乳腺癌診斷及治療應特別關注的幾個問題

都 洋

（阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腫瘤外科、胸外科，遼寧 阜新 123000）

乳腺癌診斷及治療應特別關注的幾個問題

都 洋

（阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腫瘤外科、胸外科，遼寧 阜新 123000）

乳腺癌，診斷治療

乳腺癌在目前流行病學資料統(tǒng)計中顯示[1]，在一些大城中占女性惡性腫瘤第一位，也就是說，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，嚴重危害女性的身體健康。對乳腺癌的診斷及治療不斷提出更高的要求。每一名外科醫(yī)師都有責任提高乳腺的診斷，治療水平。

乳腺是女性特有的性征器官，女性患病又有其身體的特異性，乳腺癌在中年婦女人群有著較高的發(fā)病率，外科醫(yī)師一定要心中有數(shù)，就診乳腺疾病患者，一定要想到乳腺癌可能。有備無患，才能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。女性患者以乳腺包塊就診，千萬不要掉以輕心，一定要認真查體：觸及腫塊的大小、質(zhì)地、活動度，與皮膚有無粘連，有無桔皮樣改變，同時要觸及腋窩是否有腫大淋巴結(jié)，同時在進行彩超檢查，鉬靶照像等要進行系統(tǒng)檢查[2]。術中冰凍切片，避免漏診，有的年輕醫(yī)師，把乳腺癌的早期腫塊，誤診為乳腺脂肪瘤，而發(fā)生醫(yī)療糾紛的有之。中年婦女有乳腺腫塊，不要輕易診斷為乳腺增生癥。對疾病的診斷及治療一定要遵行，循證醫(yī)學原則，不能盲目、草率行事，醫(yī)療行為一定要嚴肅認真。

1 乳腺手術方式的演變

由于科學的發(fā)展，時代的進步。醫(yī)學的發(fā)展也與時俱進。1894年Halsted提出乳腺癌根治術，經(jīng)過臨床實踐，又發(fā)展出乳腺擴大根治術，但由于手術的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，患者不能真正受益，因此擴大根治術已經(jīng)被淘汰。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，乳腺癌改良根治術成為乳腺癌常用的手術方式[3]。改良根治術保留了胸肌，手術損傷小，術后，患側(cè)上肢功能無不良影響。成為Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅳ期患者的標準術式。近年來由于患者對美容效果的更高要求，又發(fā)展出了保乳手術。真符合審美要求，又符合微創(chuàng)理念，在我國大醫(yī)院正逐步開展與推廣。

2 保留乳房的乳腺癌切除術是有原則的

外科醫(yī)師應當認真掌握，保乳手術的原則，不可盲目保乳，尤其基層醫(yī)院慎重實行保乳手術。因為乳癌有復發(fā)，轉(zhuǎn)移可能，所以保乳患者要有強烈的主觀愿望，早期乳腺癌。Ⅰ、Ⅱ期可以保乳，Ⅲ、Ⅳ期乳癌患者不可保乳。乳腺癌者保乳術后，要進行正確的化療，放療，及手術后的定期隨訪 ，如：彩超、CT檢查，X線檢查，基層醫(yī)院往往不具備條件，且基層患者也不注重綜合治療，因此基層醫(yī)院保乳術后易發(fā)生復發(fā)，轉(zhuǎn)移，影響手術療效。另外保乳手術，患者費用相對較高、加重了患者經(jīng)濟負擔，因此基層患者保乳手術要慎重。

3 乳腺癌的治療理念

以手術為主的綜合治療。乳腺癌不單純性是局部病變，自疾病開始就是全身性病變，這一理念被大多數(shù)外科醫(yī)師所接受，因此治療方案發(fā)生改變，是手術為主的綜合治療方案。包括：手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療。生物靶向治療，每一個治療環(huán)節(jié)不可或缺。只有規(guī)范的治療，才能提高患者的5年生存率。目前乳腺癌患者生活質(zhì)量改善，5年生存率提高，與手術治療綜合輔助治療的不斷完善，也密不可分的。

4 乳腺癌術后的內(nèi)分泌治療

乳腺癌術后的內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療的一個重要組成部分，其主要運用于激素依賴性腫瘤。即：雌激素受體和（或）孕激素受體陽性的病例。應用內(nèi)分泌治療。因為激素依賴性腫瘤受激素調(diào)控，因此采用內(nèi)分泌治療[4]，效果滿意，越來越受到醫(yī)學界的重視。絕經(jīng)前患者可口服他莫西芬，絕經(jīng)后患者可應用來曲唑，阿那曲唑，依西美坦，用藥時間一般持續(xù)5年。動態(tài)觀察及隨訪。總體上內(nèi)分泌治療安全可靠，但藥物還有一定的不良反應，臨床注意觀察。例如：長期服他莫西芬，可并發(fā)通血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成以及子宮內(nèi)膜癌可能，需要定期檢查，例如口服芳香酶抑制劑；來曲唑、阿那曲唑、依西美坦?？刹l(fā)相關性骨丟失，臨床上出現(xiàn)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，臨床上及早采取預防措施，患者適當運動、曬太陽、口服鈣制劑、V-D制劑。促鈣鹽的吸收及利用。避免發(fā)生病理性骨折。雖然內(nèi)分泌治療時間較長，并發(fā)癥較多，但其并發(fā)癥是可防可治，因此內(nèi)分泌治療不影響在臨床應用。

5 乳腺癌術后放射治療

放射治療是乳腺癌手術和局部治療的一個重要手段之一。對防止局部復發(fā)，有重要的臨床意義。但是對于局部放療的指征，醫(yī)師必須詳細掌握。①原發(fā)癌灶大于5 cm，或腫瘤侵及皮膚、胸壁（T3、T4期腫瘤）；②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)月≥4個③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1～3個（T1、T2期腫瘤），且具有一次高危復發(fā)因素：年齡≤40歲腋窩淋巴結(jié)清的數(shù)目＜10枚，轉(zhuǎn)移比例大于20%，激素受體陰性，Her-2過度表達。對于具備放療指征的一定鼓勵患者行放射治療，降低局部復發(fā)率。

6 病理標本行免疫組化的重要性

乳腺癌術后病理標本，一定要實行免疫組化檢驗，只有免除組化才能為下一步治療提供臨床依據(jù)。基層醫(yī)院患者有的因為費用貴以及思想上不夠重視，而拒絕行免疫組化，結(jié)果導致腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的病例，臨床上非常常見。外科醫(yī)師一定要推薦免疫組化檢驗。

7 乳腺癌術后的靶向治療

何謂靶向治療，靶身治療屬于生物治療的范圍，靶向治療不屬于化療。和傳統(tǒng)的化療有著明顯的區(qū)別，臨床常用的化療藥物多為細胞毒性藥物，對腫瘤細胞屬于化學殺傷，對正常細胞也有毒性作用。靶向治療，藥物是對腫瘤細胞發(fā)生特異性攻擊，藥物與分子水平上的致癌點結(jié)合發(fā)生作用。乳腺癌患者免疫組化提示：人表皮生長因子受體-2（C-erbB2）+++定義為HER-2陽性（過度表達），此類患者可采用靶向藥物治療，乳癌患者常用靶向藥物為赫賽汀，對預防乳腺癌術后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，臨床上顯示有很好治療效果。在各級醫(yī)院正在廣泛推廣。靶向治療又稱為生物導彈。治療效果好、不良反應小、有著廣泛的前景。

乳腺癌嚴重危害女性的身體健康，其發(fā)病率在逐年上升，對乳腺癌的診斷及治療，醫(yī)師要高度重視，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，才能提高生存率，改善患者的生存質(zhì)量。雖然在臨床上首先表現(xiàn)為局部病變，但乳腺癌也是一個全身性病變，治療上醫(yī)師要有整體觀念，提倡以手術為主的綜合治療。對于惡性腫瘤的治療，醫(yī)師要嚴格把握指征。不可過度治療，外科醫(yī)師要掌握原則和尺度，堅持循證醫(yī)學理念，為每個患者提出個性化的診斷、治療方案。每個患者才會得到更大的診斷、治療方案。每個患者才會得到更大的益處，醫(yī)學才會健康發(fā)展。

[1] 中國疾病預防控制中心.2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[S].2011.

[2] 顧雅佳,肖勤.乳腺X線報告規(guī)范化-BI-RADS介紹[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,2007,13(13):322-326.

[3] Mehta RS,Barlow WE,Albain KS,et al.Combination anastrozole and fulvestrant in metastatic breast cancer[J].N Engl J Med,2012, 367(5) ;435-444.

[4] 乳腺癌HER2檢測指南(2014版) 編寫組.乳腺癌HER2檢測指南(2014版)[J].中華病理學雜志,2014,43(4):262-266.

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