誤診為癔癥的丙戊酸鈉致高氨血癥腦病1例☆

易欣 程祖玨

長期使用丙戊酸鈉（VPA）會升高血氨。高氨血癥在臨床上可能常見，但導(dǎo)致高氨血癥腦病（VHE），罕見且病情危重，其癥狀廣泛而不典型，容易誤診為精神情緒癥狀惡化或非驚厥性癲癇發(fā)作惡化。本文報道我院1例顱骨缺損成形術(shù)后使用丙戊酸鈉預(yù)防癲癇導(dǎo)致VHE病例，并結(jié)合相關(guān)文獻分析如下。

1 資料

患者，男，18歲，身高 170 cm，體重 57 kg,體重指數(shù)19.72。因“頭部外傷后6年余，并發(fā)作性肢體抽搐神志不清半年”入院。6年前因車禍致右頂葉挫傷血腫 ,行右頂葉血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，半年前發(fā)作性出現(xiàn)肢體抽搐，意識障礙，我院診斷“繼發(fā)性癲癇”，一直口服丙戊酸鈉緩釋片500 mg,每日1次。檢查：神志清楚，記憶力定向力正常，內(nèi)向靦腆。右側(cè)顱頂有不規(guī)則皮膚傷口疤痕及顱骨缺損3 cm×4 cm，塌陷，有博動，四肢肌力V級，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院顱腦CT示右頂葉軟化灶。術(shù)前血、尿、糞常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、輸血四項、凝血功能、乙肝六項未見異常。2017年8月5日在全麻下行顱骨缺損成形術(shù)，術(shù)后給予對癥支持治療及丙戊酸鈉抗癲癇處理：靜滴0.9%NaCl溶液50 mL+丙戊酸鈉400 mg（每8h靜脈泵入一次，持續(xù)2～3 d；口服丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每日兩次，重疊1 d）。術(shù)后第4天夜晚患者出現(xiàn)驚厥、譫妄、大聲呼叫等精神癥狀，急查顱腦CT示右頂葉軟化灶，顱內(nèi)未見血腫或挫傷?？紤]患者年齡小，靦腆內(nèi)向，術(shù)前精神壓力大，不排除癔癥所致精神障礙，給予鎮(zhèn)靜等對癥處理。術(shù)后第5天患者精神差，四肢乏力，無法站立，對昨晚情景難以回憶，請心身醫(yī)學(xué)科會診，亦考慮癔癥，給予解釋、鼓勵、安慰等心理疏導(dǎo)及暗示治療，當(dāng)天晚上又再次出現(xiàn)煩躁譫妄、無法交流、大聲喊叫等現(xiàn)象，進一步生化檢查。 丙戊酸鈉藥物濃度＞150.00 μg/mL(正常值 50～100 μg/mL),血氨 126 μmol/L(正常值 0～71.4 μmol/L)。 追問病史：在靜滴丙戊酸鈉同時患者仍在口服丙戊酸鈉緩釋片，丙戊酸鈉藥物濃度超標(biāo)，高濃度丙戊酸鈉導(dǎo)致高氨血癥，出現(xiàn)高氨血癥腦病。立即減量丙戊酸鈉，并給予相關(guān)降血氨處理（乳果糖、維生素B1），患者上述精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)生類似現(xiàn)象，復(fù)查丙戊酸鈉116.37 μg/mL。8月15日血氨60 μmol/L，其后良好出院。隨訪至今，常規(guī)劑量使用丙戊酸鈉（500 mg,每日一次）無VHE再發(fā)。

2 討論

外科手術(shù)后有譫妄等精神癥狀的現(xiàn)象發(fā)生，主要誘因包括外科因素（手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、肺部感染、營養(yǎng)狀況差等）、麻醉因素、精神心理因素三方面。本例患者顱骨成形術(shù)后4 d晚上出現(xiàn)譫妄躁狂，由于患者內(nèi)向靦腆，術(shù)前精神壓力大等因素，易誘導(dǎo)醫(yī)護人員作出癔癥或者全麻術(shù)后譫妄的診斷。麻醉后譫妄多見于老年人，一般分為兩種，一是術(shù)后當(dāng)時發(fā)生，可能與麻醉狀態(tài)尚未清醒有關(guān)；二是術(shù)后1～5d內(nèi)發(fā)生[1]。首先考慮癔癥，癔癥性意識障礙多發(fā)病突然，青少年由于住院手術(shù)應(yīng)激受刺激引起分離轉(zhuǎn)換性精神障礙，這些癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，亦沒有特異診斷的檢測手段，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響，未發(fā)作時自知力基本完整。癔癥為排他性診斷，臨床上應(yīng)首先排除其他可能引起譫妄的病因。

丙戊酸鈉（VPA）廣泛使用于各種原發(fā)和繼發(fā)癲癇治療，也常常使用于雙相情感障礙和偏頭痛治療[2],臨床上需充分重視丙戊酸鈉不良反應(yīng)。研究[3]表明，16%～52%接受丙戊酸鈉治療的患者血氨不同程度升高。其機制可能為丙戊酸鈉抑制活性氨基甲酰磷酸合成酶I，它是尿素循環(huán)中第一個限速酶，催化不可逆反應(yīng)，從而阻礙排出氨并提高血漿氨水平。因此VPA常常會升高血氨水平，通常導(dǎo)致無癥狀性高氨血癥，若沒有及時去除病因，有可能發(fā)展為高氨血癥腦病，產(chǎn)生嚴重后果。丙戊酸鈉致高氨血癥腦?。╒HE）多發(fā)生于服藥數(shù)天或數(shù)周后，以兒童、青少年多見，肉堿缺乏、鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶的基因缺失者更易發(fā)生,大腦創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)致大腦代謝紊亂，可能誘發(fā)或加重譫妄;其次肝功能異常-氨轉(zhuǎn)化尿素合成障礙-血氨也會升高[4]，血氨升高將更容易誘發(fā)VHE。神經(jīng)科及精神科應(yīng)用抗癲癇藥丙戊酸鈉導(dǎo)致VHE，若誤判為癲癇再發(fā)或癔癥，而行抗癲癇藥加量或增加鎮(zhèn)靜藥物使用，將進一步加重腦損害。所以臨床上需密切監(jiān)測抗癲癇藥物濃度，對于精神狀態(tài)改變的患者及時檢查血清氨水平，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]DASGUPTA M,DUMBRELL AC.Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery：a systematic review[J].J Am Geriatr Soc，2006，54（10）：1578-1589.

[2]WADZINSKI J,FRANKS R,ROANE D,et al.Valproateassociated Hyperammonemic Encephalopathy [J].J Am Board Fam Med,2007,20（5）：499-502.

[3]LEWIS C,DESHPANDE A,TESAR GE,et al.Valproateinduced hyperammonemic encephalopathy：a brief review[J].Curr Med Res Opin,2012,28(6)：1039-1042.

[4]王曉斌，張宇，敬華軍，等.丙戊酸鈉相關(guān)的高血氨腦病 [J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013 ，39（2）：123-126.