罕見(jiàn)兒童汞中毒1例的手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)

趙景花，孫建偉，石衛(wèi)青

罕見(jiàn)兒童汞中毒1例的手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)

趙景花，孫建偉，石衛(wèi)青

報(bào)道1例罕見(jiàn)兒童汞中毒行X線攝片下切開(kāi)引流+周?chē)M織清創(chuàng)術(shù)，總結(jié)術(shù)中配合要點(diǎn)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。該病例較為罕見(jiàn)，病情特殊，故挑選具有扎實(shí)專(zhuān)業(yè)技能、良好應(yīng)變能力的洗手護(hù)士及巡回護(hù)士，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中病情觀察以及汞的收集和防護(hù)等工作是手術(shù)配合得以成功的關(guān)鍵。

汞中毒；兒童；手術(shù)配合；護(hù)理體會(huì)

汞，又稱(chēng)水銀，是常溫常壓下唯一以液態(tài)存在的金屬，熔點(diǎn)低，只有-38.87℃，常溫即可蒸發(fā)，非常容易流動(dòng)。汞中毒的病理生理機(jī)制主要是直接刺激、腐蝕黏膜或皮膚[1]；吸收后因其與蛋白質(zhì)有特殊的親和力，可與含巰基的酶結(jié)合，抑制其活性，造成機(jī)體的代謝障礙，與氨基、羥基、磷?；Y(jié)合而影響功能基因的活性，最終可導(dǎo)致細(xì)胞變性和壞死，特別是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)的功能造成影響[2]；還可以引起免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體，誘發(fā)腎病綜合征及腎小球腎炎[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒男，5歲7個(gè)月。因精神差，臀部多處包塊并有“水銀樣物質(zhì)”流出來(lái)我院就診，以疑似注射汞中毒收治入院。查體：精神反應(yīng)差，表情淡漠，煩躁。雙側(cè)臀部共6處包塊，最小約1 cm× 2 cm，最大約2 cm×3 cm，包塊質(zhì)韌，邊界清晰，活動(dòng)度差，有觸痛，左側(cè)臀部下方有一圓形竇道口，觸痛明顯，右側(cè)陰囊腫脹伴觸痛，陰莖及睪丸未見(jiàn)異常。腹平片：雙側(cè)髂骨下份、左側(cè)股骨頭外側(cè)、坐骨結(jié)節(jié)下方及恥骨聯(lián)合下方軟組織重疊處多發(fā)片狀致密影。心電圖：T波改變，QT間期延長(zhǎng)。血生化檢驗(yàn)：尿酸800μmmol/L，血鉀1.87 mmol/L，血鈉129 mmol/L，血氯84 mmol/L，總膽汁酸25.1μmol/L，總膽固醇6.7mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.98mmol/L。血尿毒檢示：血汞2676μg/L，超正常值141倍（血汞正常高限10μg/L），尿汞21173.743μmol/L，超正常值1500倍（尿汞正常高限0.05μmol/L）。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后效果經(jīng)過(guò)3周2個(gè)療程的內(nèi)科驅(qū)汞治療和對(duì)癥治療后，分兩期手術(shù)治療。2014年4月9日行“左側(cè)臀部異物取出術(shù)”，2014年4月29日行“右側(cè)臀部腫物及陰囊腫物取出術(shù)”。術(shù)后X線攝片示：兩側(cè)臀部高密度影均消失，陰囊為中心散在高密度影大部分消失，少量殘留，考慮傷及尿道可能，無(wú)法完全切除。第6次藥物驅(qū)汞后，患兒精神好，飲食好，臀部及會(huì)陰部手術(shù)傷口愈合良好。血尿毒檢示：血汞濃度下降至32μg/L，尿汞濃度下降至228.984μmol/L。救治取得顯著效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視手術(shù)前1天訪視患兒，做術(shù)前宣教，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前緊張、恐懼心理明顯。護(hù)士親切熱情，聲音輕柔，態(tài)度和藹，盡量為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，使其產(chǎn)生安全感；并主動(dòng)了解其病情、興趣愛(ài)好，安慰鼓勵(lì)患兒，指導(dǎo)患兒做深呼吸練習(xí)，交代注意事項(xiàng)，消除患兒不安，使情緒穩(wěn)定。

2.1.2 手術(shù)室環(huán)境及特殊物品準(zhǔn)備提前將手術(shù)間室溫調(diào)至26℃，預(yù)熱被褥，患兒入室后注意保暖。建立外周靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉及氣管插管。準(zhǔn)備負(fù)壓吸引，及時(shí)清除呼吸道分泌物。備好壓力緩解凝膠體位墊、蒸餾水、加溫毯、電子秤、鋼尺、便攜式冰箱、無(wú)菌手術(shù)貼膜（45 cm×45 cm雙袋）、20 ml注射器、無(wú)菌C型臂套、銀夾、銀夾鉗。

2.2 巡回護(hù)士術(shù)中配合

2.2.1 體位管理全麻后取俯臥位，手術(shù)床上放壓力緩解凝膠體位墊保護(hù)患兒皮膚，頭部墊頭圈，俯臥于凝膠墊上，妥善固定肢體，松緊度適宜，避免損傷皮膚。保護(hù)眼睛，避免視神經(jīng)受壓。雙足抬離床面，以防足尖下垂壓迫拇指[4]。擺好動(dòng)靜脈管道、尿管及各種監(jiān)護(hù)連接線，防止脫落。選擇合適型號(hào)負(fù)極板，確保電外科安全。

2.2.2 體溫保護(hù)術(shù)中使用加溫毯，術(shù)前預(yù)熱加溫毯至38～39℃，術(shù)中調(diào)節(jié)至36.5～37.5℃。加溫毯可通過(guò)接觸體表來(lái)改善體溫及末梢灌注，使體溫趨于正常[5]。術(shù)中輸注溫箱內(nèi)液體。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫具有減少術(shù)中出血，術(shù)后感染以及降低分解代謝的作用[6]，體溫每下降1～3℃，術(shù)后切口感染的概率將增加2～3倍[7]。

2.2.3 做好患兒電離防護(hù)患兒體內(nèi)共有6處含汞包塊，為最大可能清除，需采用C型臂X射多次攝片。將鉛衣平蓋于患兒切口以外部分，做好電離防護(hù)。

2.2.4 標(biāo)本及時(shí)送檢汞在常溫常壓下易揮發(fā)形成蒸氣，且溫度越高，其蒸發(fā)越快[8]。標(biāo)本取下核對(duì)無(wú)誤后，立即裝入便攜式冰箱內(nèi)送至病理科。

2.2.5 人員管理由于該病例罕見(jiàn)、涉及多個(gè)專(zhuān)科，手術(shù)牽涉科室多、人員雜，巡回護(hù)士切實(shí)履行手術(shù)間管理職責(zé)，嚴(yán)格控制人員進(jìn)出和走動(dòng)，避免交叉感染。

2.3 洗手護(hù)士術(shù)中配合

2.3.1 器械準(zhǔn)備患兒擬行手術(shù)通知下達(dá)后，洗手護(hù)士主動(dòng)參與多科會(huì)診和術(shù)前討論，詳細(xì)了解手術(shù)方案。提前20 min刷手上臺(tái)，準(zhǔn)備手術(shù)所需器械、敷料，整理無(wú)菌器械臺(tái)，確保術(shù)中配合嚴(yán)密、銜接流暢。

2.3.2 切除腫物每處腫物切除后均需X線透視以確認(rèn)無(wú)汞殘留。（1）切除左臀部外側(cè)類(lèi)圓形腫物：以左臀部外側(cè)包塊為中心，做平行于皮膚紋路的弧形切口長(zhǎng)約5 cm，梭形切除破潰區(qū)域，皮下組織與正常脂肪間隙內(nèi)分離包塊，完整切除。（2）切除左臀中部條索狀腫物：包塊上極與下極觸摸不清，術(shù)中銀夾定位上下極，適當(dāng)延長(zhǎng)弧形切口，平行于臀大肌肌束方向劈開(kāi)臀大肌，梭形切除包塊，切除途中避開(kāi)骶叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，完整切除包塊。（3）切除左臀下方散在腫物：以左臀下質(zhì)硬包塊為中心做平行于皮膚紋路的直切口，長(zhǎng)約5 cm，皮下組織與正常脂肪間隙完整切除包塊。（4）切除右臀部外側(cè)類(lèi)圓形腫物：以右臀部外側(cè)包塊以及右臀部肛周包塊為中心，做平行于皮膚紋路的弧形切口，長(zhǎng)約5 cm，梭形切除破潰區(qū)域，皮下組織與正常脂肪間隙內(nèi)分離包塊，完整切除。（5）切除陰囊散在類(lèi)圓形腫物：取陰囊正中手術(shù)切口，長(zhǎng)約3 cm，依次分離，見(jiàn)包塊散在，位于尿道后外方切除，觀察尿袋內(nèi)引流尿液無(wú)明顯血尿，以陰囊為中心攝片見(jiàn)散在類(lèi)圓形高密度影大部分消失，少量殘留，無(wú)法完全切除。（6）切口沖洗、縫合：生理鹽水反復(fù)快速?zèng)_洗切口，防止體內(nèi)汞殘留。左臀部手術(shù)切口較淺，1號(hào)絲線全層縫合，放置引流皮片，無(wú)菌紗布覆蓋加壓包扎。右臀部切口用4號(hào)絲線縫合臀大肌，并加固臀大肌雙側(cè)止點(diǎn)，距離手術(shù)切口旁2 cm處放置負(fù)壓引流管，1號(hào)絲線縫合皮膚，一次性負(fù)壓引流敷料（VSD）加壓固定。陰囊處切口用5-0可吸收線縫合，無(wú)菌紗布覆蓋。

2.3.3 保護(hù)臺(tái)面手術(shù)開(kāi)始前用45 cm×45 cm雙袋手術(shù)貼膜平整鋪于切口四周，防止汞珠外泄于敷料及手術(shù)臺(tái)周?chē)Ｃ芮信浜鲜中g(shù)，遞14 cm彎鉗、電刀游離體內(nèi)含汞包塊，及時(shí)用吸引器吸走臺(tái)上煙霧。包塊切下后，馬上交由巡回護(hù)士核對(duì)后送病理科。協(xié)助行C型臂X線透視（提前套好無(wú)菌保護(hù)套），檢查有無(wú)汞殘留。洗手護(hù)士密切觀察有無(wú)汞外泄，使用20 ml注射器收集臺(tái)上汞珠。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)師溝通，完善術(shù)前準(zhǔn)備此患兒為我院首例汞中毒切除手術(shù)，且患兒病情較重，對(duì)巡回護(hù)士及洗手護(hù)士的病情觀察能力、應(yīng)變能力和搶救技術(shù)要求較高。為圓滿完成手術(shù)，特安排2名巡回護(hù)士和1名洗手護(hù)士且均為經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過(guò)硬的高年資護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)配合。術(shù)前1天積極參加術(shù)前討論，了解患兒病情、手術(shù)入路、手術(shù)方式、麻醉方法、麻醉要點(diǎn)及術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的突發(fā)情況等相關(guān)信息，積極與手術(shù)醫(yī)師溝通，備齊術(shù)中所需物品。在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士進(jìn)行術(shù)前模擬手術(shù)，以期做到萬(wàn)無(wú)一失。

3.2 嚴(yán)密觀察病情變化患兒年齡小，病情重，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中病情變化關(guān)系重大。巡回護(hù)士積極配合麻醉師嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、出血量、液體輸注情況等等。

3.3 嚴(yán)防汞泄露，避免污染環(huán)境汞在常溫下極易形成蒸氣，參加手術(shù)人員佩戴雙層口罩、護(hù)目鏡，做好職業(yè)防護(hù)。防止汞珠外泄是手術(shù)配合最重要的環(huán)節(jié)：開(kāi)臺(tái)前用無(wú)菌手術(shù)貼膜（45 cm×45 cm雙袋）貼于手術(shù)區(qū)，以便形成足夠大的保護(hù)屏障；如有外泄，會(huì)流入貼膜袋子內(nèi)，20 ml注射器及時(shí)收集；手術(shù)使用一次性手術(shù)敷料，防止汞遺留于布類(lèi)敷料內(nèi)，手術(shù)后用雙層醫(yī)療垃圾袋包裹；切口內(nèi)汞珠、電刀灼燒含汞組織產(chǎn)生的煙霧，用吸引器收集于廢液收集袋內(nèi)。液態(tài)汞黏度小而流動(dòng)性大，無(wú)孔不入，留存在工作臺(tái)、地面等處的縫隙中不易清除，其蒸氣很容易吸附于墻壁、地板、天花板及衣物上[9]。手術(shù)結(jié)束后再次檢查手術(shù)臺(tái)周?chē)笆中g(shù)間有無(wú)汞珠，清水仔細(xì)擦拭手術(shù)間物體表面、墻壁、地板、天花板，徹底清理手術(shù)間。擦拭用的紗布、地巾使用后棄于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，不可再次使用。敷料、注射器內(nèi)汞珠、廢液收集袋交由專(zhuān)業(yè)工業(yè)危險(xiǎn)廢棄污染處理單位，做無(wú)害化處理。

[1]韓清河.慢性汞中毒綜合征肢痛癥1例[J].兒科藥學(xué)雜志，2009，15（4）：64.

[2]董建光，萬(wàn)坤，趙菁，等.汞中毒致周?chē)窠?jīng)病變誤診報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).臨床誤診誤治，2016，29（8）：45-47.

[3]胥丹，唐曉，李麗.臨床汞泄漏的預(yù)防和處理[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2010，3（10）：157-159.

[4]宋烽.實(shí)用手術(shù)體位護(hù)理[M].人民軍醫(yī)出版社，2012.

[5]吉琦.變溫毯在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，34（3）：261-262。

[6]薛盈川，陸薇.快速康復(fù)外科模式在腹部手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2010，10（5）：70-72.

[7]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：264-265.

[8]吳昊，曹德森，劉光榮.醫(yī)院汞污染的現(xiàn)狀與治理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2006，3（7）：28-29.

[9]冉瓊，裴小玲，伍桂蓉.臨床護(hù)士對(duì)汞危害的認(rèn)知與防護(hù)的調(diào)查與分析[J].中國(guó)護(hù)理教育，2008，5（4）：186-187.（收稿：2016-10-12修回：2016-10-30編校：吳弈彤）

R595.2；R

A

2095-3496（2017）01-0050-03

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.01.021

100071北京，解放軍第307醫(yī)院麻醉科（趙景花，孫建偉，石衛(wèi)青）

石衛(wèi)青，E-mail：sshiweiqing@sina.com