傷寒腳攣急辨*

浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海，20024） 楊富榮 畢麗娟 指 導(dǎo) 卞嵩京

傷寒腳攣急辨*

浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海，201024） 楊富榮 畢麗娟1指 導(dǎo) 卞嵩京1

通過梳理歷代醫(yī)家對《傷寒論》第（29）、（30）兩條關(guān)于“腳攣急”條文的注釋，以及對《傷寒論》其他有關(guān)條文的解讀，論證了卞嵩京先生認(rèn)為的前條為傷寒誤表所致之變證、后條為溫病誤溫所致之壞病這一觀點(diǎn)。

傷寒論 腳攣急 卞嵩京

《傷寒論》中關(guān)于“腳攣急”的條文

《傷寒論》中關(guān)于“腳攣急”的條文共兩條。

《辨太陽病脈證并治法上》（29）條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩、微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。”

《辨太陽病脈證并治法上》（30）條：“問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，后如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣。病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語，煩亂，更飲甘草干姜湯。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。”

歷代醫(yī)家的理解

兩條條文語義錯(cuò)雜，然細(xì)繹文意，后條必非仲景手筆。尤在涇在其《傷寒貫珠集》中指出后條條文“中間語意殊無倫次，此豈后人之文耶”。先師祖、近代滬上名醫(yī)四川劉民叔先生考后條之“問曰”、“答曰”，體例與《辨脈法》何其類似？按《辨脈法》、《平脈法》皆為仲景弟子執(zhí)經(jīng)問難之記錄，故條文每有“問曰”、“答曰”，“問曰”、“師曰”作題首者，故疑后條非仲景所手訂。其在《辨＜傷寒＞腳攣急》［1］一文中更進(jìn)一步指出“后條……當(dāng)系魏晉間傷寒家所附之治案例評注……而叔和不加辨別，摻混其中，列為正文”。雖如此，但歷代《傷寒論》注家咸以后條為前條注釋。如陳修園《傷寒論淺注》云：“此一節(jié)（后條）設(shè)為問答，承上節(jié)而明誤藥之變證，更進(jìn)一層立論?！保?］尤在涇《傷寒貫珠集》注后條：“此即前條之意，而設(shè)為問答，以明所以增劇及所以病愈之故?！辈芊f甫《傷寒發(fā)微》云：“此節(jié)中明上節(jié)之義，示人治病之法，當(dāng)辨緩急也。”且觀其注文，多以此兩條互為解釋，病屬同一。而柯韻伯《傷寒來蘇集》，其以兩條為互文同義，故僅注前條，而將后條直衍之。

后世醫(yī)家于此兩條之病機(jī)，亦有殊論：有以為屬陰虛陽亢者，如尤在涇《傷寒貫珠集》認(rèn)為“脈浮、自汗出、微惡寒者，雖傷于寒而表不實(shí)，乃桂枝湯證也。然小便數(shù)、心煩、腳攣急，則陰虛而里熱矣……乃反與桂枝湯，治表而遺里”，“咽中干、煩躁吐逆，皆陰虛陽逆之象”，以之當(dāng)屬“既陰虛于下，而又陽逆于上”。有以之為屬寒邪內(nèi)生者，如喻嘉言《尚論篇》載：“脈浮、自汗固是在表之風(fēng)邪，而小便數(shù)、心煩則邪又在里，加以微惡寒，則在里為寒邪，更加腳攣急，則寒邪頗重矣?！保?］有以之為屬陽虛陰盛者，如方有執(zhí)《傷寒論條辨》載：“腳攣急者，足經(jīng)始終于足，寒則拘攣也；咽中干、煩燥、吐逆者，誤汗損陽，陽虛陰獨(dú)盛也。”也有如柯韻伯之《傷寒來蘇集》所謂“自汗、心煩、惡寒，皆陽虛癥，獨(dú)以腳攣急認(rèn)是陰虛；咽干、煩躁，皆陽盛癥，獨(dú)以厥認(rèn)為亡陽”。語義牽強(qiáng)兜轉(zhuǎn)，紛繁錯(cuò)雜，使后人讀之如墜五里霧中。

卞師釋疑

吾師卞嵩京先生少年學(xué)醫(yī)，為近代滬上名醫(yī)、四川劉民叔先生嫡傳弟子。治學(xué)以古醫(yī)湯液為正宗，推崇唐宋以前之古醫(yī)，在其50余年的醫(yī)療實(shí)踐中，一直致力于《傷寒論》、《金匱要略》、《湯液經(jīng)》等古籍經(jīng)典的研究。探求古為今用，同時(shí)博采眾長，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。其著作主要有《傷寒如是讀》、《金匱要略繹義》、《神農(nóng)本草經(jīng)讀后》、《述評陳修園醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、《述評章太炎猝病新論》等，卞師《傷寒如是讀》，其于《證象陽旦、傷寒腳攣急辨》［4］一文，于此二條條文注解甚精，引之于下。

“（29）條‘腳攣急’——陽氣已弱，不可攻其表，今反與桂枝誤表，此為壞病，其誤不過‘得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆’，證近四逆，故與甘草干姜湯，即四逆湯減去附子，以溫陽復(fù)厥。其‘煩躁’亦屬陽虛，一如吳茱萸湯、茯苓四逆湯證之‘煩躁’然”；“（30）條，揆推詞意，則桂枝增桂加附子，是申明陽旦湯之方藥?！缈诿}浮而大’——參證‘傷寒三日，陽明脈大’，可知必為‘新傷風(fēng)寒，引發(fā)陽明伏溫之候’［1］，原當(dāng)與白虎湯類以清洩，而服陽旦湯，辛甘發(fā)散、如火益熱，故曰‘按法治之而增劇’。其誤則直逼陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，后與承氣湯，微溏可知病可愈”；“前條為傷寒誤表，后條為溫病誤溫”。此誠千古不刊之論也。

承師之說論廣

卞師此說發(fā)前人所未發(fā)，然或有因于此而質(zhì)疑者。筆者有幸忝列先生門下，屢聞先生講論《傷寒》大道，于此兩條亦有小得。今重拾先生牙慧，試再論廣此段經(jīng)文如下。

1．（29）條為傷寒誤表

（29）條之“脈浮，自汗出”，粗看之頗似桂枝湯之太陽中風(fēng)表虛證，然兼“小便數(shù)，心煩、微惡寒，腳攣急”等癥，則當(dāng)辨為傷寒里證。以《傷寒論》（282）條“若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛，有寒，不能制水，故令色白也”，故“小便數(shù)”屬里有寒。而后世多以“心煩，腳攣急”應(yīng)屬陰虛火熱證，如成無己《注解傷寒論》于本條后注“心煩，腳攣急者，陰氣不足也”。而觀大論則有（20）條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸”之桂枝加附子湯證，及（175）條“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣”之甘草附子湯證，又觀《神農(nóng)本草經(jīng)》“附子味辛溫，主……寒濕踒躄拘攣，膝痛不能行步”。是故“腳攣急”非必定屬陰虛，多有屬傷寒者，以寒性收引所致故也。

而其“煩”之一癥亦非必為熱證，如成無己《傷寒明理論》分“煩”之病因：“有邪氣在表而煩躁者，有邪氣在里而煩躁者，有因火劫而煩躁者，有陽虛而煩躁者，有陰盛而煩躁者。皆不同也。”即如《傷寒論》（61）條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者”之干姜附子湯證，（69）條“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁”之茯苓四逆湯證，（102）條“傷寒二三日，心中悸而煩”之小建中湯證，（309）條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死”之吳茱萸湯證，以及（315）條“少陰病，下利，……利不止，厥逆無脈，干嘔煩”之白通加豬膽汁湯證等，均屬陽虛之煩，當(dāng)為心陽不振、陽氣虛衰所致。故言“煩躁”非皆屬陰虛陽盛，亦有為陽虛陰盛者。

綜上而言，本條為陽氣已弱之傷寒，不可攻其表。而今用桂枝誤發(fā)其表，陽隨汗脫，“得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆”，此為壞病，當(dāng)以甘草干姜湯復(fù)其陽，及至“重發(fā)汗，復(fù)加燒針者”，陽氣更虛，故以四逆湯加重溫中回陽復(fù)厥之功。

2．（30）條為溫病誤溫

觀此條文意，陽旦湯當(dāng)為桂枝湯增桂加附子而成，與（20）條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者”之桂枝加附子湯頗有類似之處。先師祖劉民叔先生在其《辨＜傷寒＞腳攣急》一文中以《傷寒論》（186）條“傷寒三日，陽明脈大”論注此條“脈浮而大”，又以“陽明者，兩陽合明之謂也，風(fēng)寒入之與燥熱同化，故陽明為成溫之藪”，推之以“其必為新傷風(fēng)寒引發(fā)陽明伏溫之候無疑”。卞嵩京老師因之，以本條原當(dāng)與白虎湯類以清洩之，如（26）“服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”，又（168）“傷寒病，……時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”。而醫(yī)家或見其“惡風(fēng)，汗出，小便難”，誤以陽旦湯“辛甘發(fā)散、如火益熱”。如此，則成《傷寒論》（6）條所謂“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期”之“若被火者”所致之壞病；又可見（219）條所謂“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，……若自汗出者，白虎湯主之”之“發(fā)汗則譫語”。而本條之“厥逆”一癥，非屬陽虛寒厥，而為《傷寒論》（350）條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”之“熱深厥深”者。以“厥”亦可為熱盛之候也。

結(jié) 語

明·王肯堂謂：“《傷寒論》義理如神龍出沒，首尾相顧，鱗甲森然?！惫时遽跃├蠋煏r(shí)常謂余等“一部《傷寒論》全是活法，……必‘以經(jīng)解經(jīng)’方能融會(huì)貫通”。而此處之“經(jīng)”，非《靈》、《素》之《內(nèi)經(jīng)》，實(shí)則一指以《傷寒》、《金匱》經(jīng)文前后對照，一指以《神農(nóng)本草經(jīng)》互相印證。晉·皇甫謐于《針灸甲乙經(jīng)·序》中所云“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》，……仲景論廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)”，故以《神農(nóng)本草經(jīng)》解《傷寒》、《金匱》經(jīng)方組方用藥之理，則每每如鑰入鎖，應(yīng)聲而解。以是法讀《傷寒論》中關(guān)于“腳攣急”兩條條文可知，前條誤里證為表證，后條誤溫病為傷寒，均為誤治所致之壞病、變證。前條中“若、若”等語，皆屬設(shè)想變證治法，當(dāng)非仲景經(jīng)文［4］，與后條均為仲景弟子所撰寫。后條亦并非前條之注釋，而叔和摻混正文，遂并存之。經(jīng)義于此幾可明矣。筆者不才，試述師言，以待方家指正。

［1］ 劉民叔．劉民叔醫(yī)書合集［M］．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2011：176-179．

［2］ 陳修園．陳修園醫(yī)學(xué)全書［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：387-388．

［3］ 喻嘉言．喻嘉言醫(yī)學(xué)全書［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：47-48．

［4］ 卞嵩京．傷寒如是讀［M］．上海：上海古籍出版社，2014：120-121．

R222．2

A

1006-4737（2017）01-0037-03

2016-10-17）

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館卞嵩京工作室項(xiàng)目

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館（上海，200020）