Philos鋼板聯(lián)合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折的療效分析

王永康

（淄博臨淄齊都醫(yī)院，山東 淄博 255000）

Philos鋼板聯(lián)合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折的療效分析

王永康

（淄博臨淄齊都醫(yī)院，山東 淄博 255000）

目的探討Philos鋼板聯(lián)合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折的方法及其臨床效果。方法回顧分析自2013年3月至2015年3月19例NeeⅣ型肱骨近端骨折，男10例，女9例，年齡40歲～71歲，平均54歲，均用Philos鋼板內(nèi)固定聯(lián)合異體腓骨治療。結(jié)果19例患者均得到跟蹤隨訪，平均隨訪時(shí)間為16.2個(gè)月（13～48個(gè)月）。術(shù)后4～6個(gè)月復(fù)查X線片骨折均愈合，按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)2例，良13例，可3例；差1例。優(yōu)良率為78.9%。結(jié)論對(duì)于肱骨近端NeerⅣ型骨折不一定行肱骨頭置換，Philos鋼板聯(lián)合異體腓骨可使骨折端內(nèi)側(cè)獲得良好的支撐，避免了肱骨頭內(nèi)翻，從而獲得可靠的固定提高了手術(shù)的治愈率，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉，可減少并發(fā)癥、明顯改善肩關(guān)節(jié)功能及提高了生活質(zhì)量。

骨折；肱骨；內(nèi)固定；Philos鎖定鋼板；異體腓骨

肱骨近端骨折年輕患者多見于車禍、墜落傷等高能量損傷，而老年患者多見于低能量損傷，由于存在骨質(zhì)疏松輕微的創(chuàng)傷即可引起嚴(yán)重的骨折。故在臨床上此類骨折多見于老年[1]。肱骨近端骨折包括肱骨大小結(jié)節(jié)骨折，肱骨解剖頸骨折及肱骨外科頸骨折等。肱骨近端骨折是臨床常見骨折，發(fā)生率4%～5%[2]。臨床上肱骨近端骨折常用Neer分型方法。其中NeerⅣ型骨折是最為嚴(yán)重的骨折，肱骨頭移位明顯，骨折端內(nèi)側(cè)鉸鏈完全斷裂，血運(yùn)破壞較嚴(yán)重且復(fù)位較困難，如果采用單純鎖定板內(nèi)固定，很容易發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻，螺釘切割內(nèi)固定失效現(xiàn)象，很多情況下多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，治療效果均不理想。回顧分析我院2013年3月至2015年3月肱骨近端骨折NeerⅣ型的患者共19例。對(duì)所有患者行完善的術(shù)前準(zhǔn)備及查體后，均予以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定方式選擇Philos鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨，所有患者均進(jìn)行隨訪，臨床療效滿意?，F(xiàn)將本組病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院2013年3月至2015年3月收治的肱骨近端NeerⅣ型骨折共19例進(jìn)行整理分析。男10例，女9例，年齡40～71歲，平均54歲。受傷原因：交通事故傷9例，自行摔傷5例，高處墜落傷2例，其他原因3例。按Neer分型均為Ⅳ型，均為新鮮骨折?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間為12 h～1周，平均4.5 d。術(shù)前完善術(shù)前檢查，行全面的影像檢查，如X線檢查、三維CT重建，明確肱骨近端骨折塊的移位情況，判斷肱骨頭血運(yùn)破壞的程度，并預(yù)計(jì)肱骨頭壞死的概率，制定手術(shù)方案。術(shù)前查體很重要，要明確是否存在合并傷，如血管、神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)目的在于通過手術(shù)到達(dá)良好的復(fù)位，可靠的固定，從而最大限度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)前對(duì)所有的患者均行肩關(guān)節(jié)三維CT重建檢查，詳細(xì)了解骨折移位的情況及骨折塊的數(shù)量。手術(shù)方法：麻醉采用全身麻醉，患者仰臥上身抬高呈“海灘椅”位，頭部抬高60°～75°。經(jīng)三角肌、胸大肌間溝入路，分離并將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，護(hù)好頭靜脈，將胸大肌向內(nèi)側(cè)牽開，暴露肱骨近端。術(shù)中以結(jié)節(jié)間溝為解剖標(biāo)記，將肱骨近端骨塊復(fù)位，可采用絲線縫合捆扎或者用螺釘將肱骨頭及大小結(jié)節(jié)肱骨頭進(jìn)行復(fù)位固定，使肱骨頭近端成為一個(gè)整體。然后使用不可吸收縫線縫合大小結(jié)節(jié)的肌腱附著點(diǎn)，包括岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌肌腱止并使殘端留長備用，將異體腓骨插入遠(yuǎn)端骨髓腔，然后將骨折復(fù)位，術(shù)中使異體腓骨頂住肱骨頭的內(nèi)側(cè)，采用克氏針臨時(shí)固定，確保克氏針沒有影響接骨板的位置，將Philos鋼板置于肱骨外側(cè)，肱骨大結(jié)節(jié)下方5～10 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣，通過螺釘導(dǎo)向器鉆孔后用4.5 mm的鎖定螺釘進(jìn)行鎖定固定，遠(yuǎn)近端安置鎖釘后拔除臨時(shí)固定的克氏針，肱骨頭螺釘尖端至軟骨下骨，切勿穿透關(guān)節(jié)面，盡可能多的置入螺釘以增強(qiáng)把持力，將肩袖縫合的絲線穿鋼板小孔固定。術(shù)后切口內(nèi)放置引流管，縫合關(guān)閉切口。術(shù)中需要特別注意的是不要將鋼板壓迫肱二頭肌肌腱，避免鋼板摩擦及切割造成肌腱損傷，注意保護(hù)好骨塊的軟組織鉸鏈，盡可能減少血運(yùn)的破壞。

1.2.2 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素3～5 d，所有病例無感染發(fā)生，均獲得一期愈合。對(duì)于合并有骨質(zhì)疏松的老年患者，為避免再次骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松很重要，補(bǔ)充鈣劑、維生素D，術(shù)后1個(gè)月可予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后根據(jù)患者病情制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，早期功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)后第1天患側(cè)肩關(guān)節(jié)即可開始小幅度被動(dòng)鐘擺活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指主動(dòng)的屈伸運(yùn)動(dòng)。逐漸增加活動(dòng)量及活動(dòng)幅度，術(shù)后4周要開始被動(dòng)前屈和內(nèi)外旋活動(dòng)。術(shù)后6周后開始進(jìn)行主動(dòng)的或抗阻力鍛煉。術(shù)后每4周拍一次平片，根據(jù)X線復(fù)查情況指導(dǎo)鍛煉幅度，一直到功能最大限度的恢復(fù)，一般平均治療時(shí)間需要半年。

2 結(jié) 果

術(shù)后對(duì)所有術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間為13.2個(gè)月（3～48個(gè)月）。手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均100 min，術(shù)中出血200～400 mL，平均240 mL，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間平均8.9周（8～12周）。傷口無感染情況發(fā)生愈合良好，無醫(yī)源性損傷。19例患者隨訪至拆除鋼板或者隨訪至48個(gè)月時(shí)未見內(nèi)固定鋼板斷裂、肱骨頭內(nèi)翻、螺釘切割、復(fù)位丟失等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉角度為90°～135°，平均（100±16）°。按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)2例，良13例，可3例；差1例。優(yōu)良率為78.9%。在術(shù)后康復(fù)的后期出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死1例，發(fā)生肩峰撞擊癥4例。

3 討 論

肱骨近端的四部分骨折治療較為復(fù)雜，骨折多為粉碎性骨折移位明顯，嚴(yán)重者存在關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中復(fù)位及固定都有一定難度。骨折部位血運(yùn)破壞較多如處理不好肱骨頭壞死概率大。如何能夠達(dá)到理想的復(fù)位及可靠的固定，又盡量小的再次破壞局部血運(yùn)是治療的難點(diǎn)。目前對(duì)肱骨近端骨折治療的主要目的是重建患者無痛且能主動(dòng)正?；蚪咏；顒?dòng)的肩關(guān)節(jié)[3]。對(duì)四部分嚴(yán)重粉碎骨折一般多采用人工肩關(guān)節(jié)置換[4]，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后存在假體松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥，且術(shù)后效果不理想。如果采用單純鎖定板內(nèi)固定，因患者一般伴有骨質(zhì)疏松，骨折呈粉碎性，骨皮質(zhì)有明顯的缺損區(qū)，很容易發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻，螺釘切割內(nèi)固定失效現(xiàn)象。采用聯(lián)合異體腓骨，將其插入骨髓腔使肱骨頭內(nèi)側(cè)有可靠的支撐，大大增加骨折端的穩(wěn)定性，避免了肱骨頭的內(nèi)翻及螺釘?shù)那懈?，使手術(shù)成功率明顯提高。

應(yīng)用體會(huì)：①術(shù)中應(yīng)盡量避免過多損傷關(guān)節(jié)囊及肩袖，復(fù)位骨塊盡可能保留軟組織鉸鏈，以免進(jìn)一步破壞血運(yùn)影響骨折愈合；②破損關(guān)節(jié)囊及肩袖組織要妥善修補(bǔ)，用不可吸收線縫于肩袖肌腱支點(diǎn)后穿鋼板重建肩袖，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，早期行功能鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能很是重要；③將鋼板置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以下5～10 mm，以避免肩峰撞擊；④術(shù)中行C型臂多角度透視，以確保肱骨頭內(nèi)螺釘未突出肱骨頭關(guān)節(jié)面；⑤異體腓骨的植入應(yīng)盡量偏內(nèi)側(cè)，使肱骨頭內(nèi)側(cè)獲得可靠的支撐；⑥術(shù)后良好的功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大。肩部軟組織創(chuàng)傷及手術(shù)都可能造成肩部結(jié)構(gòu)破壞，大量瘢痕組織形成，關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響手術(shù)效果。通過術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)Philos鋼板聯(lián)合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折較單純應(yīng)用內(nèi)固定具有明顯的優(yōu)越性，由于異體腓骨對(duì)肱骨頭內(nèi)側(cè)良好的支撐使骨折端具有更好的穩(wěn)定性，能增進(jìn)骨折愈合率，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，特別是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者尤為突出。術(shù)后行積極的功能鍛煉，是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能及促進(jìn)骨折愈合，提高患者生活質(zhì)量的保證。Philos鋼板聯(lián)合異體腓骨治療NeerⅣ型肱骨近端骨折可以獲得滿意的復(fù)位和穩(wěn)定的固定，使患者獲得滿意療效，避免了人工關(guān)節(jié)置換。在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景，是值得推薦的治療方法。

[1] 周繼承,蘆音,劉建斌.應(yīng)用LPHP治療NeerⅢ型、Ⅳ型肱骨近端骨折27例的療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(8):1000-1001.

[2] Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulderconservative manaagemen[J].Orthop Clin Lvorth Am,2000,31 (2):205.

[3] 盛子建,馬越虹,田耜奇,等.鎖定鋼板與普通鋼板治療中青年肱骨近端骨折療效的比較[J].中國骨傷,2008,21(9):684.

[4] 何勇,吳立東.鎖定鋼板治療老年人肱骨近段骨折的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(24):5601-5602.

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