空氣灌腸在治療病程超48小時(shí)腸套疊患兒的臨床應(yīng)用

李小衛(wèi) 伍崗泉 盧應(yīng)酬 王坤 何偉斌

空氣灌腸在治療病程超48小時(shí)腸套疊患兒的臨床應(yīng)用

李小衛(wèi) 伍崗泉 盧應(yīng)酬 王坤 何偉斌

目的 探討空氣灌腸在治療病程＞48 h腸套疊患兒的價(jià)值及臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析52例病程＞48 h 腸套疊患兒臨床資料, 均給予空氣灌腸, 配合腹部手法按摩復(fù)位。觀察治療效果。結(jié)果 52例患兒中38例復(fù)位成功, 成功率73.1%, 復(fù)位后給予禁食補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療, 無(wú)患兒出現(xiàn)繼發(fā)性腸壞死及復(fù)套情況, 住院2 d后均治愈出院；14例失敗后轉(zhuǎn)手術(shù)復(fù)位成功, 術(shù)中證實(shí)2例套疊類型為回回結(jié)型、6例為回盲結(jié)型、6例回結(jié)型, 6例僅單純行手法復(fù)位, 2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)套頭部存在美克爾憩室, 給予切除。6例術(shù)中證實(shí)腸壞死, 給予熱敷、腸系膜根部注射利多卡因后腸血運(yùn)蠕動(dòng)無(wú)改善,給予腸切除吻合或腸造瘺術(shù), 其中1例由于降結(jié)腸全層撕裂, 給予修補(bǔ)后行回腸造瘺術(shù)。其中另1例手術(shù)過(guò)程順利, 但術(shù)后出現(xiàn)高熱不退, 感染性休克, 給予全力治療后患兒出現(xiàn)反應(yīng)意識(shí)遲鈍, 行磁共振(MR)提示腦萎縮, 后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療后逐步恢復(fù)。結(jié)論 對(duì)于病程＞48 h 腸套疊患兒, 空氣灌腸是比較安全有效的治療方法, 能避免手術(shù), 便于了解套疊的范圍及部分復(fù)位, 降低手術(shù)難度。

腸套疊；空氣灌腸；病程超48小時(shí)

小兒腸套疊是小兒最常見(jiàn)的急腹癥之一, X線透視下空氣灌腸是腸套疊非手術(shù)治療的主要方式, 成功率能達(dá)到90%, 但是對(duì)病程＞48 h的患兒, 空氣灌腸以前被認(rèn)為是禁忌［1,2］。但隨著對(duì)此病認(rèn)識(shí)的逐漸深入及醫(yī)學(xué)治療水平的提升, 對(duì)一般情況尚可、病程＞48 h的腸套疊采用空氣灌腸配合腹部手法復(fù)位治療, 也可取得滿意的療效［3］。本研究為探討空氣灌腸治療病程＞48 h 小兒腸套疊的臨床效果, 選取2010年6月～2015年3月共52例病程＞48 h 小兒腸套疊患兒進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月～2015年3月收治的52例腸套疊患兒, 其中男40例, 女12例, 年齡3～38個(gè)月,平均年齡7.2個(gè)月。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①B超、X線證實(shí)腸套疊, 未行空氣灌腸復(fù)位；②發(fā)病到就診＞48 h；③無(wú)高熱、休克中毒癥狀；④灌腸前透視無(wú)腸穿孔存在。

1.2 治療方法 治療前完善術(shù)前常規(guī)檢查, 常規(guī)肌內(nèi)注射山莨菪堿針(0.1～0.2 mg/kg), 采用電腦遙控灌腸整復(fù)儀在西門子數(shù)字化胃腸機(jī)監(jiān)視下操作, 患兒仰臥, 家屬于一頭一尾固定患兒, 經(jīng)肛門插入foley管, 注水固定, 緩慢注入空氣, 開(kāi)始?xì)鈮赫{(diào)整上限60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 確診腸套疊存在及套疊范圍, 觀察患兒生命體征, 如條件允許, 逐步調(diào)整壓力至100～120 mm Hg, 復(fù)位過(guò)程中如軟組織停止縮小, 可停止充氣, 配合手法復(fù)位, 持續(xù)15 min。復(fù)位失敗或發(fā)生腸穿孔患兒立即送手術(shù)室行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

52例患兒中38例復(fù)位成功, 成功率73.1%, 復(fù)位后給予禁食補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療, 無(wú)患兒出現(xiàn)繼發(fā)性腸壞死及復(fù)套情況, 住院2 d后均治愈出院。14例失敗后轉(zhuǎn)手術(shù)復(fù)位成功,術(shù)中證實(shí)2例套疊類型為回回結(jié)型、6例為回盲結(jié)型、6例回結(jié)型, 6例僅單純行手法復(fù)位, 2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)套頭部存在美克爾憩室, 給予切除。6例術(shù)中證實(shí)腸壞死, 給予熱敷、腸系膜根部注射利多卡因后腸血運(yùn)蠕動(dòng)無(wú)改善, 給予腸切除吻合或腸造瘺術(shù), 其中1例由于降結(jié)腸全層撕裂, 給予修補(bǔ)后行回腸造瘺術(shù)。其中另1例手術(shù)過(guò)程順利, 但術(shù)后出現(xiàn)高熱不退, 感染性休克, 給予全力治療后患兒出現(xiàn)反應(yīng)意識(shí)遲鈍,行MR提示腦萎縮, 后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療后逐步恢復(fù)。

3 討論

腸套疊是較常見(jiàn)的小兒急腹癥, 臨床表現(xiàn)為嘔吐、陣發(fā)性腹痛、腹部包塊及果醬樣血便, 主要因腸蠕動(dòng)的正常節(jié)律紊亂所致, 如腸炎腹瀉、發(fā)熱等［4,5］, 而部分患兒到醫(yī)院就診時(shí)病程多數(shù)已＞48 h, 這類患兒既往多采取直接手術(shù)治療,但術(shù)中較易復(fù)位效果欠佳［6,7］。

空氣灌腸是現(xiàn)階段腸套疊治療所謂“性價(jià)比”最高的方式, 臨床上一般認(rèn)為, 在發(fā)病后48 h內(nèi)就診且一般情況尚可的小兒腸套疊患兒可進(jìn)行空氣灌腸檢查和整復(fù)治療, 以明確腸套疊類型及病變程度?？諝夤嗄c整復(fù)治療是指采用胃腸機(jī)及灌腸整復(fù)儀器在排出腹腔內(nèi)游離氣體后經(jīng)肛門進(jìn)行空氣灌腸, 促使套疊腸段有效復(fù)位, 解除腸套疊情況, 其關(guān)鍵在于有效控制灌腸壓力, 如壓力不足, 則無(wú)法有效復(fù)位, 如壓力過(guò)大, 則易導(dǎo)致腸道穿孔。正常情況下, 腸管承受壓力約為26.6 kPa, 在腸管發(fā)生套疊后, 腸管血供減少, 套疊腸段的承受壓力減弱, 故在空氣灌腸中應(yīng)嚴(yán)格控制灌腸壓力, 維持在10～15 kPa范圍內(nèi)較為適宜, 而為了更好地促進(jìn)復(fù)位, 還可在嚴(yán)格控制灌腸壓力的同時(shí), 適當(dāng)更換患兒體位, 并輔助以手法按摩。

在本組研究中, 由于病程時(shí)間較長(zhǎng), 大部分患兒都有脫水癥狀, 治療前常規(guī)擴(kuò)容能補(bǔ)充循環(huán)血量, 增加患兒治療的耐受力。在復(fù)位過(guò)程中, 主張首先低壓力灌腸, 一方面明確診斷,另一方面可降低對(duì)腸管的張力提高腸管的適應(yīng)力, 預(yù)防腸穿孔［8,9］。告知患兒親屬密切注意患兒的一般情況, 如患兒一般情況允許, 逐步調(diào)高壓力至100～120 mm Hg, 如軟組織影長(zhǎng)時(shí)間無(wú)縮小(＞2～3 min), 可配合手法復(fù)位, 于停止曝光, 將壓力維持在60 mm Hg左右, 右手掌沿套頭退縮方向順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较虬慈?、推? 2～3 min/次, 邊按揉邊監(jiān)視整復(fù)儀顯示屏上的壓力, 注意勿用力過(guò)大, 以免腸管破裂穿孔。在每次按揉的間歇期, 給予治療性壓力灌腸, 反復(fù)操作“按揉-沖氣-按揉-沖氣”, 最終多能達(dá)到解套目的。采用這種低壓下按揉加間歇沖氣, 不僅能松解套頭及套鞘間粘連, 減輕腸管痙攣, 利于整復(fù), 同時(shí)還能減少X線照射量, 降低癌腫發(fā)生的可能。整個(gè)過(guò)程持續(xù)≤15 min, 因?yàn)閾?jù)作者以往的經(jīng)驗(yàn),＞15 min后, 復(fù)位成功率亦無(wú)明顯提高, 且增加患兒及患兒家屬暴露在射線時(shí)間。在復(fù)位過(guò)程中, 發(fā)現(xiàn)2例患兒在空氣灌腸復(fù)位過(guò)程中軟組織影自始至終未有變化, 術(shù)中后來(lái)證實(shí)均為腸壞死, 其中1例由于患兒家屬拒絕手術(shù), 自至復(fù)位后10 h后才同意手術(shù), 但術(shù)后出現(xiàn)感染性休克、中毒性腦病、腦萎縮,后經(jīng)康復(fù)治療后行動(dòng)等能力逐步恢復(fù), 但也成為一個(gè)遺憾。所以對(duì)此類患兒, 無(wú)需持續(xù)性整復(fù), 即可安排手術(shù)及預(yù)防抗感染治療?？偟膩?lái)說(shuō), 只要患兒一般情況尚可, 無(wú)中毒休克癥狀, 空氣灌腸對(duì)于病程時(shí)間長(zhǎng)的患兒也是個(gè)安全有效的方法,但需提高警惕, 隨時(shí)觀察患兒一般情況, 如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)休克癥狀或長(zhǎng)時(shí)間軟組織影無(wú)縮小, 盡早安排手術(shù)。張金哲院士曾說(shuō)“深思熟慮, 速戰(zhàn)速?zèng)Q”, 就算復(fù)位失敗, 也能起到了解腸套范圍及能部分復(fù)位, 減小切口, 降低手術(shù)難度。

空氣灌腸是治療腸套疊比較簡(jiǎn)單有效的方法, 它的出現(xiàn)改變了患兒手術(shù)的命運(yùn), 但是它需要患兒及其親屬長(zhǎng)時(shí)間暴露在射線中, 遠(yuǎn)期并發(fā)癥暫時(shí)無(wú)人知曉, 現(xiàn)在很多醫(yī)院開(kāi)展B超下生理鹽水灌腸, 安全性及復(fù)位成功率都較高, 且能避免放射線傷害, 但由于污染診室嚴(yán)重, 推廣困難, 希望在不遠(yuǎn)的將來(lái)能有更安全、更方便的治療方法。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.036

2017-07-03］

523000 東莞市婦幼保健院小兒外科