臨床應(yīng)用心率變異性評(píng)估針灸治療廣泛性焦慮療效的近況*

張敏莎邱鵬飛孫晶方劍喬#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

文獻(xiàn)綜述

臨床應(yīng)用心率變異性評(píng)估針灸治療廣泛性焦慮療效的近況*

張敏莎1邱鵬飛1孫晶2方劍喬1#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

心率變異性 廣泛性焦慮 針灸療法 文獻(xiàn)綜述

針灸通過對(duì)于自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，使得交感與副交感神經(jīng)之間興奮抑制關(guān)系達(dá)到平衡，讓廣泛性焦慮（Generalized anxiety disorder，GAD）的治療有了一個(gè)新的方向[1]。而評(píng)估其對(duì)于自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，反映其療效的量化方式中，心率變異性（Heart rate variability，HRV）的運(yùn)用研究成為新的熱點(diǎn)[2]。筆者就HRV評(píng)估針灸治療GAD療效研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 針灸治療GAD與HRV的評(píng)估

GAD是以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。當(dāng)今對(duì)GAD的臨床診斷依據(jù)是來自于醫(yī)生的臨床訪談和患者自我評(píng)估的臨床癥狀，療效的評(píng)價(jià)主要是患者的自我感受以及評(píng)估量表。其中最常采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[3]，然其有著較多局限，該量表的項(xiàng)目都由患者口頭敘述進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)受檢者主觀體驗(yàn)，存在較多主觀因素，如患者有意隱瞞病情或患者文化水平較低，則容易出現(xiàn)誤差。且存在量表項(xiàng)目有限，不能包括所有可能出現(xiàn)的臨床癥狀，對(duì)各種癥狀在疾病中的影響無法區(qū)分，沒有對(duì)那些提示病情嚴(yán)重性的重要臨床癥狀和普通癥狀加以區(qū)分，有時(shí)其判別和臨床不完全一致等缺陷。因此，臨床需要探索一種全新方法來評(píng)估焦慮狀態(tài)。

研究[4]表明，焦慮患者的自主神經(jīng)功能紊亂，主要與交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)(副交感神經(jīng))功能水平失調(diào)有關(guān)，焦慮患者的心率變異率較健康人有明顯的特征性改變[5]。HRV是指心電圖中的P-P間期變異性，由于它產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟竇房結(jié)的調(diào)節(jié)，因而可以反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，評(píng)估交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)及其相互作用，目前HRV已成為臨床評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的一個(gè)常用的指標(biāo)[6]。HRV的測(cè)量是一種無創(chuàng)性檢查，其參數(shù)可單獨(dú)且較好地反映交感和副交感神經(jīng)活動(dòng)的功能[7]。因此目前HRV的測(cè)量已成為觀測(cè)焦慮障礙患者焦慮程度以及自主神經(jīng)變化的敏感、方便、非侵入和可重復(fù)性的新手段。

2 針灸治療GAD時(shí)HRV時(shí)程的選擇

HRV分析在臨床上有兩種不同的時(shí)段，短程的HRV一般要求測(cè)量時(shí)間≥5min，長程則要求時(shí)間＞24h。短程的分析比較容易控制各種影響自主神經(jīng)活動(dòng)的干擾因素，因此所得結(jié)果的各頻段反映出被檢測(cè)者固有的自主神經(jīng)活動(dòng)情況較為準(zhǔn)確。而長程分析中不可控因素較多，因而其結(jié)果只能反映總體的大致情況[8]。目前針灸治療焦慮的臨床研究中選用的多為短程的HRV。短程的HRV能夠精確的分析針刺對(duì)焦慮的即時(shí)影響，如李丞俊[9]治療考試焦慮癥的患者，在針刺開始前測(cè)定了5min的HRV。保持20min針刺激，休息后再測(cè)定5min的HRV。這與相關(guān)文獻(xiàn)[10]證明的針刺可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的結(jié)論相符。然而焦慮是一個(gè)長期的精神狀態(tài)改變，僅用短程的評(píng)估無法反應(yīng)針刺對(duì)于焦慮調(diào)節(jié)的綜合效益。有關(guān)針灸的療效，也并非施針時(shí)段測(cè)得陽性結(jié)果就可一并肯定其對(duì)于焦慮長期控制的療效。

長程HRV目前在臨床研究中應(yīng)用較少，與其干擾較多，數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、分析困難有很大關(guān)系。如牛瑛琳等[11]在運(yùn)用針刺治療腦卒中后抑郁癥時(shí)，于治療前、治療6周后記錄連續(xù)24h動(dòng)態(tài)心電圖，至少分析20h以上。在相關(guān)情緒疾病中也有少量的應(yīng)用，如侯慶[12]在運(yùn)用針灸治療郁證住院患者時(shí)，于入院后12h內(nèi)及30天時(shí)分別作HRV分析，24h連續(xù)心電信號(hào)紀(jì)錄。雖然長程分析所獲HRV信息遠(yuǎn)多于短程分析，但試驗(yàn)過程中的條件較難控制，因此試驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比性受到很大的影響。

3 針灸臨床研究常用HRV分析參數(shù)的選擇

HRV參數(shù)的選擇與監(jiān)測(cè)時(shí)程有關(guān)，選擇的測(cè)量時(shí)間的長、短程不同，應(yīng)選取相應(yīng)的參數(shù)進(jìn)行分析。目前臨床中一般使用的是時(shí)域和頻域兩種分析法。HRV長程頻域和時(shí)域分析法在很多方面是高度相關(guān)的，采用24h時(shí)域分析可不必再作頻域分析[13]。而據(jù)歐洲心血管病學(xué)會(huì)的建議在短程的電信號(hào)分析時(shí)應(yīng)采用頻域分析。目前諸多研究中常用的短程頻域參數(shù)：①TP(總功率)，24h內(nèi)HRV總和，意義同SDNN；②HF(高頻功率)；③LF(低頻功率)；④LF/HF(即低頻功率與高頻功率之比)。

目前臨床研究中量化參數(shù)較為單一，然而心臟的搏動(dòng)是一個(gè)混沌的動(dòng)力學(xué)過程，心率變異性可能是一個(gè)與確定性的混沌相聯(lián)系的分形過程，僅分析時(shí)域與頻域，不能詳細(xì)體現(xiàn)個(gè)體心率變異的特異性變化。

4 其他臨床中未采用的HRV參數(shù)

4.1 非線性分析方法：①R-R間距散點(diǎn)圖為其主要的分析方法[14]。R-R間距散點(diǎn)圖是直觀的從圖形改變來判斷HRV異常的方法將其應(yīng)用于臨床中能夠更加直觀的分析患者心率變異的特點(diǎn)，將其粗略分型，能夠更直觀的反應(yīng)患者治療前后HRV的改變。但其分型尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且散點(diǎn)圖的量化計(jì)算復(fù)雜，常用散點(diǎn)圖長度和散點(diǎn)圖離散度定量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算結(jié)果的精確度也有待提高。②Grassberger和Procaccia的相關(guān)維數(shù)：其高維數(shù)反映形體組成的均勻分布，高變異。低維數(shù)反映組成的成簇性，低變異。正常人相關(guān)維數(shù)在5～7之間。4.2時(shí)頻分析：常用的時(shí)頻分析方法有短時(shí)傅里葉變換、Gabor展開法、小波變換。小波變換具有多分辨率分析的特點(diǎn)，在時(shí)域和頻域都具有表征信號(hào)局部特征的能力。在低頻部分具有較高的頻率分辨。時(shí)頻分析有著在時(shí)域和頻域都具有表征信號(hào)局部特征的能力這一優(yōu)點(diǎn)，然而其相關(guān)研究與應(yīng)用較少，其量化參數(shù)的計(jì)算與選擇仍需要大量研究來進(jìn)一步確定。

5 針灸治療GAD相關(guān)評(píng)估與HRV參數(shù)間的關(guān)系

萬穎等[15]在應(yīng)用針灸治療軀體疾病合并焦慮或抑郁癥時(shí)發(fā)現(xiàn)24h全部正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5minNN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、總功率(TP)、高頻功率(HF)、低頻功率(LF)的測(cè)量值隨焦慮抑郁的嚴(yán)重程度而下降，正常相鄰心動(dòng)周期差值的均方的平方根(RMSSD)、相鄰R-R間期差值超過50ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)差異的百分比(PNN50)隨焦慮抑郁的嚴(yán)重程度上升，與單純軀體疾病比較差異有顯著性(P＜0.05)。該結(jié)果提示HRV與焦慮病情可能存在負(fù)相關(guān)，但仍需進(jìn)一步明確。胡華[16]分析焦慮癥患者病情時(shí)采用HRV與HAMA量表作為評(píng)估指標(biāo)，總結(jié)得出HAMA總分與時(shí)域指標(biāo)PNN50具有顯著相關(guān)性；軀體性焦慮與時(shí)域指標(biāo)SDANN具有顯著相關(guān)性；精神性焦慮與時(shí)域指標(biāo)SDNN、RMSSD、PNN50均有顯著相關(guān)性的結(jié)論。

6 小結(jié)

分析針灸對(duì)于焦慮的治療效果時(shí)，需關(guān)注的是針灸即時(shí)效果與其產(chǎn)生的長期療效這兩點(diǎn)，分析HRV時(shí)應(yīng)結(jié)合施用針刺時(shí)段時(shí)的短程結(jié)果與長程的結(jié)果一同比較，綜合評(píng)價(jià)。R-R間距散點(diǎn)圖、時(shí)頻分析的應(yīng)用需要進(jìn)一步的推廣。僅就目前臨床研究中常用的HRV參數(shù)來看，多僅用其數(shù)值升高或降低的趨勢(shì)粗略估計(jì)心率變異性有所改變，沒有分析其參數(shù)的升高與降低的程度與焦慮等級(jí)、焦慮特質(zhì)直接的關(guān)系,而且既往研究忽略了焦慮相關(guān)的抑郁，失眠等因素對(duì)于HRV改變的綜合影響，有待進(jìn)一步研究。

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2016-12-17

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