宮腔鏡四級手術(shù)并發(fā)癥中經(jīng)尿道前列腺電切綜合征預(yù)防的研究進(jìn)展*

孫 晶 綜述 徐銘軍 趙 霞 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100006)

·文獻(xiàn)綜述·

宮腔鏡四級手術(shù)并發(fā)癥中經(jīng)尿道前列腺電切綜合征預(yù)防的研究進(jìn)展*

孫 晶 綜述 徐銘軍 趙 霞**審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100006)

宮腔鏡手術(shù)中經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征是由于膨?qū)m壓力和膨?qū)m介質(zhì)的作用，膨?qū)m液大量吸收引起稀釋性低鈉血癥和血容量過多等臨床癥狀，診治不及時(shí)可致死亡。宮腔鏡四級手術(shù)是宮腔鏡中難度系數(shù)最高，最容易發(fā)生TURP綜合征的宮腔鏡手術(shù)。本文結(jié)合近年來宮腔鏡手術(shù)發(fā)生TURP綜合征的現(xiàn)狀，探討宮腔鏡手術(shù)TURP綜合征的高危因素，針對宮腔鏡四級手術(shù)的特點(diǎn)更具針對性地預(yù)防TURP綜合征。

宮腔鏡四級手術(shù)； 經(jīng)尿道前列腺電切綜合征

宮腔鏡手術(shù)具有簡單、有效、微創(chuàng)、體表無痕的特點(diǎn)，但由于宮腔內(nèi)空間狹小，膨?qū)m壓力持續(xù)存在，液體膨?qū)m介質(zhì)通過子宮內(nèi)膜肌層開放的血竇及腹膜、腹膜-血管途徑大量吸收進(jìn)入人體，引起以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征[1]。發(fā)生機(jī)制與泌尿外科的經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征相同，故婦科宮腔鏡沿用并稱為TURP綜合征。宮腔鏡手術(shù)中TURP綜合征發(fā)生率為0.1%～0.2%[2]，是宮腔鏡手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡[3]。導(dǎo)致TURP綜合征發(fā)生的重要因素是手術(shù)類型[4]。在手術(shù)類型中四級手術(shù)創(chuàng)面大、宮腔血竇開放多、手術(shù)時(shí)間長，大范圍開放的內(nèi)膜和肌層血管長時(shí)間暴露在膨?qū)m介質(zhì)中，可造成大量膨?qū)m液吸收[5]。本文對宮腔鏡四級手術(shù)并發(fā)癥中TURP綜合征預(yù)防的研究進(jìn)展綜述如下。

1 宮腔鏡手術(shù)分級

宮腔鏡診療技術(shù)規(guī)范中根據(jù)手術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)部位現(xiàn)將宮腔鏡手術(shù)分為一、二、三、四級[6]。

一級手術(shù)：宮腔鏡檢查術(shù)；宮腔鏡定位活檢。二級手術(shù)：0型黏膜下肌瘤、直徑<3 cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術(shù)；子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)；宮頸管贅生物切除術(shù)；宮內(nèi)游離異物取出術(shù)。三級手術(shù)：宮腔中度粘連切除修復(fù)術(shù)；Ⅰ型黏膜下肌瘤(直徑≥3 cm但<5 cm)切除術(shù)；妊娠物殘留切除術(shù)；宮內(nèi)異物切除或取出術(shù)；選擇性輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)。四級手術(shù)：重度宮腔粘連分離術(shù)；Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù)；直徑≥5 cm 的Ⅰ 型黏膜下肌瘤切除術(shù)；多發(fā)黏膜下肌瘤切除術(shù)；各類生殖道畸形矯治術(shù)；特殊部位(宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位)妊娠切除術(shù)；宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或胎盤殘留等復(fù)雜宮內(nèi)異物取出術(shù)；子宮內(nèi)膜切除術(shù)；剖宮產(chǎn)切口憩室修復(fù)術(shù)。

2 TURP綜合征的發(fā)病機(jī)制

2.1 稀釋性低鈉血癥[7]

術(shù)中使用的膨?qū)m液不含電解質(zhì)，大量膨?qū)m液被人體吸收，導(dǎo)致血液稀釋、血鈉降低，血漿及細(xì)胞外滲透壓下降，為維持細(xì)胞外滲透壓平衡，水向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，引起細(xì)胞腫脹，出現(xiàn)肺、腦等多器官的水腫，加上手術(shù)損傷促使鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鈉水平進(jìn)一步降低。血鈉水平的降低可影響神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)、心肌收縮力以及腦和腺體細(xì)胞功能。若病情進(jìn)一步發(fā)展，血液過度稀釋，可引起血管內(nèi)溶血，溶血后產(chǎn)生大量游離血紅蛋白，導(dǎo)致腦、肺、腎等多器官系統(tǒng)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中使用生理鹽水作為膨?qū)m液，雖能避免低鈉血癥性水中毒，但仍不能防止膨?qū)m液吸收過量從而導(dǎo)致體液超負(fù)荷的發(fā)生。

2.2 血容量過多[8]

宮腔鏡手術(shù)時(shí)膨?qū)m液體大量進(jìn)入血循環(huán)，血容量大大增加，心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致肺水腫及急性左心衰竭的發(fā)生。

根據(jù)TURP發(fā)生的機(jī)制，在TURP的預(yù)防方面主要在于限制膨?qū)m液體的吸收量，影響膨?qū)m液吸收的因素在于手術(shù)中的膨?qū)m壓力、膨?qū)m介質(zhì)及手術(shù)時(shí)間，并需要正確選擇麻醉方式和麻醉醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正。

3 宮腔鏡四級手術(shù)中導(dǎo)致TURP綜合征發(fā)生的有關(guān)因素

3.1 膨?qū)m壓力

宮腔鏡手術(shù)中為保證充足的操作空間需要維持一定的膨?qū)m壓力，常用的連續(xù)膨?qū)m系統(tǒng)以一定的壓力和流速進(jìn)行宮腔灌流。當(dāng)宮腔壓力大于平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)時(shí)，膨?qū)m液的吸收量明顯增加，建議宮腔壓力設(shè)定應(yīng)低于患者的MAP[9]。MAP=舒張壓+1/3脈壓。設(shè)置宮腔壓力70～80 mm Hg，可維持宮腔良好的視野，術(shù)中控制血管斷端出血，膨?qū)m液無明顯吸收，無TURP綜合征發(fā)生[10,11]。當(dāng)宮腔壓力>160 mm Hg時(shí)，膨?qū)m液則可通過未損傷的子宮內(nèi)膜吸收[12]。為保證手術(shù)安全，盡量采用能實(shí)時(shí)顯示宮腔壓力的膨?qū)m泵。研究表明在宮腔鏡出水管上接80～100 mm Hg負(fù)壓吸引裝置，膨?qū)m液回吸收量為0，而未用負(fù)壓吸引者吸收量平均為450 ml。這種方法要控制負(fù)壓吸引出水管的直徑，否則負(fù)壓吸引可能導(dǎo)致宮腔壓力急劇降低而影響手術(shù)視野[4]。

術(shù)中設(shè)置膨?qū)m壓力不得高于患者M(jìn)AP，宮腔設(shè)置壓力應(yīng)個(gè)體化，控制在保證術(shù)野清晰的最低值。負(fù)壓吸引裝置在保證術(shù)野清晰的情況下降低膨?qū)m壓力，但負(fù)壓吸引管的直徑還需做進(jìn)一步研究。

3.2 膨?qū)m介質(zhì)的選擇

臨床常用的膨?qū)m介質(zhì)按是否含有電解質(zhì)分為電解質(zhì)膨?qū)m介質(zhì)(生理鹽水、林格氏液)和非電解質(zhì)膨?qū)m介質(zhì)(5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸)。雙極電切系統(tǒng)應(yīng)選用電解質(zhì)膨?qū)m液，單極電切系統(tǒng)應(yīng)選用非電解質(zhì)膨?qū)m液[3]。單極電切術(shù)最常用5%葡萄糖作為膨?qū)m介質(zhì)，其為等滲性液體，在體內(nèi)很快被代謝為CO2和水，因此，不能有效維持血漿滲透壓，同時(shí)由于自由水的產(chǎn)生，可引起電解質(zhì)的改變，最早和最快出現(xiàn)的變化是血糖，當(dāng)液體吸收量少于1000 ml時(shí)血糖無明顯變化，當(dāng)差值>1000 ml或末梢血糖升高>10 mmol/L時(shí)應(yīng)引起注意，密切監(jiān)測生化指標(biāo)；當(dāng)末梢血糖升高>25 mmol/L時(shí)，應(yīng)盡快終止手術(shù)[13,14]。雙極電極系統(tǒng)最常用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充了鈉離子，在維持電解質(zhì)平衡方面較單極更具優(yōu)越性[15]，可有效避免稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，且生理鹽水與人體血漿等張等滲，符合人體生理特點(diǎn)，因此，對人體內(nèi)環(huán)境影響小。雙極電極系統(tǒng)切割同時(shí)止血效果好，可減少術(shù)中的出血，視野清楚，使手術(shù)時(shí)間縮短，也有利于防止TURP綜合征的發(fā)生。Baher等[16]推薦宮腔鏡手術(shù)時(shí)使用雙極系統(tǒng)，所使用的生理鹽水限量2 L，不會(huì)發(fā)生與膨?qū)m相關(guān)的并發(fā)癥。Tammam等[17]對宮腔鏡單、雙極電切術(shù)的療效及并發(fā)癥發(fā)生率的研究結(jié)果顯示，這2種宮腔鏡手術(shù)治療宮腔內(nèi)疾病的療效相同，2組術(shù)中出血量和子宮穿孔發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組體液超負(fù)荷量比較差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，宮腔鏡單極電切術(shù)導(dǎo)致的TURP發(fā)生率為16%，宮腔鏡雙極電切術(shù)為2.7%。雙極電切即使安全，如果不關(guān)注用量也同樣存在危險(xiǎn)性，黃曉武等[18]指出：雙極電切使用生理鹽水作為膨?qū)m液，并不意味生理鹽水膨?qū)m不發(fā)生TURP綜合征。長時(shí)間膨?qū)m壓力下及子宮血竇開放，忽略液體控制，大量生理鹽水被吸收，同樣發(fā)生液體超負(fù)荷，發(fā)生急性肺水腫與左心衰。

生理鹽水的應(yīng)用能減少低鈉血癥的發(fā)生，但仍有體液超負(fù)荷的危險(xiǎn)，所以不論是用5%葡萄糖或生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)均需要關(guān)注術(shù)中膨?qū)m液的吸收量，并在術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者電解質(zhì)的變化，才能避免TURP綜合征的發(fā)生。

3.3 膨?qū)m液體吸收量

術(shù)中準(zhǔn)確記錄液體的吸收量極為重要，作為利尿處理的重要指標(biāo)。對于健康人，應(yīng)用低滲液體非電解質(zhì)膨?qū)m液時(shí)最大吸收量為1000 ml，如果應(yīng)用高滲液體，最大吸收量不應(yīng)超過500 ml，老年人或心肺功能受損的患者吸收量<300 ml，對于心功能或腎功能受損的患者，應(yīng)給予高度警惕[13]。電解質(zhì)膨?qū)m液差值最大吸收量1500 ml[19]，當(dāng)差值超過最大吸收量時(shí)，應(yīng)立即檢測血中電解質(zhì)的濃度，給予利尿劑和靜脈補(bǔ)充含電解質(zhì)的液體。劉柳英等[20]報(bào)道408例宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中1例發(fā)生TURP綜合征，使用5%葡萄糖液膨?qū)m，灌流液的出、入量未詳細(xì)記錄，術(shù)中患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快，動(dòng)脈血氧飽和度下降至43%，立即停止宮腔鏡操作，急查血鈉為128.2 mmol/L，可見，密切觀察膨?qū)m液體出入量是預(yù)防TURP關(guān)鍵因素。單艷麗[21]報(bào)道膨?qū)m液的吸收量對宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥TURP綜合征發(fā)生的影響程度要高于手術(shù)時(shí)間。Kayatas等[22]回顧分析841例宮腔鏡手術(shù)結(jié)果顯示，采用1.5%甘氨酸灌流，膨?qū)m壓力110 mm Hg，要求膨?qū)m液吸收量達(dá)到1000～2000 ml時(shí)停止手術(shù)。

加強(qiáng)對TURP綜合征個(gè)體差異性的預(yù)防，具體措施應(yīng)在宮腔鏡手術(shù)開始前，通過計(jì)算最大液體吸收量(MAFAlimite)=17.6 ml/kg×體重(kg)，測算出術(shù)中允許的MAFAlimite，一般為1000～1500 ml[23]。趙巧英等[24]將改良版貼膜連接到表面帶有刻度線儲(chǔ)液罐上能夠準(zhǔn)確記錄出入量差值。根據(jù)術(shù)前每位患者的最大液體吸收量和術(shù)中出入量的準(zhǔn)確記錄，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師給予利尿處理，補(bǔ)充丟失電解質(zhì)。

3.4 手術(shù)時(shí)間

在膨?qū)m壓力和膨?qū)m介質(zhì)都相同的情況下，增加手術(shù)時(shí)間必然會(huì)增加膨?qū)m液的吸收量。宮腔鏡手術(shù)中，膨?qū)m介質(zhì)吸收的速度為10～30 ml/min，照此計(jì)算，手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在1 h以內(nèi)完成。在操作過程中每停止10 min宮腔灌流，可使膨?qū)m液吸收量減38.7%～85.8%[25]。TURP綜合征一經(jīng)診斷，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)，并給予呋塞米1 mg/kg靜脈注射，減輕循環(huán)超負(fù)荷，同時(shí)應(yīng)控制靜脈輸液入量，監(jiān)測血電解質(zhì)的濃度，密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、心率、尿量、神志，發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)監(jiān)測血pH值。當(dāng)手術(shù)時(shí)間短、液體吸收量不多時(shí)，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)，可以不出現(xiàn)水中毒癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究納入的肺癌患者必須有明確的病理診斷；(2)研究結(jié)局為肺癌總生存期或無進(jìn)展生存期；(3)文章自報(bào)HPV感染與肺癌預(yù)后相關(guān)性的HR及95% CI，或有生存曲線等數(shù)據(jù)可以估計(jì)出HR及95% CI；(4)英文文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)針對多次發(fā)表的研究，納入研究對象例數(shù)最多、最新發(fā)表或信息最完整的文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)類型不符，包括薈萃分析、綜述、病例報(bào)告、評論、采訪、摘要及出版物等。

3.5 麻醉方式的選擇和術(shù)中配合

麻醉方式主要選擇椎管內(nèi)麻醉和全麻。椎管內(nèi)麻醉(硬膜外麻醉、腰麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉) 時(shí)患者處于清醒狀態(tài)，可以隨時(shí)述說不適的感覺，有利于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，利于盡早發(fā)現(xiàn)TURP綜合征癥狀。全身麻醉狀態(tài)時(shí)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、心率、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等，當(dāng)出現(xiàn)血壓升高、心率減慢、血氧飽和度下降等癥狀及時(shí)給予關(guān)注。當(dāng)氣道阻力異常增加、出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰液、心電圖異常時(shí)，應(yīng)立即停止手術(shù)[26]。麻醉醫(yī)師最先觀察到患者TURP綜合征的發(fā)生，及時(shí)使用利尿劑[27]。術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治觯绨l(fā)生稀釋性低鈉血癥，血鈉離子濃度在130～140 mmol/L，不需要治療；血鈉離子濃度下降至120～130 mmol/L，利尿劑治療同時(shí)可補(bǔ)充生理鹽水；血鈉離子濃度低于120 mmol/L，應(yīng)給予3%的高滲鹽水，所需補(bǔ)鈉量[3](g)=(140-測得的血鈉)×體重(kg)×0.2/17，開始時(shí)先給予總量的1/3或1/2，或所需補(bǔ)鈉量(mmol)[28]=血清鈉的下降值×體重×0.6。忌快速補(bǔ)鈉、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，在低鈉血癥急性期血鈉每小時(shí)提高1～2 mmol/L即可緩解癥狀[29]。

在宮腔鏡手術(shù)中，麻醉醫(yī)師需要嚴(yán)密觀察，最先發(fā)現(xiàn)TURP綜合征的發(fā)生，及時(shí)給予利尿處理，如發(fā)生稀釋性低鈉血癥準(zhǔn)確給予補(bǔ)鈉量，才能夠杜絕TURP綜合征的發(fā)生。

4 宮腔鏡四級手術(shù)預(yù)防TURP綜合征

4.1 重度宮腔粘連

March[30]根據(jù)鏡下所見對重度宮腔粘連定義為：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。重度宮腔粘連是宮腔鏡手術(shù)中難度最大，也是最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)，術(shù)中必須要有B超進(jìn)行監(jiān)護(hù)，可使充盈的膀胱及充滿膨?qū)m液的宮腔形成雙重透聲窗。由于宮腔粘連的患者大多曾經(jīng)有過宮腔操作的病史，既往術(shù)中是否有肌層的損傷或形成假道不得而知，對宮腔鏡檢查或手術(shù)都是隱匿的風(fēng)險(xiǎn)，B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作能夠幫助術(shù)者進(jìn)行指導(dǎo)和定位，避免宮腔鏡進(jìn)入子宮肌層甚至穿透肌層，減少TURP綜合征的發(fā)生。

4.2 黏膜下肌瘤

黏膜下肌瘤選擇電切術(shù)時(shí)，如肌瘤表面距漿膜面的距離<0.5 cm、肌瘤>5 cm、肌瘤在肌層內(nèi)的體積>60%，將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[31]。術(shù)前黏膜下肌瘤患者使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)預(yù)處理可縮小子宮及子宮肌瘤體積，并有助于糾正貧血[32]。實(shí)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡操作有利于準(zhǔn)確定位子宮肌瘤大小、位置及距子宮表面的距離，膀胱內(nèi)充盈約300 ml滅菌生理鹽水，建立良好的前透聲窗，欲顯示子宮后壁者，用18號針頭經(jīng)后穹隆穿刺，進(jìn)入子宮直腸陷凹，注入生理鹽水，建立良好的后透聲窗。膨?qū)m液進(jìn)入宮腔后，通過子宮回聲可清晰地觀察宮壁厚度。盡可能縮短膨?qū)m的時(shí)間，最好不超過30 min，減少電切的時(shí)間，盡量先通過電切縮窄肌瘤蒂部，之后用卵圓鉗鉗夾、旋轉(zhuǎn)切除肌瘤。如果手術(shù)超過1 h，建議停止手術(shù)，必要時(shí)二次手術(shù)治療[33]。

鉗夾肌瘤、實(shí)時(shí)B超監(jiān)護(hù)、術(shù)前GnRH-a的預(yù)處理都是縮短手術(shù)時(shí)間的重要方法。通過卵圓鉗鉗夾肌瘤的方法，肌組織破壞少，血管開放的數(shù)量少，膨?qū)m介質(zhì)吸收量較少、對體內(nèi)電解質(zhì)的影響較小。第1次手術(shù)后，由于子宮肌肉的收縮及原肌瘤表面張力的解除，剩余肌瘤瘤體會(huì)向?qū)m腔方向移動(dòng)，使肌瘤向黏膜面脫出，可以使剩余瘤體轉(zhuǎn)變成Ⅰ型黏膜下肌瘤，第2次手術(shù)難度降低，手術(shù)時(shí)間縮短，出血少。

4.3 剖宮產(chǎn)切口憩室

剖宮產(chǎn)切口憩室位于子宮峽部，少數(shù)位于宮頸上段，主要與原剖宮產(chǎn)切口部位及行剖宮產(chǎn)時(shí)是否臨產(chǎn)、宮頸有無縮短和擴(kuò)展有關(guān)[34]。宮腔鏡剖宮產(chǎn)切口憩室切除聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)和腹腔鏡監(jiān)護(hù)更加準(zhǔn)確定位及判斷子宮厚度，可見子宮前壁下段肌層“斷裂”現(xiàn)象，通過改變超聲探頭方向即可測得憩室大小徑線。如果憩室寬而且深大，局部呈拱形穹隆樣改變，且憩室上方的子宮肌層非常薄弱時(shí)，需要手術(shù)切除薄弱的肌壁組織，要在腹腔鏡手術(shù)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行[35]。

4.4 子宮內(nèi)膜切除

宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)是治療難治性功能失調(diào)性子宮出血的有效手段，通過環(huán)形電極切除子宮內(nèi)膜全層及其下方的淺肌層組織，達(dá)到閉經(jīng)或減少經(jīng)量的目的，內(nèi)膜電切的深度是影響預(yù)后的最主要因素。內(nèi)膜電切越深，子宮內(nèi)膜的基底層破壞越徹底，術(shù)后越易達(dá)到閉經(jīng)的目的。當(dāng)然，內(nèi)膜切除越深，血竇開放越多，吸收灌流介質(zhì)越多，TURP綜合征發(fā)生率越高。劉建等[36]分析30例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，30例手術(shù)均存在膨?qū)m介質(zhì)吸收，血鈉下降，且術(shù)后血鈉的下降與灌流液吸收呈正相關(guān)，因此，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)者要密切監(jiān)測血鈉水平。在內(nèi)膜切除手術(shù)中，為預(yù)防TURP綜合征的發(fā)生，將縮宮素10 U加入500 ml林格氏液，手術(shù)過程中按400 mU/min靜脈滴注，灌流液吸收量明顯低于未應(yīng)用縮宮素組[37]。因此，內(nèi)膜切除術(shù)對切割的深度要求嚴(yán)格，該手術(shù)必須由熟練及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。術(shù)中靜脈滴注縮宮素促進(jìn)子宮收縮，以減少膨?qū)m液的吸收，并在術(shù)后及時(shí)化驗(yàn)電解質(zhì)，如出現(xiàn)異常及時(shí)糾正。

4.5 生殖道畸形

中隔子宮是最常見的子宮畸形，中隔又分為不完全中隔和完全中隔，完全中隔的中隔從宮底延伸至宮頸，達(dá)到或超過子宮頸內(nèi)口，將整個(gè)宮腔分隔成兩部分。術(shù)中常規(guī)行腹腔鏡監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行透光試驗(yàn)，透光成燈籠狀停止手術(shù)。如果無腹腔鏡監(jiān)護(hù)，術(shù)中要聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)，在超聲下測量宮底厚度、中隔長度及寬度，實(shí)時(shí)進(jìn)行縱、橫切掃描，觀察切除基底組織的強(qiáng)回聲帶是否居中，當(dāng)中隔底部距離宮底厚度0.5～1.0 cm時(shí)，停止切割[38]。因此，在宮腔鏡完全子宮中隔手術(shù)中，要進(jìn)行腹腔鏡或超聲監(jiān)護(hù)，以免切割組織過深，血管暴露過多，防止機(jī)體吸收膨?qū)m液體過多導(dǎo)致TURP綜合征。

5 小結(jié)

由于宮腔鏡四級手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長、術(shù)野要求膨?qū)m壓力大，使大量膨?qū)m介質(zhì)通過子宮內(nèi)膜肌層開放的血竇及腹膜、腹膜-血管途徑吸收，更容易導(dǎo)致TURP綜合征的發(fā)生。TURP綜合征是宮腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員必須積極預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生，在保證術(shù)野清晰的情況下降低膨?qū)m壓力，選擇安全有效的膨?qū)m介質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入量，選擇合適的麻醉方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征變化。針對不同宮腔鏡四級手術(shù)采取不同的方法，重度宮腔粘連、生殖道畸形、剖宮產(chǎn)切口憩室手術(shù)要在腹腔鏡或超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；黏膜下肌瘤做好術(shù)前處理，超聲定位子宮肌瘤大小及鉗夾位置；子宮內(nèi)膜切除術(shù)要嚴(yán)格把握內(nèi)膜切割深度。手術(shù)醫(yī)師要完成宮腔鏡四級手術(shù)必須要達(dá)到四級手術(shù)的操作水平，麻醉醫(yī)師密切觀察生命體征，巡回護(hù)士要準(zhǔn)確記錄膨?qū)m液出入量差值并及時(shí)告知醫(yī)生，才能預(yù)防TURP的發(fā)生，保證患者安全。但現(xiàn)在在臨床中仍會(huì)出現(xiàn)TURP的發(fā)生，需要重點(diǎn)在四級手術(shù)膨?qū)m液的收集方面再做進(jìn)一步研究，確保患者較少的吸收膨?qū)m介質(zhì)及準(zhǔn)確記錄吸收量，才能及時(shí)對TURP綜合征給予糾正。

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(修回日期：2016-10-02)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Advances in Prevention of Transurethral Resection of Prostate Syndrome in Four Stage Surgical Complications of Hysteroscopy

SunJing,XuMingjun,ZhaoXia.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

Correspondingauthor:ZhaoXia,E-mail: 13520139418@163.com

【Summary】 In hysteroscopic surgery, transurethral resection of prostate (TURP) syndrome is due to the pressure and distention of uterine distention medium. A large number of uterine distention fluid absorption causes dilution hyponatremia and hypervolemia and a series of clinical symptoms. When not timely diagnosed and treated, it may become fatal. The four stage hysteroscopic surgery is the highest difficult and the most prone to TURP syndrome. This paper reviewed current situation of hysteroscopy with TURP syndrome in recent years and explored the risk factors of TURP syndrome during hysteroscopy, for a more targeted prevention of TURP syndrome.

Four stage hysteroscopic surgery; Transurethral resection of prostate syndrome

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院青年基金(FCYYQN201403)

A

1009-6604(2017)05-0466-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.021

2016-07-19)

** 通訊作者,E-mail:13520139418@163.com