桂枝湯方證探索與實(shí)踐

● 王 付

桂枝湯方證探索與實(shí)踐

● 王 付*

桂枝湯是《傷寒雜病論》中辨治太陽中風(fēng)證的重要代表方，可在臨床中辨治諸多疑難雜病并不局限于太陽中風(fēng)證；本文重點(diǎn)探索桂枝湯方藥作用及病位、解讀方藥及配伍，得出方藥組成作用特點(diǎn)并不局限于太陽中風(fēng)證，并可辨治諸多內(nèi)傷雜病；權(quán)衡桂枝湯方證之發(fā)熱、惡寒、頭痛、汗出、不能食、心下悶、鼻塞，運(yùn)用桂枝湯辨治長期低熱、血管神經(jīng)性頭痛、妊娠大便難、竇性心動(dòng)過緩，而不能僅局限于某一病變部位或癥狀表現(xiàn)，臨證只要審明病變證機(jī)是氣血虛夾寒，用之即能取得良好效果。

《傷寒雜病論》 張仲景 桂枝湯 經(jīng)方 方證 臨床應(yīng)用

桂枝湯是《傷寒雜病論》中重要治病用方之一。張仲景運(yùn)用桂枝湯辨治病證主要有頭痛，鼻鳴，心煩不解，不能食，干嘔，心下悶，衄血，妊娠惡阻，發(fā)熱，翕翕發(fā)熱，煩熱，嗇嗇惡寒，或淅淅惡風(fēng)，自汗出，身體疼痛，脈浮，或脈浮數(shù)，或脈遲?？稍谂R床中怎樣運(yùn)用桂枝湯辨治外感?。坑衷鯓舆\(yùn)用桂枝湯辨治內(nèi)傷病及疑難??？學(xué)好桂枝湯辨治各科病證的基本思路是什么？用活桂枝湯辨治各科病證的基本準(zhǔn)則是什么？怎樣才能更好地運(yùn)用桂枝湯辨治外感病、內(nèi)傷病及疑難病而取得最佳預(yù)期治療效果？結(jié)合多年臨床應(yīng)用桂枝湯辨治體會(huì)，可從以下幾個(gè)方面重點(diǎn)研究與深入探討，對提高臨床運(yùn)用桂枝湯能力及辨治水平可有一定幫助和借鑒。

1 方藥思考

桂枝湯由桂枝三兩(9g)，芍藥三兩(9g)，甘草(炙)二兩(6g)，生姜(切)三兩(9g)，大棗(擘)十二枚所組成。只有從多方位、多角度、多層次研究其作用及病位、配伍及用量，才能學(xué)好用活桂枝湯辨治各科諸多疑難雜病[1]。

1.1方藥作用及病位桂枝的基本作用是溫通。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)虛弱病證；于麻黃湯中可辨治衛(wèi)閉營郁證；于炙甘草湯中可辨治心病證；于澤漆湯中可辨治肺病證；于黃芪建中湯可辨治脾胃病證；于腎氣丸中可辨治腎病證；于五苓散中可辨治膀胱病證；于桃核承氣湯中可辨治瘀熱病證；于桂枝附子湯中可辨治骨節(jié)筋脈病證等?？梢?，運(yùn)用桂枝辨治病證的基本點(diǎn)是寒凝經(jīng)脈，陽氣不通，氣血郁滯，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病。

芍藥的基本作用是補(bǔ)斂緩急。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)病證；于小青龍湯中可辨治肺病證；于小建中湯中可辨治心病證；于四逆散中可辨治肝病證；于桂枝加芍藥湯中可辨治脾胃病證；于真武湯中可辨治心腎病證；于桂枝芍藥知母湯中可辨治骨節(jié)筋脈病證等。可見，運(yùn)陰，緩急止痛，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病[2]。

生姜的基本作用是溫散。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)病變；于桂枝生姜枳實(shí)湯中可辨治心病證；于澤漆湯中可治肺病證；于生姜瀉心湯中可辨治脾胃病證；于真武湯中可辨治腎病證；于防己黃芪湯中可辨治風(fēng)水病證等?？梢?，運(yùn)用生姜辨治病證的基本點(diǎn)是辛散溫通，調(diào)理脾胃，宣散水氣，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病。

大棗的基本作用是益氣生血。大棗于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)病變；于炙甘草湯中可辨治心病證；于射干麻黃湯中可治肺病證；于甘草瀉心湯中可辨治脾胃病證；于小柴胡湯中可辨治肝膽病證；于越婢湯中可辨治風(fēng)水病證等。可見，運(yùn)用大棗辨治病證的基本點(diǎn)是益氣和中，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病[3]。

炙甘草的基本作用是益氣生津。張仲景在《傷寒雜病論》辨治病證使用炙甘草的頻率最高，可辨治諸多臟腑及營衛(wèi)氣血病變，切不可將炙甘草治療病證局限于某一方面。

1.2方藥配伍及用量

1.2.1 詮釋用藥要點(diǎn) 方中桂枝辛溫解肌發(fā)汗；芍藥酸寒益營斂陰止汗；生姜辛溫發(fā)汗解表，調(diào)理脾胃；大棗、甘草益氣和中。又，方中用桂枝、生姜辛溫，桂枝偏于溫通，生姜偏于辛散；芍藥味酸補(bǔ)血斂陰；大棗、甘草益氣，大棗偏于補(bǔ)血，甘草偏于生津。桂枝與生姜配伍，旨在辛散，與大棗、甘草配伍，旨在補(bǔ)益；又，大棗、甘草配桂枝、生姜旨在化陽助衛(wèi)，配芍藥旨在化陰益營；方藥相互為用，以發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)為主，兼以補(bǔ)益。

1.2.2 剖析方藥配伍 桂枝與生姜，屬于相須配伍，增強(qiáng)解肌發(fā)汗，調(diào)理脾胃；桂枝與芍藥、生姜，屬于相反配伍，發(fā)斂同用，芍藥制約桂枝、生姜辛溫發(fā)汗傷津，桂枝制約芍藥斂陰留邪；大棗與甘草，屬于相須配伍，增強(qiáng)補(bǔ)益中氣；芍藥與大棗、甘草，屬于相使配伍，芍藥助大棗、甘草益氣化血，大棗、甘草助芍藥補(bǔ)血化氣；桂枝與大棗、甘草，屬于相使配伍，桂枝助大棗、甘草辛甘化陽，大棗、甘草助桂枝益氣溫中。

1.2.3 權(quán)衡用量比例 桂枝與芍藥用量比例是1∶1，提示藥效發(fā)汗與斂汗之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治營弱衛(wèi)強(qiáng)；桂枝與生姜用量比例是1∶1，提示藥效通經(jīng)與發(fā)汗之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治衛(wèi)強(qiáng)；甘草與大棗用量比例關(guān)系1∶5，提示藥效益氣與生津之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治氣虛；桂枝與大棗、甘草用量比例是3∶10∶2，提示藥效辛溫解肌與益氣之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治陽虛；芍藥與大棗、甘草用量比例是3∶2∶10，提示藥效益營斂陰與益氣生津之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治營弱。又，方中用藥5味，辛溫藥2味即桂枝、生姜，既可解表又可治里，用量總和是18g；補(bǔ)益藥3味即芍藥、大棗、甘草，以治里為主，用量總和是45g。其用量比例是2∶5，從用量分析方藥主治，病是太陽中風(fēng)證或脾胃虛弱證。

2 方證探索

張仲景論桂枝湯辨治發(fā)熱、惡寒、頭痛、汗出、身疼不休、不能食、心下悶、鼻鳴等癥的病變屬性，既可能是外感病，又可能是內(nèi)傷病，更可辨治外感內(nèi)傷夾雜之證[4]。

2.1思辨“發(fā)熱” 張仲景在臨床中運(yùn)用桂枝湯無論是辨治外感病發(fā)熱，還是辨治內(nèi)傷病發(fā)熱，其病變證機(jī)都是正氣與邪氣相斗爭。桂枝湯辨治發(fā)熱的作用特點(diǎn)是既可針對外邪發(fā)散邪氣，又可針對內(nèi)傷扶助正氣積極抗邪。

2.2權(quán)衡“惡寒” 張仲景在臨床中運(yùn)用桂枝湯無論是辨治外感病惡寒，還是辨治內(nèi)傷病惡寒，其病變證機(jī)都是正氣相對虛弱或力量不足，或是正氣積極蓄積力量未能及時(shí)奮起抗邪，或是邪氣相對處于優(yōu)勢。桂枝湯辨治惡寒的作用特點(diǎn)是既可直接作用衛(wèi)氣以驅(qū)邪，又可化生衛(wèi)氣以驅(qū)邪，從而達(dá)到治病愈疾之目的。

2.3審度“頭痛” 張仲景在臨床中運(yùn)用桂枝湯無論是辨治外感病頭痛，還是辨治內(nèi)傷病頭痛，其病變證機(jī)都是經(jīng)氣郁滯不通。桂枝湯辨治頭痛的作用特點(diǎn)是既能針對外邪疏散溫通，又能針對內(nèi)傷雜病溫通氣血。

2.4揆度“汗出” 張仲景在臨床中運(yùn)用桂枝湯無論是辨治外感病汗出，還是辨治內(nèi)傷病汗出，其病變證機(jī)都是衛(wèi)氣不固，營陰外泄。桂枝湯辨治汗出的作用特點(diǎn)是既可針對外邪發(fā)散斂營止汗，又可針對內(nèi)傷溫衛(wèi)固守，益營斂收。

2.5揆度“身疼不休” 張仲景在臨床中運(yùn)用桂枝湯無論是辨治外感病身疼不休，還是辨治內(nèi)傷病身疼不休，其病變證機(jī)都是衛(wèi)虛不榮，營虛不滋。桂枝湯辨治身疼不休的作用特點(diǎn)是既可針對外邪以溫通止痛，又可針對內(nèi)傷溫補(bǔ)滋榮。

2.6揆度“不能食” 張仲景在臨床中運(yùn)用桂枝湯無論是辨治外感病不能食，還是辨治內(nèi)傷病不能食，其病變證機(jī)都是脾氣不運(yùn)，胃氣不降。桂枝湯辨治不能食的作用特點(diǎn)是既可溫運(yùn)脾氣，又可溫降胃氣；既可針對外邪以和胃降逆，又可針對內(nèi)傷溫通脾胃。

2.7揆度“心下悶” 張仲景論桂枝湯辨治心下悶的病變屬性，既可能是脾胃病證之心下悶，又可能是心臟病證之心下悶，更可辨治外感內(nèi)傷夾雜之心下悶，在臨床中無論是辨治脾胃病證之不能食，還是辨治心腦病證之心下悶，其病變證機(jī)都是正虛不運(yùn)，邪氣郁滯。桂枝湯辨治心下悶的作用特點(diǎn)是既可溫通經(jīng)氣，又可滋助正氣；既可針對脾胃補(bǔ)益中氣，又可針對心腦溫通血脈；既可調(diào)補(bǔ)脾胃又可調(diào)補(bǔ)心氣。

2.8揆度“鼻鳴” 張仲景論桂枝湯辨治鼻鳴的病變屬性，既可能是外感病鼻鳴，又可能是內(nèi)傷病鼻鳴，更可辨治外感內(nèi)傷夾雜之鼻鳴；在臨床中無論是辨治外感病之鼻鳴，還是辨治內(nèi)傷病之鼻鳴，其病變證機(jī)都是正虛不溫，邪氣壅竅，經(jīng)氣不通。桂枝湯辨治鼻鳴的作用特點(diǎn)是既可溫通鼻竅，又可扶助開竅。

桂枝湯組成5味藥中，既可走表又可走里，因病證表現(xiàn)而發(fā)揮治療作用。如桂枝、生姜以行散溫通為主；芍藥以益營斂陰固守為主；大棗、甘草以益氣補(bǔ)血生津?yàn)橹?。方藥組成雖有其各自作用的特殊性，但相互組方合用更具有聚合作用，其聚合作用以溫補(bǔ)為主，兼以行散收斂。可見，桂枝湯組成用藥只針對病變屬性，而不局限于針對某病變部位。各科疑難雜病只要符合營衛(wèi)虛弱、陰陽不調(diào)、邪氣侵?jǐn)_的病變證機(jī)，即可選用桂枝湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行合方或加減應(yīng)用。

3 臨床實(shí)踐

運(yùn)用桂枝湯方證的特點(diǎn)是審明病變證機(jī)而不局限于病變部位，只要辨清病變是氣血虛夾寒，均可選用桂枝湯，均能取得預(yù)期治療效果。

3.1長期低熱案馬某，女，29歲，鄭州人。有5年低熱病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：先低熱(37.4℃左右)，后右半身冷汗如淋漓、左半身無汗，汗出低熱消退，汗止又低熱，倦怠乏力，心悸，動(dòng)則氣喘，手足不溫，口渴不欲飲水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨為營衛(wèi)虛弱夾心陽虛證。治當(dāng)調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，溫壯陽氣。給予桂枝湯與四加人參湯合方加味[5]。藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，干姜5g，生附子5g，紅參6g，龍骨24g，牡蠣24g，炙甘草12g。6劑，以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，每次服用150ml，分3次服。

二診：低熱減輕，仍汗出，以前方變龍骨、牡蠣各為30g，6劑。

三診：出汗減輕，低熱較前又有減輕，以前方6劑。

四診：出汗較前又有減輕，仍手足不溫，以前方變干姜、生附子各為9g，6劑。

藥后低熱未再出現(xiàn)，其余諸證基本消除，以前方治療24劑，以鞏固治療效果。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會(huì)根據(jù)低熱、手足不溫、汗出辨為營衛(wèi)不固；再根據(jù)倦怠乏力、動(dòng)則氣喘辨為氣虛；因口渴不欲飲水、舌質(zhì)淡辨為陽虛不化。以此辨為營衛(wèi)虛弱夾心陽虛證。方以桂枝湯溫通陽氣，調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，固護(hù)營衛(wèi)；以四逆加人參湯溫壯陽氣，補(bǔ)益心氣；加龍骨、牡蠣潛陽固澀，安神止汗。方藥相互為用，以取其效。

3.2血管神經(jīng)性頭痛案蔣某，男，65歲，鄭州人。有20年血管神經(jīng)性頭痛病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：頭痛劇烈如針刺，痛則冷汗出，手足不溫，倦怠乏力，心煩急躁，舌質(zhì)暗淡夾瘀紫，苔白膩，脈沉弱略澀。中醫(yī)診斷：頭痛。辨為衛(wèi)虛不固夾瘀證。治當(dāng)調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，化痰化瘀。給予桂枝湯、四逆加人參湯、小半夏湯與失笑散合方。藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜24g，生附子5g，紅參6g，干姜5g，生半夏24g，五靈脂10g，蒲黃10g，炙甘草12g。6劑，以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，每次服用150ml，分3次服。

二診：頭痛減輕，冷汗出好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

三診：頭痛較前又有減輕，冷汗明顯減少，以前方6劑。

四診：頭痛較前又有減輕，仍心煩急躁，以前方加龍骨、牡蠣各24g，6劑。

藥后頭痛基本消除，手足溫和，心煩急躁好轉(zhuǎn)，繼服6劑諸證基本消除。之后又以前方21劑以鞏固治療效果。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會(huì)根據(jù)頭痛劇烈如針刺、舌質(zhì)暗夾瘀紫辨為瘀；再根據(jù)痛則冷汗、手足不溫辨為衛(wèi)虛；因倦怠乏力、手足不溫辨為陽虛；又因苔白膩辨為寒痰。以此辨為衛(wèi)虛不固夾瘀證。方以桂枝湯溫通陽氣，調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，固護(hù)營衛(wèi)；以四逆加人參湯溫壯陽氣，補(bǔ)益心氣；以小半夏湯燥濕化痰；以失笑散活血化瘀止痛。方藥相互為用，以取其效。

3.3妊娠大便難案孫某，女，31歲，鄭州人。自妊娠15天就出現(xiàn)大便難，至今已6個(gè)月，雖服用中西藥但未能有效改善癥狀，近因病友介紹前來診治。刻診：大便如羊糞狀堅(jiān)硬困難，1次/2天，大便之前常常頭痛，大便之后常常汗出，手足不溫，倦怠乏力，小便正常，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：便秘。辨為衛(wèi)虛不固，營陰外泄證。治當(dāng)調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，化生營陰。給予桂枝湯與四逆加人參湯合方加味。藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，生附子5g，干姜5g，紅參6g，砂仁10g，炙甘草12g。6劑，以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，每次服用150ml，分3次服。

二診：大便堅(jiān)硬困難較前好轉(zhuǎn)，仍1次/2天，頭痛、汗出較前減輕，以前方6劑。

三診：大便堅(jiān)硬困難較前好轉(zhuǎn)，1次/天，頭痛、汗出較前減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為10g，6劑。

藥后大便堅(jiān)硬困難較前好轉(zhuǎn)，頭痛、汗出未再發(fā)作。繼服前方12劑諸證消除。又以前方治療15劑以鞏固治療效果。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)[6]。

用方體會(huì)根據(jù)大便堅(jiān)硬、頭痛、汗出辨為營衛(wèi)不和；再根據(jù)大便干結(jié)、口干不欲飲水辨為營陰外泄；因倦怠乏力、手足不溫辨為陽虛。以此辨為衛(wèi)虛不固，營陰外泄證。方以桂枝湯溫通陽氣，調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，固護(hù)營衛(wèi)；以四逆加人參湯溫壯陽氣，化生衛(wèi)氣；加砂仁行氣和中安胎。方藥相互為用，以取其效。

3.4竇性心動(dòng)過緩案楊某，男，65歲，鄭州人。2年前出現(xiàn)胸悶心悸，經(jīng)檢查診斷為竇性心動(dòng)過緩，服用中西藥可未能有效控制癥狀，近因病友介紹前來診治?？淘\：先胸悶后心悸(心率46次/分鐘，中午心率42次/分鐘)，胸悶伴有汗出，心悸伴有頭暈?zāi)垦＃肿悴粶?，倦怠乏力，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：心悸。辨為心氣虛弱，陽虛不溫證。治當(dāng)調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，化生營陰。給予桂枝湯與四逆加人參湯合方加味。藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，生附子5g，干姜5g，紅參6g，薤白24g，全瓜蔞15g，炙甘草12g。6劑，以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘，每日1劑，每次服用150ml，分3次服。

二診：胸悶心悸好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

三診：胸悶心悸較前又有好轉(zhuǎn)，仍倦怠乏力、頭暈?zāi)垦＃郧胺阶兗t參為10g，6劑。

藥后胸悶心悸較前又有好轉(zhuǎn)(心率54次/分鐘，中午心率51次/分鐘)，倦怠乏力、頭暈?zāi)垦］^前減輕。繼服前方12劑，胸悶心悸基本消除(心率61次/分鐘)。又以前方治療40余劑，以鞏固治療效果，復(fù)查心率穩(wěn)定在61次/分鐘。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會(huì)根據(jù)胸悶辨為心氣郁滯；再根據(jù)心悸辨為心氣虛；因倦怠乏力、頭暈?zāi)垦１鏋闅馓?。以此辨為心氣虛弱，陽虛不溫證。方以桂枝湯溫通心氣，調(diào)補(bǔ)氣血；以四逆加人參湯溫壯陽氣，益心安神；加薤白、全瓜蔞行氣，通陽寬胸。方藥相互為用，以取其效。

[1]王 付.桂枝人參湯與葛根芩連湯合方辨治慢性腹瀉的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(6)：11-13.

[2]王 付.運(yùn)用經(jīng)方辨治疑難雜病的思路與方法[J]，中醫(yī)雜志，2016，57(14)：1200-1202.

[3]王 付.四逆散及其合方辨治肝病的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(5)：12-15.

[4]王 付.經(jīng)方方證用藥頻率及用量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14(4)：16-18.

[5]王 付.經(jīng)方用量秘旨[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：7.

[6]王 付.半夏瀉心湯合方及其應(yīng)用的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2017，16(1)：10-137.

河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.132102310099；No.152102310105)；河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強(qiáng))，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國家科技獎(jiǎng)勵(lì)評審專家，教育部評審博碩論文專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心命審題專家，中國中醫(yī)藥信息研究會(huì)常務(wù)理事及經(jīng)方分會(huì)會(huì)長，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)常務(wù)理事及經(jīng)方分會(huì)會(huì)長、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，連任河南省中醫(yī)方劑分會(huì)主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，出版著作65部，臨床診治多種疑難雜病。

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)方研究所(450046)；2.河南經(jīng)方醫(yī)藥研究所(450046)