古代名家辨體辨證結(jié)合治療中風(fēng)醫(yī)案說解

盛增秀 莊愛文

浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

醫(yī)家南針

古代名家辨體辨證結(jié)合治療中風(fēng)醫(yī)案說解

盛增秀 莊愛文

浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

文章從古代名家眾多中風(fēng)醫(yī)案中，選擇其中體質(zhì)與中風(fēng)發(fā)病和治療相關(guān)的典型病案予以評議，旨在加深“體病相關(guān)”理論和實踐的認(rèn)識，為現(xiàn)代臨床診治本病提供借鑒。

辨體 辨證 中風(fēng) 古代名家 醫(yī)案

中風(fēng)是臨床上的常見病和危重病之一，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦血栓等。中醫(yī)治療中風(fēng)源遠流長，歷代醫(yī)家對其病因病機和治療作了很多闡發(fā)，積累了豐富的診治經(jīng)驗，集中體現(xiàn)在其醫(yī)案著述中。本文從古代名家眾多中風(fēng)醫(yī)案中，選擇其中體質(zhì)與中風(fēng)發(fā)病和治療相關(guān)的典型醫(yī)案予以評議，旨在加深“體病相關(guān)”理論和實踐的認(rèn)識，為今天診治本病提供借鑒。

1 例釋

例1：氣體素寒，卒中風(fēng)邪，則風(fēng)水相遭，寒冰徹骨，猝然倒仆，不省人事。撫臍下，體冷如冰，喉間痰聲漉漉，勢如水沸，口開手撒，尿出，種種險象，危在頃刻。斯時追以駟馬，猶慮不及，若誤以滌痰祛風(fēng)等藥投之，如抱薪救火，速之死耳！蓋寒風(fēng)多見脫證，宜溫補為急；熱風(fēng)多見閉證，宜疏通為先。一寒一熱，一脫一閉，毫厘千里，性命懸于呼吸，此癥確系寒脫，亟用溫補，以冀挽回于萬一。生南星一兩，生附子五錢（去皮），生川烏五錢（去皮），木香二錢，人參一兩。前以法在不治之險癥，認(rèn)定臟寒欲脫，以大劑三生飲溫補之，并師薛氏心法，加用人參以駕馭其邪，服后果轉(zhuǎn)危為安，得慶更生?？芍牟豢刹患?，膽不可不大，下手又不可不快，不特病家為余頌，即余亦未嘗不頌病家。處倉卒擾攘之際，獨能力違眾言，悉心信任之，俾余獲此成功，豈非大快心事？今病機已轉(zhuǎn)，細察脈象，真火衰甚，語言行動，一時未能復(fù)其常度，宜每早服八味丸四錢，再用柔潤熄風(fēng)之劑，冀漸收全功。人參二錢，白茯苓二錢，白術(shù)二錢，炙甘草一錢，陳皮一錢，制半夏二錢，麥門冬三錢，干桑葉一錢，竹瀝半盞，加生姜兩片，大棗三枚。同煎午后服。（《南雅堂醫(yī)案》）

評議：患者“氣體素寒”，卒中風(fēng)邪，邪入腑臟，而病“中臟”寒脫重證，此體質(zhì)與發(fā)病及病情傳變顯有關(guān)系。當(dāng)此之時，醫(yī)者急投三生飲溫補之，得慶更生。如此垂危之證，得以挽救，全賴醫(yī)者膽大心細，當(dāng)機立斷。同時，醫(yī)患協(xié)作，亦是獲效的重要一環(huán)，誠如案中所說：“處倉卒擾攘之際，獨能力違眾言，悉心信任之，俾余獲此功”。

例2：素有內(nèi)熱，忽然猝倒于地，目不識人，左手因之不仁，此非真中風(fēng)也。系腎水虧耗，肝木失養(yǎng)，于是木氣益燥，自生內(nèi)風(fēng)而昏眩顛仆也。此癥若作風(fēng)治，愈促其亡，即誤作氣虛治之，恐陽盛而陰益衰，于法亦非所宜，須補水以生木，則木疏而癥平矣。大熟地一兩，山萸肉五錢，淮山藥四錢，白茯苓三錢，粉丹皮三錢，澤瀉三錢，白芍藥一兩，當(dāng)歸五錢，白芥子三錢，柴胡一錢（《南雅堂醫(yī)案》）

評議：“素有內(nèi)熱”，當(dāng)屬陰虛體質(zhì)。陰虛之人，內(nèi)風(fēng)易生，此水不涵木使然，本例是典型的水不涵木內(nèi)風(fēng)煽動而致類中風(fēng)案?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，此等證是也。方用歸芍地黃湯加減，意在滋水涵木、養(yǎng)血息風(fēng)，體現(xiàn)辨體與辨證結(jié)合治療，可謂切中肯綮。

例3：薛，年已六旬，腎肝精血衰微，內(nèi)風(fēng)痰涎走絡(luò)，右偏手足無力，舌強言澀，類中之根萌也。溫補精血，兼化痰涎，冀免偏枯之累。然非易事，耐心調(diào)理為宜。蓯蓉干、巴戟肉、茯神、木瓜、半夏、杞子鹽水炒，遠志肉甘草湯制，海風(fēng)藤，萸肉酒炒，牛膝，杜仲鹽水炒。復(fù)診：腎藏精，肝藏血，腎肝精血衰微，筋骨自多空隙，濕熱痰涎乘虛入絡(luò)，右偏手足無力，舌根牽強，類中之根。溫補精血，宣通經(jīng)絡(luò)，兼化痰涎，守服不懈，加以恬養(yǎng)安泰，庶幾卻病延年。蓯蓉干，黨參（元米炒），牛膝，半夏，杞子（鹽水炒），陳皮，續(xù)斷，茯苓，巴戟，肉桑枝。又丸方：蓯蓉干二兩（酒煮爛搗入），黨參三兩（元米炒），熟地四兩（砂仁末、陳酒拌，蒸爛搗入），麥冬二兩（去心，元米炒），棗仁三兩（炒研），巴戟肉三兩（鹽水炒），歸身二兩（酒炒），萆薢三兩（炒），制首烏四兩（炒），茯神三兩，牛膝三兩（鹽水炒），天冬二兩（去心，元米炒），半夏二兩，陳皮二兩五錢，杜仲三兩（鹽水炒），虎骨三兩（炙），菖蒲一兩，杞子四兩（鹽水炒）。上藥各選道地，如法制炒，共研細末。用竹瀝四兩，姜汁三兩，搗入，再將白蜜為丸，如黍米大。用瓷器裝好。每朝服五錢，開水送下。（《王旭高臨證醫(yī)案》）

評議：人體隨著年齡的增長，由生長發(fā)育而壯盛，由壯盛而轉(zhuǎn)向衰老，在這過程中，人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能、心理和行為狀態(tài)隨之變化，其體質(zhì)特征也有所改變，這在《素問·上古天真論》《靈樞·天年》中有精辟的論述。本例患者年事已高，精血微衰，木少滋榮，故內(nèi)風(fēng)易起，且夾痰飲為患，而病類中。觀前后數(shù)方，均以滋養(yǎng)肝腎精血為主，從本調(diào)治，兼以化痰通絡(luò)，洵辨體辨證結(jié)合治療的范例。

例4：黃，六脈弦大搏指，足征平素火必有余。肝強胃盛，以內(nèi)伏之火，挾外來之風(fēng)，致口眼喎斜，頭目不明，清陽之分，經(jīng)絡(luò)為之所中也。然在上之風(fēng)，乃實邪，緩散自出。茯苓、首烏各二錢，黃芩、天麻、防風(fēng)、川貝、蒺藜、甘菊、僵蠶各一錢（《龍砂八家醫(yī)案》）

評議：《診家索隱》謂：“當(dāng)必問其平素之脈若何，庶幾無誤。良以人生斯世，體質(zhì)不齊，性情個別，臟腑有柔脆，經(jīng)絡(luò)有厚薄，不可一例求也。”說明脈象是辨別體質(zhì)重要指標(biāo)之一。本例醫(yī)者據(jù)脈判斷其“平素火必有余”，可知其為陽熱體質(zhì)。內(nèi)伏之火夾外來之風(fēng)上襲清陽之分，致口眼喎斜，此邪未入臟腑，為中絡(luò)之證，故以清火祛風(fēng)為法，體病同治，誠為合理。

例5：分鎮(zhèn)符公祖恭人，形體壯盛，五旬手指麻木，已歷三載。甲辰秋偶感恚怒，忽失聲仆地，痰潮如鋸，眼合遺尿，六脈洪大。適予往茸城，飛騎促歸。緣符公素諳醫(yī)理，自謂無救，議用小續(xù)命湯，俟予決之。予曰：是方乃辛溫群聚，利于祛邪，妨于養(yǎng)正。其故有三：蓋北人氣實，南人氣虛，雖今古通論，然北人居南日久，服于水土，卑稟更移，膚腠亦疏，故卑下之鄉(xiāng)，柔脆之氣，每乘虛來犯，致陰陽顛倒，榮衛(wèi)解散，而氣虛卒中。此南北之辨者一。況中風(fēng)要旨又在剖別閉脫。夫閉者，邪塞道路，正氣壅塞，閉拒不通；脫者，邪勝五內(nèi)，心氣飛越，脫絕不續(xù)。二證攸分，相懸宵壤。故小續(xù)命湯原為角弓反張、牙關(guān)緊急閉證而設(shè)，若用于眼合遺尿之脫證，是既傷其陰，復(fù)耗其陽。此閉脫之辨者二。又風(fēng)為陽中陰氣，內(nèi)應(yīng)于肝；肝為陰中陽臟，外合于風(fēng)。恚怒太過，火起肝膽，內(nèi)火外風(fēng)，猖狂擾亂，必然挾勢而乘脾土，故痰涎洶涌。責(zé)脾勿統(tǒng)攝，腎不歸經(jīng)，滋根固蒂尚恐不及，若徒事發(fā)散是為虛虛。此真似之辨者三?！鹅`樞》所謂虛邪偏客于身半，其入者內(nèi)居榮衛(wèi)。榮衛(wèi)稍衰，則正氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯。端合此癥，當(dāng)法河間、東垣用藥，保全脾腎兩臟，庶可回春。亦以六君子加黃芪、白芍、桂枝、鉤藤、竹瀝、姜汁，服二劑惡癥俱減，脈亦收斂，但聲啞如故，此腎水衰，心苗枯槁。至更余后火氣下行，腎精上朝方能出音。遂用地黃飲子，服至十五劑大便始通，堅黑如鐵，雖有聲出，狀似燕語，乃朝用補中益氣湯加五味、麥冬以培脾，夕用地黃湯加肉蓯蓉、當(dāng)歸以滋腎。調(diào)理百日，語言如舊，步履如初，但右手稍遜于前耳。（《舊德堂醫(yī)案》）

評議：《素問·異法方宜論》論述了居處在各個地區(qū)的人民，由于受不同的自然環(huán)境和生活條件的影響，以致人體出現(xiàn)不同的體質(zhì)特征。如東方之域，“其民皆黑色疏理”；西方之域，“其民華實而脂肥”；北方之域，“其民臟寒”；南方之域，“其民皆致理而赤色”，這顯然因各地區(qū)的自然環(huán)境、生活條件等不同所造在的。本案醫(yī)者的高明處在于對患者的居地、證型和病因病機予以三辨。其中一辨是針對其居地形成之體質(zhì)，認(rèn)定為“氣虛卒中”，與真中風(fēng)迥別，從而作為治療的重要依據(jù)，闡析不宜用小續(xù)命湯之理由，誠屬不可多見的佳案。

例6：金，失血有年，陰氣久傷，復(fù)遭憂悲悒郁，陽挾內(nèi)風(fēng)大冒，血舍自空，氣乘于左，口喎肢麻，舌喑無聲，足痿不耐行走。明明肝腎虛餒，陰氣不主上承。重培其下，冀得風(fēng)息，議以河間法。熟地四兩，牛膝一兩半，萸肉二兩，遠志一兩半（炒黑），杞子二兩，菊花二兩（炒），五味一兩半，川斛二兩四錢，茯神二兩，淡蓯蓉干一兩二錢，加蜜丸，服四錢。（《臨證指南醫(yī)案》）

評議：失血有年，陰血久虛可知，當(dāng)屬患者的體質(zhì)特點。復(fù)因憂悲悒郁，五志化火。陰虛則內(nèi)風(fēng)易動，火旺則沖逆上炎，遂使風(fēng)陽上擾清空，旁溢肢體，口喎、肢麻、舌喑等癥由是而生。故葉氏以滋養(yǎng)肝腎，平息內(nèi)風(fēng)為法，既治其病，又兼顧體質(zhì)。地黃飲子是河間治“風(fēng)靡”的傳世名方，用之正合病機。

例7：運使王公敘揆，自長蘆罷官歸里，每向余言，手足麻木而痰多。余謂公體本豐腴，又善飲啖，痰流經(jīng)脈，宜撙節(jié)為妙。一日忽昏厥遺尿，口噤手拳，痰聲如鋸，皆屬危證。醫(yī)者進參、附、熟地等藥，煎成未服。余診其脈，洪大有力，面赤氣粗，此乃痰火充實，諸竅皆閉，服參、附立斃矣。以小續(xù)命湯去桂、附，加生軍一錢，為末，假稱他藥納之，恐旁人之疑駭也。戚黨莫不嘩然，太夫人素信余，力主服余藥。三劑而有聲，五劑而能言，然后以消痰養(yǎng)血之藥調(diào)之，一月后步履如初。（《洄溪醫(yī)案》）

評議：患者形體豐腴，又善飲啖，痰濕之體可知。卒發(fā)中風(fēng)，診得脈象洪大有力，面赤氣粗，醫(yī)者辨證為“痰火充實，諸竅皆閉”，顯屬實證閉證無疑。藥用小續(xù)命湯去桂、附加生軍，遂獲桴鼓之效。此亦基于體質(zhì)，分析病因病機和制訂治療方法的佳案。

2 說解

筆者從事中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究有年，曾先后發(fā)表了“體病相關(guān)”、“辨證施治與辨體施治如何有機結(jié)合”、“體質(zhì)調(diào)理”等論文多篇，最近在編寫《常見病癥古代名家醫(yī)案選評叢書·中風(fēng)醫(yī)案專輯》時，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家治療中風(fēng)，十分重視體質(zhì)與發(fā)病和治療關(guān)系，講究辨體與辨證有機結(jié)合，這在上面所舉幾則醫(yī)案中得以充分體現(xiàn)。為加深對上述醫(yī)案的理解，有必要從以下四個方面作些說解。

其一是中風(fēng)的病因觀。對中風(fēng)的病因病機，歷代醫(yī)家的認(rèn)識和經(jīng)驗有一個積累和發(fā)展過程，唐宋以前，大多歸咎于外風(fēng)，故治療以祛風(fēng)為主。至金元時期，劉河間提出“心火暴盛”，李東垣認(rèn)為“本氣自虛”，朱丹溪則主張“濕痰生熱”為其病因，各家見仁見智，互有發(fā)揮。這里值得一提的是，東垣“本氣自虛”和丹溪“濕痰生熱”的中風(fēng)病因觀，顯然與個體體質(zhì)有很大關(guān)系，對臨床很有指導(dǎo)作用。

其二是體質(zhì)與發(fā)病的關(guān)系。《靈樞·五變》說：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)……五臟皆柔弱者，善病消癉……粗理而肉不堅者，善病痹”。清·吳德漢在《醫(yī)理輯要·綠囊覺后編》中說：“要知易風(fēng)為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必損?！狈泊硕颊f明人體體質(zhì)在發(fā)病上常起著主導(dǎo)作用。即就中風(fēng)而言，前賢嘗謂“肥人多痰濕，易病中風(fēng)”。試觀上述例7病案，系患者平素嗜食肥甘厚味，或喜飲酒醪，以致形肥多痰，故病中風(fēng)。同時，古代醫(yī)家也深刻認(rèn)識到體質(zhì)與病邪從化有著密切的關(guān)系，如《醫(yī)宗金鑒》說：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也?！薄靶尾亍闭撸w質(zhì)是也。聯(lián)系上述病案，例1因“氣體素寒”，卒中風(fēng)邪后，邪從寒化，而病“寒脫”重證；例4平素火有余，感受風(fēng)邪后，邪從熱化，而病中風(fēng)熱證。

其三是應(yīng)與治未病緊密掛鉤。中醫(yī)治未病的理念，包括未病先防、已病防變和愈后防復(fù)三個方面。就拿中風(fēng)來說，中醫(yī)一向強調(diào)調(diào)攝養(yǎng)身之道，如對高血壓病患者，為防中風(fēng)，常告誡其注重飲食調(diào)養(yǎng)，尤其要重視情志方面的調(diào)適，鼓勵其保持樂觀暢快的心情，做到心胸豁達，喜怒有節(jié)，切忌急躁易怒，憂愁抑郁，以防肝火沖逆，內(nèi)風(fēng)煽動，氣血錯亂而導(dǎo)致“卒中”危疾。即使在已病過程中和治愈以后，亦應(yīng)注意及此，防止病變加劇和復(fù)發(fā)，這在上述醫(yī)案中有所警示。尤其是當(dāng)出現(xiàn)中風(fēng)先兆征象時，如例5“手指麻木，已歷三載”，就要引起高度警惕，及早予以防范，杜絕中風(fēng)的發(fā)生，這種早期干預(yù)的“治未病”思想，有重大的臨床意義。

其四是辨證施治與辨體施治如何有機結(jié)合?！氨孀C施治”與“辨體施治”在運用時有很大的不同，具體體現(xiàn)在前者是疾病過程中的主要治療方法，有特定的時間性；后者既可貫串在疾病治療過程與辨證施治有機配合，也適用于平時的長期調(diào)治。筆者的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，在疾病過程中應(yīng)以治“證”為主，但也不能忽視“因人制宜”，即根據(jù)患者的平素體質(zhì)，適當(dāng)?shù)丶骖櫿{(diào)“體”，標(biāo)本兼治，有利于疾病的康復(fù)；平時或病情緩解時，應(yīng)著重調(diào)理體質(zhì)，以防止和減少疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。標(biāo)本緩急有別，主次先后有異，臨證須靈活掌握，不可刻板，這在中風(fēng)治療上同樣應(yīng)得以貫徹。

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2017-04-13