陳國權(quán)立足肝膽治咳嗽

● 戴征浩 指導(dǎo)：陳國權(quán)

陳國權(quán)立足肝膽治咳嗽

● 戴征浩 指導(dǎo)：陳國權(quán)

陳國權(quán)教授治療咳嗽往往在臟腑相關(guān)等理論的指導(dǎo)下整體辨治，多法合用，而不會(huì)將其“標(biāo)準(zhǔn)”于肺系疾病中。本文通過闡發(fā)肝膽與咳嗽的關(guān)系，以陳師立足肝膽治咳嗽的驗(yàn)案為證，探討臟腑相關(guān)等理論在治咳中的應(yīng)用，即尋找“鳴鐘之具”并“去”之，以期體現(xiàn)陳師臨床特色，拓寬臨床治咳思路。

咳嗽 陳國權(quán) 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 臟腑相關(guān)

陳國權(quán)教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、湖北省首屆老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，精研《金匱要略》幾十載，特別推崇臟腑相關(guān)理論[1]，故陳師臨床治療咳嗽注重臟腑辨治，絕非將“咳嗽”僅僅視作肺系疾病來治療，而是從人這個(gè)整體出發(fā)，辨其相關(guān)臟腑，隨證遣方，多法合治，效驗(yàn)頗佳?！夺t(yī)學(xué)心悟·咳嗽》有云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲、情志、飲食、炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴。醫(yī)者不去其鳴鐘之具，而日磨銼其鐘，將鐘損聲嘶而鳴之者如故也，鐘其能保乎？”這說明無論是因外感還是內(nèi)傷，治咳都不應(yīng)只關(guān)注肺，更應(yīng)辨清邪之本身及其所在，而“去其鳴鐘之具”。要找到“鳴鐘之具”，從臟腑相關(guān)入手是不二之選。筆者有幸侍診于陳師左右，受益匪淺，茲選取陳師立足肝膽治咳嗽驗(yàn)案4則，以此為切入點(diǎn)，來窺見陳師如何尋找“鳴鐘之具”并“去”之。

1 肝膽與咳嗽的關(guān)系

咳嗽往往被認(rèn)定為肺系疾病，但臨床實(shí)踐卻告訴我們，事實(shí)并非如此。早在《素問·咳論》中就有“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也”之論，又云：“五藏各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之”。“人與天地相參”，五臟各在相應(yīng)的時(shí)令受邪，后傳病于肺致咳嗽，而“五藏之久咳，乃移于六府”(《素問·咳論》)，且六腑又可傳于五臟，以及藏象間互傳，均可引起咳嗽[2]。

對于肝(膽)而言，其在五行中屬木。肝主疏泄、主藏血，肝與肺的關(guān)系主要在氣機(jī)的升降制約平衡上，同時(shí)也有五行相克的內(nèi)在聯(lián)系。金本制木，但若肝郁氣滯，日久化火，循經(jīng)上炎，木火刑金，會(huì)使肺失宣降，而發(fā)為咳嗽；或肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺而咳[3]。而金(肺)病日久，亦可乘木傳肝。所以，肝咳是由肝病及于肺[3]或肺咳日久而傳病于肝(此時(shí)咳嗽表現(xiàn)以肝所主之證為主)所致。

膽在經(jīng)絡(luò)中為足少陽經(jīng)，與手少陽三焦經(jīng)相順接，若少陽樞機(jī)不利，往往會(huì)使氣機(jī)不暢或痰濕難化，甚至日久生熱，反侮于金，肺氣被郁或痰飲射肺而導(dǎo)致咳嗽。

2 咳嗽驗(yàn)案

2.1肝咳唐某某，女，38歲。2016年4月3日初診。主訴：咳嗽20天。2016年3月14日不慎感冒，咳劇伴聲音嘶啞，聲音嘶啞于10天后逐漸緩解。現(xiàn)早晚咳吐白痰，腰酸乏力，納可，大便偏稀。脈微弦，舌紅，苔微黃。證屬肝郁陰虛，痰遏肺氣。治宜疏肝滋陰，化痰止咳。方投四逆散合一貫煎加味。藥用：柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，炙甘草8g，生地黃15g，當(dāng)歸10g，川楝子8g，北沙參10g，麥冬10g，枸杞子15g，玄參10g，桔梗10g，浙貝母10g，厚樸10g，百部15g，車前子10g，炒谷、麥芽各15g。7劑，日1劑，水煎服。

2016年4月10日復(fù)診：咳嗽大減，腰酸緩解。僅咽部氣不順暢。有痰，色白，早晚偏多，夜間背部出汗。脈濡，舌紅，苔白邊齒印。守上方加白茅根20g、佩蘭10g。7劑，日1劑，水煎服。1個(gè)月后，患者攜家人就診時(shí)訴咳嗽已愈。

按患者外感致咳，起初咳劇伴聲音嘶啞，此乃金(肺)郁“難鳴”，10天后聲音嘶啞逐漸緩解，咳嗽纏綿20天未愈?，F(xiàn)僅早晚咳吐白痰，示其肺之邪氣已不盛，此時(shí)表證皆無，“然外感之邪，初病在肺，肺咳不已，則移于五臟”(《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》)，且《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”，又腰酸乏力、脈微弦、舌紅、苔微黃，可知其咳嗽已不僅僅是肺氣失宣，更有母(肺)病及子(腎)、肺病乘肝致肝腎陰虛乃至于肝郁，故屬肝咳?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，故吐白痰當(dāng)責(zé)之肺、脾。肺與大腸相表里故大便偏稀。此時(shí)“肺病”已為標(biāo)，其本實(shí)在肝脾腎。故投四逆散合一貫煎行氣理脾、滋補(bǔ)肝腎以治本；用浙貝母、百部、厚樸、玄參、桔梗、車前子化痰止咳、利咽祛濕以治標(biāo)；加炒谷、麥芽健脾而助濕化，是以效若桴鼓。復(fù)診舌脈示濕熱為盛，故守方加白茅根、佩蘭以清化濕熱。

2.2膽咳

2.2.1 案1 方某某，女，78歲。2016年10月16日初診。主訴：咳嗽有痰10余年。約10余年前即咳嗽斷續(xù)發(fā)作，曾有咳嗽吐血，打針、服止咳藥后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)每于早晨4、5點(diǎn)鐘即開始咳嗽，白天或咳，夜晚少許咳，喝熱水、服化痰藥后好轉(zhuǎn)。晨起口干欲飲、吐痰涎，咳嗽時(shí)偶吐綠痰。納可，食多則有嘈雜感，左手大拇指及兩腳大趾疼痛，偶胸痛，腰痛，有勞損史，易流淚，大便成形，日1～2行，夜尿1～2次。慢性支氣管炎10余年。脈微數(shù)，舌紅，苔白，略厚。證屬少陽不利，肝腎不足。治宜和利樞機(jī)，滋補(bǔ)肝腎。方投小柴胡湯合一貫煎加味。藥用：柴胡10g，法夏10g，黨參10g，炙甘草8g，黃芩10g，生姜3片，大棗15g，生地黃15g，當(dāng)歸10g，川楝子8g，北沙參10g，麥冬10g，枸杞子15g，浙貝母10g，厚樸10g，炒萊菔子10g，桔梗10g，玄參10g，瓜蔞殼10g，車前子10g，炒谷、麥芽各15g。7劑，日1劑，水煎服。

2016年10月23日復(fù)診：咳嗽好轉(zhuǎn)，綠痰減少。每晨4、5點(diǎn)鐘咳嗽失，6點(diǎn)起床后才咳嗽。晨起咳吐白色痰涎伴清涕，偶欲嘔。左手大指及兩腳大趾疼痛好轉(zhuǎn)，現(xiàn)腰不痛，流淚好轉(zhuǎn)。脈略數(shù)，舌紅，苔白略厚。守上方加白術(shù)10g、茯苓15g。7劑，日1劑，水煎服。半年后，患者因它病就診時(shí)訴咳嗽未復(fù)發(fā)。

按患者咳嗽竟斷續(xù)發(fā)作10余年不愈，顯然其主要病因并非外感，而當(dāng)責(zé)之內(nèi)傷。每于早晨4、5點(diǎn)鐘即開始咳嗽，此時(shí)正處“少陽病，欲解時(shí)，從寅至辰上”(《傷寒論·辨少陽病脈證并治》)的范圍之內(nèi)，結(jié)合晨起口干及舌脈可知少陽膽經(jīng)熱郁，咳嗽正為病邪因陽氣升發(fā)而被迫外出之征兆。木(膽)反侮于金致肺氣被郁，則咳嗽有痰而喝熱水緩解、左手大拇指(肺經(jīng)所過)疼痛。而夜咳、兩腳大趾(肝經(jīng)所過)疼痛、腰痛、夜尿1～2次及脈微數(shù)、舌紅等又示其兼有肝腎不足而肝郁之征。故首投小柴胡湯和解少陽；次投一貫煎合玄參滋陰疏肝；加桔梗、瓜蔞殼、厚樸、浙貝母、炒萊菔子開肺氣、化痰涎；借車前子利水以瀉肺(因“肺為水之上源”)；用炒谷、麥芽健脾助濕化。復(fù)診諸癥得減，示藥已中的，但濕邪尚在，故守方加白術(shù)、茯苓以強(qiáng)健脾化濕之功。

2.2.2 案2 劉某某，男，53歲。2016年11月6日初診。主訴：咳嗽有痰10余年。10余年前即咳嗽，有痰?，F(xiàn)時(shí)干咳，吐濃痰，偶咽癢，咳劇時(shí)牽扯左胸痛，眠欠佳，易醒，復(fù)睡難，白天或易疲乏，偶晨起兩太陽穴脹痛，時(shí)背部受涼后亦痛，納可，大便或成形，時(shí)先干后稀，日1行，小便微黃，偶量少，夜尿1～3次。脈弦，舌紅，苔白，咽紅。證屬膽經(jīng)痰熱，胸陽不振。治宜清膽化痰，振奮胸陽。方投溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯合玄麥甘桔茶加味。藥用：枳實(shí)15g，竹茹10g，陳皮10g，法夏10g，茯苓15g，生姜3片，炙甘草8g，全瓜蔞20g，薤白10g，姜半夏10g，青皮10g，玄參10g，麥門冬10g，生甘草8g，桔梗10g，射干10g，炒萊菔子10g，蘇子6g，車前子10g。7劑，日1劑，水煎服。

2016年11月13日復(fù)診：咳嗽頻率有所減少。余如上述。脈弦，舌紅，苔白，咽紅。守上方去紫蘇子，加黃芩10g、浙貝母10g、紅參5g。7劑，日1劑，水煎服。半個(gè)月后，患者電話來訴咳嗽已基本痊愈。

按如前所言，此患者持續(xù)10余年之咳非外感所致，而由內(nèi)傷所成，然內(nèi)傷為何？則須合其證而辨之。吐濃痰、眠欠佳、易醒、復(fù)睡難、晨起兩太陽穴脹痛、小便微黃及脈弦、舌紅、苔白、咽紅乃膽經(jīng)痰熱之征，木(膽)火刑金(肺)則時(shí)干咳、偶咽癢，肺郁難舒、胸陽不振故咳劇時(shí)牽扯左胸痛及背部受涼后痛。故首投溫膽湯加青皮、炒萊菔子清膽化痰以治本；次投瓜蔞薤白半夏湯振奮胸陽以助肺氣宣降；用玄麥甘桔茶加射干、蘇子養(yǎng)陰利咽止咳以治標(biāo)；加車前子利水以瀉肺。治病求本，用藥有章法可循，故起效佳。復(fù)診咳嗽有減，但痰熱之邪未除，故守方去紫蘇子，加黃芩、浙貝母以強(qiáng)清熱化痰之功，用紅參顧護(hù)其正氣。

本案與上案雖均屬膽咳，但本案膽經(jīng)痰熱更甚，且上案更偏重于少陽樞機(jī)不利，故本案用清化膽經(jīng)痰熱之溫膽湯，上案用和利少陽樞機(jī)之小柴胡湯。而上案還兼有肝腎不足及肝郁，所以尚合以一貫煎滋陰疏肝。

2.3三焦咳黃某某，女，65歲。2016年12月11日初診。主訴：咳嗽半個(gè)月。11月下旬始發(fā)咳嗽，但咳出較難，斷斷續(xù)續(xù)，時(shí)輕時(shí)重，2016年11月27日入院治療，10天后出院?，F(xiàn)咳稍輕，夜臥減輕，咽中有痰，或流清涕，睡時(shí)輕微胸悶，后背輕度發(fā)涼，納可，但乏味，近2日輕度腹脹，夜尿3～4次。脈略濡，微數(shù)，舌淡，苔白。證屬濕蘊(yùn)三焦，血虛痰壅。治宜通利三焦，養(yǎng)血化痰。方投三仁湯合四物湯加味。藥用：杏仁10g，白蔻仁8g，薏苡仁20g，厚樸10g，法半夏10g，滑石30g，通草3g，竹葉10g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍10g，桔梗10g，射干10g，全瓜蔞15g，石斛10g，炒萊菔子10g，炒谷、麥芽各15g。7劑，日1劑，水煎服。

2017年1月15日復(fù)診：藥后咳嗽大減，現(xiàn)輕微咳嗽。但仍胸悶、動(dòng)則心慌，臥則不適，嘆氣、坐起則舒，眠仍差，易泛酸，欲吐，大便成形，2日1行，，夜尿3～4次，脈細(xì)，舌淡紅，苔白。改投瓜蔞薤白半夏湯合歸脾湯加味。藥用：全瓜蔞20g，薤白10g，法半夏10g，紅參10g，白術(shù)10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，炙甘草8g，茯神10g，炙遠(yuǎn)志8g，炒棗仁15g，廣木香10g，龍眼肉10g，生姜3片，大棗25g，杏仁10g，厚樸10g，砂仁8g，旋覆花10g，小茴香6g，白蔻仁8g。7劑，日1劑，水煎服。2個(gè)月后，患者因它病就診時(shí)訴咳嗽已愈。

按患者咽中有痰、睡時(shí)輕微胸悶、后背輕度發(fā)涼、納可但乏味、輕度腹脹及舌脈等皆示其濕邪充斥三焦，痰飲射肺故久咳不愈，而脈略濡、微數(shù)乃肝血虛而有熱。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中言及：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通”，若肝氣條達(dá)，則脾能散精，“上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，故而“時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通”，說明肝之疏泄功能是否正常與三焦水道的暢通與否有密切關(guān)系。本案之濕蘊(yùn)三焦亦難逃肝血虛之咎，肝血虛而有熱，其疏泄紊亂，使三焦水道不通則濕邪內(nèi)壅，所以雖為三焦病而致咳，追本溯源，其論治亦當(dāng)立足于肝。故首投四物湯加石斛養(yǎng)血清熱，以恢復(fù)肝之疏泄正常。次投三仁湯開上、宣中、導(dǎo)下，調(diào)暢三焦，將濕邪各個(gè)擊破，亦可助肝氣條達(dá)。而所加之炒萊菔子、炒谷芽、炒麥芽更可行氣健脾以助痰濕之化，益以桔梗、射干宣肺利咽，且桔梗可載藥上行直達(dá)肺系，再用全瓜蔞通陽散結(jié)。方證相合故復(fù)診時(shí)咳嗽大減，此時(shí)胸悶、心慌及眠差已轉(zhuǎn)為主要矛盾，故改投瓜蔞薤白半夏湯合歸脾湯加味以振奮胸陽、養(yǎng)心安神，兼治咳嗽。

3 小結(jié)

以上4案，均為久咳未愈之證，究其病機(jī)，均有臟腑內(nèi)傷。首案為肺病日久而傳病于肝，后3案乃膽經(jīng)或三焦為病而擾肺致咳，其傳變先后順序雖有不同，但主要矛盾均在肝或膽。因此，在這4則案例的主方與合方中，僅有膽咳案2中的合方(瓜蔞薤白半夏湯及玄麥甘桔茶)關(guān)乎肺，其余各方均與肝、膽直接或間接相關(guān)。

陳師治咳，很少使用長于止咳之杏仁、紫蘇子、百部與紫菀等藥徑治其咳，而是整體看待，運(yùn)用臟腑辨證，據(jù)本論治，而這就是尋找“鳴鐘之具”并“去”之的過程。咳嗽之臨床表現(xiàn)在肺，但亦與其他臟腑密切相關(guān)，立足肝膽只是其中的一個(gè)方面，若臨床辨證咳嗽因其他臟腑引起(如心病傳肺、土不生金、腎病累母等[4])，則隨證治之。如肺病僅為標(biāo)，便不會(huì)從肺本身來考慮，充其量就是加幾味化痰止咳的藥兼顧一下。正是因陳師牢牢把握住整體觀、臟腑相關(guān)以及治病求本的理念，所以臨床治療多有效驗(yàn)！

[1]陳國權(quán).臟腑相關(guān)話《金匱》[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2007，6(2)：20.

[2]陳雪梅，王儒平.淺析《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2007，18(12)：2964.

[3]馬 進(jìn)，喬 鐵.五臟六腑皆令人咳探析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(5)：11.

[4]陳國權(quán).經(jīng)方臨證要旨：內(nèi)科病證驗(yàn)案析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2016.27.

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