病毒性肝炎專業(yè)研究生教學(xué)的思考

張璐 路遙 郝紅曉 吳淑玲 李明慧 謝堯

100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科

·教學(xué)園地·

病毒性肝炎專業(yè)研究生教學(xué)的思考

張璐 路遙 郝紅曉 吳淑玲 李明慧 謝堯

100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科

目前病毒性肝炎研究生學(xué)位分科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位兩種。這種培養(yǎng)方式無法將臨床思維和科研思維有機(jī)結(jié)合。良好的科研思維和臨床基礎(chǔ)相結(jié)合利于人才培養(yǎng)。未來病毒性肝炎研究生的培養(yǎng)既要求學(xué)生有臨床基礎(chǔ)，又要求學(xué)生有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S。

病毒性肝炎學(xué)科是內(nèi)科學(xué)傳染病的一個(gè)分支。病毒性肝炎是由甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病，主要經(jīng)血液傳染。臨床上以全身癥狀(如乏力)及消化道癥狀(如食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區(qū)痛等)為主要表現(xiàn)。乙、丙、丁型肝炎患者可慢性化，甚至發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌，嚴(yán)重威脅人類健康。病毒學(xué)肝炎專業(yè)面臨的挑戰(zhàn)較嚴(yán)峻，一旦未及時(shí)診斷或無有效抗病毒藥物控制，造成流行，將對(duì)人類健康或經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重危害。如何應(yīng)對(duì)這種挑戰(zhàn)，培養(yǎng)出更符合時(shí)代發(fā)展的病毒性肝炎研究生是傳染病教研工作的一大重點(diǎn)[1-2]。

1 目前病毒性肝炎研究生培養(yǎng)模式

研究生學(xué)位分學(xué)術(shù)性學(xué)位(科學(xué)學(xué)位)和專業(yè)性學(xué)位(專業(yè)學(xué)位)兩大類。學(xué)術(shù)性學(xué)位是在人文學(xué)科與自然科學(xué)領(lǐng)域里所授學(xué)位的統(tǒng)稱。如法學(xué)學(xué)位、文學(xué)學(xué)位、理學(xué)學(xué)位、工學(xué)學(xué)位等，它是重于理論和學(xué)術(shù)研究方面要求的一種學(xué)位。專業(yè)性學(xué)位是在專業(yè)領(lǐng)域所授學(xué)位的統(tǒng)稱，如工程碩士、法律碩士、教育碩士、工商管理碩士等。專業(yè)學(xué)位的最大特點(diǎn)是，獲得這種學(xué)位的人，主要不是從事學(xué)術(shù)研究，而是有明顯的某種特定的職業(yè)背景，如教師、工程師、律師、醫(yī)師等。在醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域，同內(nèi)科學(xué)的其他專業(yè)一樣，傳染病病毒性肝炎研究生也分科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位。目前病毒性肝炎科學(xué)學(xué)位的研究生，全部的時(shí)間都在培養(yǎng)科研技能，查文獻(xiàn)、做實(shí)驗(yàn)、寫文章；無需必修和選修臨床課程，無輪轉(zhuǎn)臨床科室的安排，也無臨床思維及技能的培養(yǎng)。目前病毒性肝炎專業(yè)學(xué)位的研究生，強(qiáng)調(diào)臨床技能培訓(xùn)，入學(xué)后在內(nèi)科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)，傳染病病毒性肝炎專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)間會(huì)長(zhǎng)一些，無輪轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)室的要求，畢業(yè)時(shí)以獲得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”、“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段合格證”為主要目標(biāo)。

2 現(xiàn)階段病毒性肝炎培養(yǎng)方式的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

2.1優(yōu)點(diǎn)病毒性肝炎研究生科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位嚴(yán)格劃分有利于專業(yè)化培養(yǎng)，節(jié)省研究生及導(dǎo)師的時(shí)間，將研究生培養(yǎng)的更專一些。可以看到科學(xué)學(xué)位的研究生發(fā)表核心期刊，甚至于SCI文章越來越容易，SCI分值越來越高；可以看到專業(yè)學(xué)位的研究生通過輪轉(zhuǎn)，扎實(shí)的大內(nèi)科加上傳染病病毒性肝炎輪轉(zhuǎn)，研究生們病毒性肝炎的診療水平越來越高。

2.2缺點(diǎn)科研和臨床從來都是密不可分的，硬性將二者分開必要存在不足。好的科研課題的提出來自于臨床。醫(yī)學(xué)研究分為基礎(chǔ)科研研究和臨床科研研究?；A(chǔ)研究側(cè)重于發(fā)病機(jī)制、病理生理等。臨床科研從字面意思，即滿足臨床需要，需要從臨床出發(fā)。目前的培養(yǎng)方式，往往臨床科研專業(yè)學(xué)位或科學(xué)學(xué)位的研究生很難單獨(dú)完成，專業(yè)學(xué)位的研究生可以提出研究方向，但未必實(shí)用?？茖W(xué)學(xué)位的研究生不清楚臨床的關(guān)鍵點(diǎn)或臨床可行性，往往設(shè)計(jì)的科研課題大多是“紙上談兵”。

目前的培養(yǎng)方式無法將臨床思維和科研思維很好的結(jié)合。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，何為科研思維，并無確切定義，目前普遍為人們公認(rèn)的是圍繞提煉假說，驗(yàn)證假說，在這一過程要強(qiáng)調(diào)的是邏輯思維。為什么國(guó)外學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院之前要取得理工科學(xué)士學(xué)位呢？那是考慮通過理工科鍛煉邏輯思維， 對(duì)醫(yī)學(xué)生的重要性。臨床思維，往往是從癥狀、體征、化驗(yàn)檢查入手，推理可能的病因，給出相應(yīng)的內(nèi)科治療或手術(shù)治療，依賴于豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐[3]，后者即人們所說的“見多識(shí)廣”或“熟能生巧”。

一名合格的臨床醫(yī)師的成長(zhǎng)過程，是不斷從臨床、從患者身上積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的過程，但每一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的背后往往是帶教老師幾代人知識(shí)的積累，這種積累單純靠文字、語言并不能完整地傳授給學(xué)生，故學(xué)生離不開自己的臨床實(shí)踐；并且如今信息的交流方式越來越多，各種指南不斷涌現(xiàn)。臨床思維的核心往往不是非對(duì)即錯(cuò)，常是分析“因”“可能或不可能”與“果”之間的關(guān)系，并不斷以“病理”或“隨訪”來校正自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)的偏差。如何快速的獲取所需要的理論知識(shí)，如何在臨床實(shí)踐中應(yīng)用好這些理論，或者在這些理論背景下如何幫助醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐領(lǐng)域快速成長(zhǎng)，這些都對(duì)指導(dǎo)老師的教學(xué)方法提出了更高的要求，要求教師改進(jìn)教學(xué)方法提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)[4]。臨床思維形成過程離不開邏輯思維，但專業(yè)學(xué)位研究生，每天都在臨床忙碌，幾乎所有時(shí)間都被臨床瑣事束縛，雖然每周也有科室內(nèi)的病歷討論，偶爾也參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議，其實(shí)專業(yè)學(xué)位的研究生并無太多的思考時(shí)間，或說沒有專門鍛煉科研思維或邏輯思維的時(shí)間。

對(duì)于科學(xué)學(xué)位的研究生來說，每天主要任務(wù)就是查文獻(xiàn)，分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的因果關(guān)系，他們的理性思維幾乎每天在鍛煉，但因脫離臨床導(dǎo)致臨床思維缺失。他們往往面臨臨床資料時(shí)可能無從下手總結(jié)，無法找準(zhǔn)立足點(diǎn)，無法從繁雜的個(gè)體因素中找到共性特點(diǎn)，或是不了解在臨床中，哪些因素可能為“因”，哪些因素可能為“果”。

3 現(xiàn)階段病毒性肝炎研究生培養(yǎng)方式的幾點(diǎn)思考

3.1病毒性肝炎專業(yè)學(xué)位研究生如何能更好地培養(yǎng)科研思維呢？ 目前在中國(guó)由于種種社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人文環(huán)境等等因素，愿意學(xué)醫(yī)的人不多，導(dǎo)致咱們國(guó)家的臨床醫(yī)師一直供不應(yīng)求。再加上社會(huì)的偏見和歧視，愿意從事傳染病病毒性肝炎專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員則更少。如果也學(xué)國(guó)外，強(qiáng)行規(guī)定醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院之前在理工科學(xué)習(xí)幾年，幾乎是不可能的。為了提高病毒性肝炎專業(yè)學(xué)位研究生的科研水平，建議專業(yè)學(xué)位研究生，有6個(gè)月至12個(gè)月的時(shí)間脫產(chǎn)從事科研，可以學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)，輪轉(zhuǎn)病毒性肝炎研究室。從申請(qǐng)課題、寫文章開始，這一過程其實(shí)就是鍛煉理性思維的過程。在設(shè)計(jì)課題的時(shí)候，圍繞研究目的-研究方法-可能的研究結(jié)果進(jìn)行思考；寫文章不斷提煉“要做什么”、“怎么做”、“結(jié)果是什么”、“說明了什么”等問題，這樣臨床思維會(huì)越來越清晰。病毒性肝炎研究室輪轉(zhuǎn)過程中，處處可以學(xué)習(xí)，比如處理標(biāo)本，從細(xì)節(jié)得知哪些環(huán)節(jié)可以影響最終實(shí)驗(yàn)結(jié)果；學(xué)習(xí)各種實(shí)驗(yàn)室方法，知道如何選擇試驗(yàn)方法?？梢詤⑴c研究所的開題、課題申報(bào)等討論會(huì)，聆聽專家點(diǎn)評(píng)。

3.2病毒性肝炎科學(xué)學(xué)位研究生如何能更好地提高專業(yè)技能呢？ 為了提高病毒性肝炎科學(xué)學(xué)位研究生的專業(yè)技能，建議科學(xué)學(xué)位的研究生，在臨床各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)6個(gè)月至12個(gè)月，并重點(diǎn)在聚集各種病毒性肝炎的肝病科室輪轉(zhuǎn)，鞏固病毒性肝炎理論基礎(chǔ)知識(shí)，閱讀病毒性肝炎各類指南，對(duì)病毒性肝炎的診療流程有所熟悉。積極參與病毒性肝炎臨床科研，從入組、數(shù)據(jù)收集到數(shù)據(jù)分析，這樣更能得知研究結(jié)果的產(chǎn)生流程及偏倚。參與臨床病例討論，聆聽專家查房，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展有所認(rèn)識(shí)；參加學(xué)術(shù)會(huì)議，了解學(xué)科難點(diǎn)及進(jìn)展，有利于好的課題的設(shè)計(jì)。醫(yī)學(xué)是與人溝通的學(xué)科，科學(xué)學(xué)位研究生參與臨床實(shí)踐，可了解醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷內(nèi)涵及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)要求，有利于以后更好地進(jìn)行研究工作。

3.3病毒性肝炎研究生培養(yǎng)方式的幾點(diǎn)思考總之，“磨刀不誤砍柴工”，良好的科研思維及臨床基礎(chǔ)必將有利于人才培養(yǎng)。建議傳染病病毒性肝炎專業(yè)研究生可以延長(zhǎng)1年學(xué)制即4年學(xué)制，畢業(yè)雙學(xué)位，即專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位，畢業(yè)可取得業(yè)時(shí)取得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”、“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段合格證”，同時(shí)發(fā)表核心期刊文章，提高研究生的獨(dú)立思考、科研創(chuàng)新的能力，培養(yǎng)出更多的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才[5]。如不能同時(shí)兼顧，則單獨(dú)授予專業(yè)學(xué)位或科學(xué)學(xué)位。未來病毒性肝炎研究生的培養(yǎng)既要求學(xué)生有臨床基礎(chǔ)，又要求學(xué)生有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S。

[1] 李明慧，張璐，胡蕾蘋，等. 循證醫(yī)學(xué)在病毒性肝炎教學(xué)中的價(jià)值[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2015,29:2015,29 (5):459-460.doi:10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2015.05.013.

[2] 謝堯，李明慧，張璐，等.病毒性肝炎教學(xué)的變遷與思考.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2015，29 (6):570-571.doi:10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2015.06.026.

[3] Miles S, Kellett J, Leinster S J. Medical graduates’ preparedness to practice: a comparison of undergraduate medical school training[J]. BMC Medical Education, 2017,17(1). doi:10. 1186/ s12909-017-0859-6.

[4] 蘇新良.改進(jìn)教學(xué)方法提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)[J ].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2006,5:466-467.doi:10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2006.05.037.

[5] 李明慧，李真真，張璐等. PBL教學(xué)模式在病毒性肝炎教學(xué)中的價(jià)值[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2017,31:2017,31 (3):283-285.doi:10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.03.000.

(本文編輯：陳培莉)

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Currently, there are two kinds of academic degree and professional degree in viral hepatitis postgraduate degrees. This kind of trainingmethod cannot combine clinical thinking and scientific research thinking. The combination of good research thinking and clinical foundation is beneficial to talent cultivation. In the future, the training of viral hepatitis graduate students requires students to have a clinical basis, and also requires students to have rigorous research thinking.

Hepatitis viral; Postgraduate; Training

肝炎,病毒；研究生；培養(yǎng)

2017-07-02)

張璐與路遙對(duì)本文章有同等貢獻(xiàn)

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10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.04.021

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