除曾破裂出血、BAVM未并發(fā)動脈瘤或BAVM并發(fā)硬腦膜動靜脈瘺者。23例中，首發(fā)癥狀為癲癇14例，頭暈、乏力5例，肢體運(yùn)動不靈活3例，另1例為腦部外傷后檢查偶然發(fā)現(xiàn)。Spetzler-Martin分級為Ⅰ級2例，Ⅱ級16例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。

1.2 圍手術(shù)期處理 對所有患者介入治療前均行心肝腎功能和凝血功能等檢查，曾患有癲癇病史者術(shù)前常規(guī)劑量口服丙戊酸鈉(每日600 mg)，如癲癇有近期發(fā)作則需術(shù)前3天至術(shù)后7天持續(xù)泵注丙戊酸鈉(每小時40～80 mg)。術(shù)前24 h開始持續(xù)靜脈泵入尼莫地平(每小時5～10 ml)，以防腦血管痙攣或腦缺血發(fā)生；術(shù)前例行普通肝素的全身肝素化(50 U/kg體質(zhì)量)后再行介入治療，術(shù)中每過1 h加注肝素1 000 U。術(shù)中控制性降低基礎(chǔ)血壓(血壓降至患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓的70%～80%)，以減少BAVM栓塞引起的血流動力學(xué)變化。

術(shù)后23例患者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit， ICU)，全身肝素化解除后(術(shù)后6 h)拔除動脈鞘。根據(jù)術(shù)中Onyx栓塞劑使用量行ICU監(jiān)護(hù)24～72 h(<3 ml監(jiān)護(hù)24 h，3～6 ml監(jiān)護(hù)48 h，>6 ml監(jiān)護(hù)72 h)，ICU監(jiān)護(hù)期間維持鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)，并控制性降低基礎(chǔ)血壓以預(yù)防術(shù)后正常灌注壓突破的發(fā)生。對術(shù)前曾癲癇發(fā)作的患者術(shù)后繼續(xù)加用抗癲癇藥物。

1.3 介入治療 采用Philips Allura Xper FD-20大平板數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)作為介入治療影像引導(dǎo)設(shè)備，對23例患者均于全身麻醉、氣管插管后，采用Seldinger穿刺法從股動脈入路，在超滑導(dǎo)絲 (0.032 in，Terumo公司)引導(dǎo)下置入導(dǎo)管(6-F Guiding，Terumo公司)，行全腦造影及患側(cè)三維旋轉(zhuǎn)造影，明確動脈瘤的大小、位置、形態(tài)及BAVM的血管構(gòu)筑和患側(cè)半球血流動力學(xué)的基本情況，根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行Redekop分型，分型標(biāo)準(zhǔn)見表1，評估手術(shù)風(fēng)險并制定治療策略。根據(jù)Redekop分型，選擇介入栓塞方式，對近端、遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤以彈簧圈栓塞，對團(tuán)內(nèi)型動脈瘤以O(shè)nyx栓塞劑栓塞。通過FD-20后處理工作站觀察非畸形團(tuán)內(nèi)動脈瘤，明確BAVM病灶的供血動脈和引流靜脈；如畸形團(tuán)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有動脈瘤，以最接近動脈瘤的供血動脈為BAVM的目標(biāo)栓塞動脈并選取栓塞體位。于動脈瘤栓塞工作體位下同軸置入彈簧圈微導(dǎo)管(Headway，Microvention公司)優(yōu)先對近端、遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤進(jìn)行栓塞。對多發(fā)動脈瘤患者先栓塞距BAVM病灶最近的近端血流動力型動脈瘤，再栓塞剩余動脈瘤。如彈簧圈脫出瘤腔影響后續(xù)BAVM栓塞，則采用支架(Enterprise支架，Codman公司；Lvis支架，Microvention公司)以保證BAVM目標(biāo)栓塞動脈通暢。同軸置入二甲基亞砜(dimethyl sulfoxide， DMSO)兼容性微導(dǎo)管(Sonic，Balt公司；Marathon，Covidien公司)，經(jīng)血流或微導(dǎo)絲導(dǎo)向作用下，超選入BAVM的目標(biāo)栓塞動脈，導(dǎo)管頭端盡量接近畸形血管團(tuán)，于BAVM栓塞工作體位下行手推造影后減影，分析微導(dǎo)管所在位置是否良好。對BAVM供血動脈直徑比較小、紆曲的患者，選用Sonic頭端可解脫導(dǎo)管。以生理鹽水10 ml反復(fù)沖洗兼容性微導(dǎo)管，而后注入DMSO充滿導(dǎo)管腔，并于空白“路圖(roadmap)”引導(dǎo)下采用“推注-停頓”技術(shù)緩慢推注(約120 s)Onyx栓塞劑灌滿導(dǎo)管腔。仔細(xì)觀察推注過程中Onyx栓塞劑的蔓延情況，一旦發(fā)現(xiàn)反流，則立即停止推注，待近端鑄型后再行推注，以防Onyx栓塞劑反流入正常血管。停止推注Onyx栓塞劑后立即造影，了解栓塞過程中、栓塞結(jié)束時病灶栓塞情況及引流靜脈是否通暢，觀察是否誤栓正常動脈或引流靜脈，未完全閉塞BAVM病灶前盡量避免Onyx栓塞劑進(jìn)入引流靜脈。Onyx栓塞劑反流接近Marathon導(dǎo)管頭近端1.5 cm處或Sonic導(dǎo)管的反流極限標(biāo)記點(diǎn)時立即停止推注，在注射器負(fù)壓狀態(tài)下拔除微導(dǎo)管。撤管時將微導(dǎo)管拉直后繼續(xù)以一定張力緩慢拉出15 cm左右，以此方式反復(fù)緩慢牽拉直至埋管部分與Onyx栓塞劑分離。術(shù)畢行正側(cè)位造影評估BAVM栓塞情況，觀察是否栓塞完全。

1.4 評價與隨訪 術(shù)后1周對患者進(jìn)行格拉斯哥轉(zhuǎn)歸評分(glasgow outcome score， GOS)以評估治療效果，如發(fā)現(xiàn)異常則加行頭顱MR檢查。術(shù)后3～6個月復(fù)查DSA，觀察病灶有無復(fù)發(fā)、有無顱內(nèi)出血。

2 結(jié)果

23例BAVM患者共檢出動脈瘤36個。其中BAVM合并團(tuán)內(nèi)型動脈瘤8例，共8個動脈瘤；近端血流動力型動脈瘤6例，共11個動脈瘤；遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤5例，共6個動脈瘤；并發(fā)近端和遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤3例，包括5個近端血流動力型及3個遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤；并發(fā)遠(yuǎn)端血流動力型和無關(guān)血流動力型動脈瘤1例，包括2個遠(yuǎn)端血流動力型和1個無關(guān)血流動力型動脈瘤。

以彈簧圈栓塞26個動脈瘤，包括16個近端血流動力型和10個遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤；以O(shè)nyx栓塞劑栓塞8個團(tuán)內(nèi)型動脈瘤。1例患者的1個遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤因栓塞困難且動脈瘤形態(tài)規(guī)整而未予栓塞，術(shù)后第6天患者因顱內(nèi)出血引發(fā)的腦疝最終死亡(圖1)。1例患者的1個無關(guān)血流動力型動脈瘤因其為寬頸動脈瘤且位于大腦中動脈分叉處，較易行外科夾閉并可避免因放置支架而必需長期服用抗凝藥物，于BAVM栓塞后1個月接受動脈瘤外科夾閉術(shù)(圖2)。

23例患者中，BAVM完全栓塞7例，未完全栓塞16例；16例未完全栓塞患者再次栓塞治療6例，立體定向放射治療10例。

3例患者術(shù)后1周GOS評分為4分(軀體活動障礙)，余19例患者術(shù)后1周GOS評分均為5分(正常)，1例死亡患者未行評分。

除1例死亡外，余22例術(shù)后隨訪DSA復(fù)查顯示經(jīng)栓塞或夾閉的動脈瘤及BAVM病灶均未見復(fù)發(fā)，無顱內(nèi)出血發(fā)生。

3 討論

BAVM血供系統(tǒng)從周圍正常腦組織“盜血”并可引起病灶內(nèi)部及其周圍長期血流異常[5-6]。湍雜的血流可導(dǎo)致BAVM相關(guān)血管局部擴(kuò)張或膨脹，最終引發(fā)動脈瘤或靜脈瘤[7]。并發(fā)動脈瘤的BAVM具有更高的出血率，未并發(fā)動脈瘤的BAVM年出血率約為1.7%，而并發(fā)動脈瘤的BAVM年出血率約為7%[8]。一旦確診，應(yīng)積極治療所有病灶。隨著介入耗材改進(jìn)，尤其是Onyx栓塞劑的應(yīng)用，介入栓塞術(shù)已成為治療未破裂的動脈瘤合并BAVM的重要手段[9-10]。

對于并發(fā)動脈瘤的BAVM患者，多發(fā)病灶的治療先后次序與預(yù)后有關(guān)。Platz等[11]研究發(fā)現(xiàn)，已破裂出血患者中以動脈瘤為出血源者遠(yuǎn)多于以BAVM為出血源者，尤其是位于BAVM供血動脈上的近端血流動力型動脈瘤破裂最為多見。對未破裂出血患者應(yīng)優(yōu)先治療近端血流動力型動脈瘤，以降低手術(shù)風(fēng)險。介入栓塞術(shù)應(yīng)采取以下措施：①優(yōu)先治療血流動力型動脈瘤，動脈瘤栓塞后再行BAVM栓塞，以防栓塞畸形血管團(tuán)栓塞時因血流阻力增大而造成血流動力型動脈瘤破裂；②對多發(fā)動脈瘤的BAVM患者，因距畸形血管團(tuán)近的動脈瘤血流受BAVM病灶影響較大，優(yōu)先治療距BAVM病灶較近的動脈瘤，尤其是近端血流動力型動脈瘤；③栓塞BAVM病灶時優(yōu)先栓塞團(tuán)內(nèi)型動脈瘤，未完全閉塞的BAVM病灶盡量避免引流靜脈閉塞，防止因引流靜脈閉塞引起團(tuán)內(nèi)型動脈瘤及BAVM病灶內(nèi)的壓力增高進(jìn)而造成破裂出血。

由于血管構(gòu)筑情況復(fù)雜，對并發(fā)動脈瘤的BAVM患者行介入栓塞治療時栓塞所有病灶不僅增加手術(shù)難度也會加大手術(shù)風(fēng)險。Zhu等[12]報道了BAVM病灶一次性完全栓塞后BAVM供血動脈上的動脈瘤自愈的病例，表明即使不治療所有病灶也可能有良好的治療效果。但目前應(yīng)用Onyx栓塞劑并不能對所有BAVM均一次性地完全栓塞，尤其是病灶較大時一次性完全栓塞有可能發(fā)生過度灌注綜合征[13]。本組中1例BAVM合并遠(yuǎn)端血流動力型動脈瘤患者因栓塞困難且動脈瘤形態(tài)規(guī)整而未栓塞治療，術(shù)后患者因控制性降低基礎(chǔ)血壓措施解除后新發(fā)顱內(nèi)出血死亡。未完全栓塞病灶的血流阻力增大，BAVM病灶及相關(guān)血管內(nèi)血流更加湍雜，極易造成血流動力型動脈瘤破裂，術(shù)中應(yīng)盡可能治療所有血流動力型動脈瘤。本研究中，對1例BAVM合并無關(guān)血流動力型寬頸動脈瘤患者于介入栓塞術(shù)后1個月行外科夾閉，避免了患者因放置支架而長期服用抗凝藥物，患者預(yù)后良好(GOS評分為5分)。無關(guān)血流動力型動脈瘤血流基本不受BAVM栓塞影響，可視為無關(guān)聯(lián)的病灶獨(dú)立進(jìn)行治療，但未完全閉塞的BAVM病灶仍有破裂出血可能，放置支架后如BAVM破裂出血，在抗凝藥物作用下會增大腦出血量，因此應(yīng)盡量減少支架的使用。

綜上所述，介入治療未破裂的動脈瘤合并BAVM應(yīng)根據(jù)血管構(gòu)筑情況分析各病灶血流動力學(xué)特點(diǎn)，選擇其中最易出血病灶并優(yōu)先治療。BAVM介入栓塞過程中，應(yīng)時刻考慮各病灶血流變化，優(yōu)化治療方案，降低術(shù)中、術(shù)后出血事件的發(fā)生率。介入栓塞治療應(yīng)盡量一次性栓塞所有病灶，但動脈瘤栓塞困難或栓塞動脈瘤存在弊端時可考慮外科夾閉。對未完全栓塞的BAVM病灶可擇期繼續(xù)栓塞或行立體定向放射治療。

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Embolization of unruptured intracranial aneurysms combined with brain arteriovenous malformations

WANGKun,ZHAOWei*,HUJihong，YIGenfa,SHIYing

(MedicalImagingCenter，theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650032，China)

Objective To explore the value of interventional therapy in unruptured intracranial aneurysms combined with brain arteriovenous malformations (BAVM). Methods Data of 23 patients with unruptured aneurysms combined with BAVM were retrospectively analyzed. All patients were treated with interventional embolization, and the embolization methods were choosen according to the Redekop classification. The proximal or distal hemodynamic aneurysms were embolized with coils, and the intranidal aneurysms were embolized with Onyx. The outcome was assessed by the Glasgow outcome score (GOS) one week after treatment. DSA scan was used to observe whether there was recurrence during 3—6 months after embolization. Results Totally there were 36 aneurysms in 23 patients， including 8 intranidal aneurysms， 16 proximal flow-related aneurysms, 11 distal flow-related aneurysms and 1 unrelated aneurysm. Embolizations of 16 proximal hemodynamic aneurysms and 10 distal hemodynamic aneurysms were done with coils. And embolization of 8 intranidal aneurysms were done with Onyx. One distal hemodynamic aneurysm was not embolized due to the difficulty of embolization and the regular shap of aneurysm； and the patient died of cerebral hernia caused by intracranial hemorrhage on the sixth day after embolization. Because it was more suitable for surgical clipping， 1 unrelated hemodynamic aneurysm was not embolized. In 23 cases, BAVM were completely embolized in 7 cases and incompletely embolized in 16 cases. A week after operation, the GOS score were 5 in 19 cases and 4 in 3 cases. The GOS score was not evaluated in the dead case. Except for 1 cases of death, the other 22 cases were followed up after embolization. No recurrence and intracranial hemorrhage occurred. Conclusion Interventional treatment of unruptured intracranial aneurysms combined with BAVM is safe and effective.Making treatment plan according to the hemodynamic characteristics of lesions and completely embolizing all lesions to prevent postoperative bleeding is helpful to improve the prognosis of patients.

Aneurysm； Brain； Arteriovenous malformations； Embolization therapy

云南省衛(wèi)生科技計劃項目(2014NS157)。

王坤(1987—)，男，河南商丘人，在讀碩士。研究方向：神經(jīng)介入診療。E-mail： 455237997@qq.com

趙衛(wèi)，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，650032。E-mail： kyyyzhaowei@foxmail.com

2016-12-16

2017-04-24

R743.4； R816

A

1672-8475(2017)06-0355-05

DOI：10.13929/j.1672-8475.201612017