關(guān)節(jié)病型銀屑病的治療進(jìn)展

熊 菲 楊 青

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關(guān)節(jié)病型銀屑病的治療進(jìn)展

熊 菲1,2楊 青2

關(guān)節(jié)病型銀屑病是一種累及皮膚和關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，治療藥物包括非甾體抗炎藥,免疫抑制劑和生物制劑，本文就其療效及不良反應(yīng)進(jìn)行綜述。

關(guān)節(jié)型銀屑??； 抗風(fēng)濕藥； 生物制劑

關(guān)節(jié)病型銀屑病又稱銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriatic arthritis, PsA)，是一種伴有炎癥性關(guān)節(jié)病的銀屑病類型，病程遷延、晚期致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。據(jù)1984年全國(guó)銀屑病流行病調(diào)查PsA在銀屑病中僅占0.69%[1]，顯著低于國(guó)外數(shù)據(jù)(6%～42%)[2]。2009年我們對(duì)1928例門診銀屑病患者中PsA的患病情況進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)PsA約占銀屑病5.8%，提示該病并非少見[3]。PsA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)多種多樣，可累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，必須給予合理的治療來控制關(guān)節(jié)癥狀、延緩或阻止畸殘的發(fā)生。本文主要對(duì)其治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 治療藥物

1.1 非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和糖皮質(zhì)激素類 NSAIDs作為治療PsA的一線藥物,只能緩解PsA的癥狀,尚無研究表明其能阻止關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展。NSAIDs適用于輕中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者,具有抗炎、止痛和消腫的作用,對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞均無效。其副作用以胃腸道反應(yīng)多見,嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道潰瘍和出血。治療劑量應(yīng)個(gè)體化,目前，PsA治療中尚未發(fā)現(xiàn)哪一種NSAIDs效果更好，只有在一種足量使用無效后才更改為另一種,且應(yīng)避免同時(shí)使用2種以上NSAIDs,因可增加不良反應(yīng),而療效并不增加。尼美舒利(一種選擇性COX2抑制劑)研究表明它能改善PsA臨床表現(xiàn)[4]。

糖皮質(zhì)激素僅用于病情嚴(yán)重、一般藥物治療不能控制時(shí)。因?yàn)橥Ｓ糜锌赡芗又仄p病變，故其系統(tǒng)應(yīng)用存在爭(zhēng)議。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能暫時(shí)緩解關(guān)節(jié)炎癥。一般口服小劑量糖皮質(zhì)激素僅用于等待其他藥物起作用之前的過渡治療[5]。臨床上累及單個(gè)關(guān)節(jié)的患者，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素有利于控制病情[6]。

2 改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)

該類藥物起效較慢, 但盡早使用可能有改善和延緩病情進(jìn)展的作用,病情嚴(yán)重者可聯(lián)合用藥。一般以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物[7]。

2.1 甲氨蝶呤(MTX) MTX 對(duì)銀屑病患者皮損和關(guān)節(jié)癥狀均有顯著療效, 且安全性好, 與其他DMARDs相比,不良反應(yīng)相對(duì)較少。在一項(xiàng)59例新診斷PsA 患者的縱向研究中[8]， MTX治療組68%有效，對(duì)照組有效率是47%。2012年一項(xiàng)臨床試驗(yàn)性研究(MIPA)顯示MTX對(duì)關(guān)節(jié)型銀屑病有效[9]。試驗(yàn)中221例患者每周給安慰劑或MTX 15 mg， PASI(Psoriasis Area and Severity Index銀屑病面積和嚴(yán)重度指數(shù))評(píng)分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前還缺乏MTX對(duì)PsA脊柱炎及骶髂關(guān)節(jié)炎有效的證據(jù), 也無足夠證據(jù)表明MTX能阻止PsA影像學(xué)進(jìn)展。與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)相比, PsA患者使用MTX治療更易產(chǎn)生肝臟毒性, 因此有學(xué)者建議應(yīng)用MTX治療應(yīng)常規(guī)行肝臟活檢[10]。

2.2 來氟米特 研究表明T細(xì)胞在銀屑病發(fā)病機(jī)制中占重要地位。來氟米特作為一種新型DMARDs,通過選擇性抑制T細(xì)胞活化及增殖,改善PsA患者皮膚和關(guān)節(jié)癥狀。一項(xiàng)國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究證明來氟米特的安全性及有效性[11]。一項(xiàng)回顧性研究中， 11例對(duì)甲氨蝶呤無效患者，接受來氟米特聯(lián)合治療后，8例病情有改善[12]。對(duì)190例同時(shí)患有斑塊狀銀屑病皮損和活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎的PsA患者按照隨機(jī)雙盲的原則給予來氟米特20 mg每日口服治療24周后發(fā)現(xiàn), 來氟米特較安慰劑組在銀屑病性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(PsARC)的反應(yīng)率方面更勝一籌[13]。該研究還證明來氟米特在PASI、靶皮損反應(yīng)、皮膚與關(guān)節(jié)聯(lián)合反應(yīng)及皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)上與安慰劑組相比均有顯著性差異。因此, 來氟米特可作為一種安全、有效、耐受性好且相對(duì)便宜的藥物用于PsA患者皮損和關(guān)節(jié)炎的治療。

2.3 柳氮磺吡啶(SSZ) 在國(guó)外一項(xiàng)大型的221例的對(duì)照研究中顯示SSZ每日2000 mg，經(jīng)過36周治療后， 能減輕活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵，療效與血沉相關(guān)，對(duì)中軸關(guān)節(jié)病變及皮損無效[14]。也有SSZ治療PsA患者的開放性研究顯示，SSZ 可以降低患者的紅細(xì)胞沉降率、緩解關(guān)節(jié)疼痛、減少關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)時(shí)間、緩解外周關(guān)節(jié)炎和改善銀屑病皮膚癥狀，但不具有阻止關(guān)節(jié)損害進(jìn)展的作用[15]。

2.4 環(huán)孢素A(CsA) CsA是一種主要作用于T細(xì)胞的選擇性強(qiáng)效免疫抑制劑。FDA已將其應(yīng)用于重癥銀屑病的治療，CsA對(duì)PsA銀屑病皮損和關(guān)節(jié)病變均有效，但由于其高血壓及腎毒性的副作用，尤其是腎毒性，限制了其在PsA患者的長(zhǎng)期治療。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究評(píng)價(jià)MTX聯(lián)合CsA(實(shí)驗(yàn)組)與MTX聯(lián)合安慰劑(對(duì)照組)的療效及安全性，參加該研究的72例患者既往均曾經(jīng)應(yīng)用MTX但病情未完全緩解。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平及PASI評(píng)分較治療前顯著下降，而對(duì)照組僅PASI評(píng)分較前略降低。但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組不良反應(yīng)率也相應(yīng)增加。實(shí)驗(yàn)組有13例(34%)由于不良反應(yīng)退出實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組僅2例(6%)。不良反應(yīng)主要有高血壓、腎功能異常、惡心、頭痛、高熱、感覺異常、肌肉痙攣、多毛癥等[16]。

3 生物制劑

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、多種細(xì)胞因子、黏附分子之間的連鎖放大效應(yīng)在銀屑病皮損及關(guān)節(jié)炎中起著重要作用。如腫瘤壞死因子(TNF)、T細(xì)胞活化等在該病皮損及關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起關(guān)鍵作用[17],因此可以通過阻斷TNF、T細(xì)胞活化的第二信號(hào)通路等環(huán)節(jié)來抑制該病的發(fā)生發(fā)展,從而達(dá)到治療目的。這類藥物的出現(xiàn),為傳統(tǒng)NSAIDs、DMARDs療效不佳的PsA患者, 提供了新的希望。

3.1 腫瘤壞死因子抑制劑(TNFi) TNFi對(duì)PsA各種臨床表現(xiàn)有顯著療效，其作用超過傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥[18]。目前已被FDA批準(zhǔn)用于PsA治療的此類藥物主要有依那西普(etanercept)、阿達(dá)木單抗(adalimumab)、英夫利昔(infliximab)、以及戈利木單抗(golimumab)。目前多項(xiàng)研究已證實(shí)該藥對(duì)PsA皮損、外周關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、趾(指)炎、附著點(diǎn)炎等均有效，且有阻止骨質(zhì)進(jìn)一步破壞的影像學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究中， PsA患者76例，RA患者55例，經(jīng)過平均5～6個(gè)月每周給阿達(dá)木單抗40 mg治療后，都獲得臨床緩解。隨后患者減少劑量至每4周給藥40 mg，28個(gè)月治療后，分別有88.6% PsA患者及17.6% RA患者維持臨床緩解，因此減少劑量可能對(duì)PsA仍然有效[19]。該研究中觀察到的不良反應(yīng)主要有泌尿系統(tǒng)及上呼吸道感染、輕度的肝酶升高等。

3.2 白介素12/23抑制劑:優(yōu)特克單抗(Ustekinumab) IL-23參與Th17細(xì)胞活化。IL-12是促進(jìn)Th1細(xì)胞分化、活化的炎性細(xì)胞因子。優(yōu)特克單抗是IL-12和IL-23的p40亞基的人源單克隆抗體，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示優(yōu)特克單抗45 mg及90 mg劑量使用16～24周后，相比安慰劑組，PsA患者關(guān)節(jié)及皮損癥狀有顯著改善[20]。最近已在美國(guó)和歐洲被批準(zhǔn)用于活動(dòng)性PsA患者，但不作為PsA一線治療藥物，僅在對(duì)TNFi有禁忌者,或使用過一種或多種TNFi無效時(shí)推薦單獨(dú)或與MTX聯(lián)合使用優(yōu)特克單抗[21]。其不良反應(yīng)主要為注射部位反應(yīng)。

3.3 磷酸二酯酶抑制劑(阿普斯特 apremilast) 阿普斯特是一種PDE4抑制藥，對(duì)環(huán)單磷酸腺苷(cAMP)有特異性。細(xì)胞內(nèi)高水平cAMP累積會(huì)下調(diào)促炎細(xì)胞因子表達(dá)，如IL-12、IL-23、TNF、PDEs，尤其是PED4。PDE4在cAMP的水解過程中起重要作用，對(duì)PDE4的抑制作用導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)cAMP水平增加，從而可抑制免疫和炎癥反應(yīng)。一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)阿普斯特安全及有效性，該試驗(yàn)包括12周治療期(PsA患者隨機(jī)接受安慰劑、阿普斯特20 mg每天2次、阿普斯特40 mg每天1次)，12周延長(zhǎng)治療期(安慰劑組的患者再接受阿普斯特治療)，及4周觀察期，觀察指標(biāo)是達(dá)到ACR20(American College of Rheumatology criteria for 20% improvement)的比例。安全性評(píng)價(jià)包括不良反應(yīng)、體格檢查、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖。在165例完成12周治療期的患者中，應(yīng)用阿普斯特20 mg每日2次及40 mg每日1次分別達(dá)到ACR20的比例是43.5%和35.8%，而安慰劑組僅為11.8%。在延長(zhǎng)治療期中，各組(阿普斯特20 mg每日2次、阿普斯特40 mg每日1次、安慰劑組再接受阿普斯特治療)ACR20比例都大于40%。不良反應(yīng)相對(duì)輕微，主要有腹瀉、頭痛、惡心、疲乏及鼻咽炎等[22]。

3.4 阿巴西普(Abatacept) 阿巴西普是一種重組人融合蛋白,它可以與抗原提呈細(xì)胞(APC)表面的CD80/CD86結(jié)合, 從而阻斷CD80/CD86與T細(xì)胞表面的CD28介導(dǎo)的T活化第二信號(hào)，多項(xiàng)研究顯示對(duì)RA有效。一項(xiàng)6個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究不同劑量阿巴西普對(duì)PsA作用，結(jié)果顯示該藥可延緩關(guān)節(jié)侵蝕、骨炎、滑膜炎等影像學(xué)進(jìn)展，從而改善身體機(jī)能，提高生活質(zhì)量。但該藥對(duì)有TNFi治療史的患者皮損療效相對(duì)較弱，不良反應(yīng)主要有藥物相關(guān)的骨髓炎及腸胃炎等[23]。

3.5 白介素6抑制劑(塔西單抗tocilizumab) 塔西單抗是IL-6受體的人源化單克隆抗體，能有效抑制IL-6信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，已批準(zhǔn)用于治療RA，對(duì)PsA的作用還在研究中。一項(xiàng)關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的隨機(jī)對(duì)照研究顯示對(duì)臨床癥狀改善不明顯，但CRP水平下降[24]。一個(gè)關(guān)于兩例PsA的病例報(bào)道中，經(jīng)過塔西單抗治療后CRP水平降低，但皮膚及關(guān)節(jié)癥狀沒有改善，而在使用TNFi治療后，皮膚和關(guān)節(jié)癥狀減輕[25]。其不良反應(yīng)主要是肝酶升高、腸胃炎、感染及高血壓等。

3.6 JAK激酶抑制劑 JAK激酶分子是藥物作用靶點(diǎn)，包括JAK1，JAK2， JAK3， TYK2。這些胞內(nèi)分子在細(xì)胞因子例如IL-2、IL-12、以及IL-6的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮重要作用。2012年FDA批準(zhǔn)JAK抑制劑托法替尼(Tofacitinib)用于治療RA。二期臨床試驗(yàn)顯示可緩解嚴(yán)重銀屑病，試驗(yàn)中每天兩次給藥，劑量為5 mg和15 mg，12周后療效顯著[26]。最近，托法替尼被批準(zhǔn)用于中、重度斑塊狀銀屑病，但是還缺乏在PsA中的研究數(shù)據(jù)[20]。目前報(bào)道最多的不良反應(yīng)主要是輕、中度感染。

3.7 利妥昔單抗Rituximab(RTX)：B細(xì)胞抑制劑 利妥昔單抗(美羅華)是人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體,它包括人IgG1和鼠可變區(qū)的Kappa恒定區(qū)。CD20是只在前B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞上表達(dá)的一種B細(xì)胞抗原,不能在干細(xì)胞上表達(dá),在B細(xì)胞分化成漿細(xì)胞前丟失, 因此美羅華只能暫時(shí)性、選擇性地大量拮抗CD20+B細(xì)胞亞群。研究顯示PsA患者關(guān)節(jié)滑膜中有B細(xì)胞團(tuán)塊聚集，可推測(cè)B細(xì)胞在PsA發(fā)病中有重要作用[27]。RTX已批準(zhǔn)用于治療RA。一項(xiàng)RTX的非盲試驗(yàn)在26例患者中進(jìn)行，這些患者分別是強(qiáng)直性脊柱炎或PsA，根據(jù) BASDAI評(píng)估11例患者癥狀有適度改善。26例患者中23例有TNFi治療史， 11例患者中7例為脊柱炎，其余4例患外周關(guān)節(jié)炎[28]。其他非盲試驗(yàn)也顯示 RTX治療PsA有效[29]?？傊?，RTX治療通常是可以耐受的，僅有少數(shù)患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如感染、心力衰竭等。

結(jié)論 PsA是一種慢性免疫性疾病，臨床表現(xiàn)有明顯異質(zhì)性， MTX是最常用的臨床治療藥物， 而TNFi是最有效的生物制劑。阿巴西普及其他生物制劑對(duì)有TNFi治療史的患者效果較差，可能與這些TNFi治療無效及不適合TNFi治療的患者病情頑固相關(guān)。隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步闡明，針對(duì)不同環(huán)節(jié)的生物制劑將層出不窮，同時(shí)基因治療也為PsA的治愈展現(xiàn)了美好的前景。

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(收稿：2016-12-13 修回：2017-02-06)

Update of pharmacological treatment of psoriatic arthritis

XIONGFei1,2,YANGQing2.

1.SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250062,China; 2.ShandongProvincialInstituteofDermatologyandVenereology,ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan, 250022,ChinaCorrespondingauthor:YANGQing,E-mail:yangqing79@126.com

Psoriatic arthritis (PsA) is a chronic inflammatory disease, which affects the skin and joints. Therapy drugs include nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAID), disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) and biologic agents. The effects and adverse reactions of those drugs in the treatment of PsA were reviewed in this article.

psoriatic arthritis; disease-modifying antirheumatic drugs; biologic agents

山東省優(yōu)秀中青年科學(xué)家科研獎(jiǎng)勵(lì)基金計(jì)劃(編號(hào)：BS2013YY010) 山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014WS0339)

1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南，250062

2山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

楊青，E-mail: yangqing79@126.com