揭開《傷寒論》的“黑箱”

熊俊闖，王振亮，黃 剛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室，河南 鄭州 450046)

·學(xué)術(shù)探討·

揭開《傷寒論》的“黑箱”

熊俊闖1，王振亮2，黃 剛1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室，河南 鄭州 450046)

“黑箱理論”是一門邊緣學(xué)科，已經(jīng)被人們廣泛運(yùn)用于多個領(lǐng)域。中醫(yī)學(xué)的診法尤其是試探性診斷方法與現(xiàn)代黑箱理論相契合。張仲景將試探性診法較為廣泛地付諸實(shí)踐，運(yùn)用于臨床辨證論治之中，在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)診法的不足。筆者對《傷寒論》中涉及的運(yùn)用藥物、食物、飲水、言語、針灸等進(jìn)行試探性診斷，以達(dá)到探明病證，明確病性、病位，判斷預(yù)后的目的，值得臨床醫(yī)生借鑒和學(xué)習(xí)。

黑箱理論；試探性診斷方法；《傷寒論》

《傷寒論》是我國第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實(shí)際、辨證論治的醫(yī)學(xué)巨著。書中記載了諸多診斷方法，而試探性診斷方法則可謂是一特色。試探性診法與現(xiàn)代黑箱理論有頗多契合之處，仲景運(yùn)用藥物、食物、飲水、言語、針灸等進(jìn)行試探性診斷，在病情復(fù)雜難辨，臨床證候表現(xiàn)不彰時，往往能夠達(dá)到探明病證，明確病性、病位，判斷預(yù)后的目的。筆者以《傷寒論》原文為依據(jù)，就仲景運(yùn)用試探性診斷方法的具體內(nèi)容展開論述，便于有效地揭示疾病的本質(zhì)，彌補(bǔ)四診司外揣內(nèi)的不足[1]。

1 黑箱理論概說

黑箱理論是近幾十年不斷發(fā)展起來的一門邊緣學(xué)科，已經(jīng)被人們廣泛運(yùn)用于多個領(lǐng)域。所謂“黑箱”就是指那些既不能打開，又不能從外部直接觀察其內(nèi)部狀態(tài)的系統(tǒng)。黑箱理論同時也是一種方法，黑箱方法就是不打開黑箱，僅利用外部觀測、試驗(yàn)，通過信息的輸入、輸出來研究黑箱的功能和特性，探索其構(gòu)造和機(jī)制的科學(xué)方法[2]?！昂谙洹毖芯糠椒ǖ某霭l(fā)點(diǎn)在于：自然界中任何事物都不是孤立的存在，它們之間都是相互聯(lián)系、相互作用的。所以，即使不清楚“黑箱”的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，只要能通過某種信息對它進(jìn)行刺激(信息輸入)，并且注意到它對于信息刺激所作出的反應(yīng)(信息輸出)，注意到輸入、輸出的關(guān)系就可以對它進(jìn)行研究。這種信息的輸入，就是一個事物對“黑箱”施加影響；信息的輸出，就是“黑箱”對于該事物的反應(yīng)，如此則構(gòu)成了一種反饋。比如中醫(yī)學(xué)運(yùn)用宏觀維度認(rèn)識機(jī)體，根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”，在不破壞機(jī)體結(jié)構(gòu)和形態(tài)的原則下，通過形體的象變推測內(nèi)在的臟變[3]。這便是運(yùn)用黑箱理論的經(jīng)典實(shí)例。

2 試探性診斷方法與黑箱理論的關(guān)聯(lián)

診法即診斷方法，是中醫(yī)學(xué)診察、收集病情資料的基本方法，主要包括望、聞、問、切“四診”[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：事物之間存在著相互作用的關(guān)系和因果聯(lián)系，人體作為一個有機(jī)的整體，其病變也不會是孤立的存在，局部的病變可以產(chǎn)生全身性的病理反應(yīng)，全身性的病理變化又可反映于局部[3]。換言之，疾病變化的病理本質(zhì)雖然藏之于“內(nèi)”，但必有一定的癥狀、體征反映于“外”，通過研究這種“內(nèi)外關(guān)系”，以探明疾病的本質(zhì)，指導(dǎo)臨床遣方用藥，這便是運(yùn)用中醫(yī)診法需要達(dá)到的目的。試探性診斷方法有別于傳統(tǒng)的望、聞、問、切“四診”，它是“四診”的補(bǔ)充和延伸，一定程度上彌補(bǔ)了中醫(yī)診斷方法的不足。醫(yī)者通過“四診”收集到諸多病情資料，并且在醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行分析、綜合、對比、思考，往往能獲得對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，從而指導(dǎo)臨床治療。但若疾病本身臨床癥候表現(xiàn)不彰，病情變化復(fù)雜，雖對疾病本質(zhì)不甚明確，亦需要積極治療，以免藥過病所而為憾事。這時候醫(yī)者可以依據(jù)已有的信息，通過試探性的方法，用藥物、飲食、水、言語、針灸等對疾病進(jìn)行先期“治療”(從整個治療過程來看，先期的“治療”實(shí)質(zhì)是一種有目的診斷)，以觀察“治療”后患者相應(yīng)的反應(yīng)，從而獲得更多的病情資料。在此基礎(chǔ)上，再進(jìn)行更加具有針對性的治療。此時的治療目的更加明確，治療效果更加突出。這種“試探性”診斷思路，無疑與現(xiàn)代黑箱理論相契合，兩者有著驚人的相似之處。試探性診斷方法就是把人體當(dāng)作一個“黑箱”，信息的輸入，即用藥物、飲食、水、言語、針灸等對疾病進(jìn)行先期“治療”；信息的輸出，即“治療”后患者相應(yīng)的反應(yīng)。通過觀察信息輸入、輸出的關(guān)系，從而對人體疾病本質(zhì)進(jìn)行更深入的研究。

3 試探性診斷方法在《傷寒論》中的具體運(yùn)用

《傷寒論》中關(guān)于各種診法的記載，內(nèi)容豐富翔實(shí)，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床診斷。仲景“四診”并用的同時，也注重試探性診斷方法的運(yùn)用，在《傷寒論》中有諸多條文體現(xiàn)，現(xiàn)細(xì)細(xì)梳理《傷寒論》中的有關(guān)原文論述，分析如下。

3.1 藥物試探診法

此類試探診法在《傷寒論》中運(yùn)用最多、論述最詳。如《傷寒論》中第214條(以明代趙開美本為據(jù)，下同)：“陽明病，譫語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之?！标柮鞑〕霈F(xiàn)譫語、潮熱之癥狀，則多屬腑實(shí)燥結(jié)之證，但其脈非沉實(shí)有力，而是脈滑而疾。通過小承氣湯來試探燥屎是否形成，以明確下一步的治療方案(因?yàn)槭窃囂剑巹┎灰硕啵?劑即可；藥量不宜過大，見效即可驗(yàn)證[5])。再如第315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死；微續(xù)者生?！卑凑?14條“少陰病，下利，白通湯主之”來看，本條先給予白通湯，當(dāng)屬正治之法，而出現(xiàn)下利不止，厥逆無脈，干嘔，煩躁等癥，為病重藥輕，陰寒內(nèi)盛，進(jìn)一步格陽于外，這可能是一種激惹現(xiàn)象。此時病情危篤，只得在白通湯的基礎(chǔ)上加入咸寒苦降之豬膽汁、人尿，以引陽入陰，期望能藥入病所，達(dá)到破陰回陽之治療效果。但畢竟此時情況危急，預(yù)后難料，有順、逆兩種轉(zhuǎn)歸。若服藥后“脈暴出”，則是陰液枯竭，孤陽無依，陰陽離決的死候，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂的“大則病進(jìn)”；若服藥后“脈微續(xù)”，則是陰液未竭，陽氣漸復(fù)之佳兆，預(yù)后較好。這是《傷寒論》中運(yùn)用試探性診斷方法判斷疾病預(yù)后的經(jīng)典案例。藥物探性診法在《傷寒論》中最為多見，除上述3例外，尚有《傷寒論》原文第214，243，257，159，209，102，106，219，161，233，234條等。

3.2 食物試探診法

食物試探診法在《傷寒論》中亦有體現(xiàn)，如原文第332條“……凡厥利者，當(dāng)不能食；今反能食者，恐為除中，食以索餅。不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈?？直醽沓龆鴱?fù)去也……”但凡四肢厥逆同時伴有下利的患者，往往不能食。若此時患者能食，意味著可能存在兩種情況，或胃氣來復(fù)之佳兆，或胃氣將絕之除中死候，難以明確診斷。仲景運(yùn)用食物試探診法，“食以索餅”，來判斷病勢之進(jìn)退。所謂“索餅”，《傷寒論研究》[6]指出：“一般認(rèn)為，索餅是以麥粉做成的條索狀食品，如掛面，可見索是條索之意，以形容面食外形?！毙←湻A四時之氣而成，麥粉做成的面條最能養(yǎng)胃而不傷胃，因此仲景選用它進(jìn)行試探。若食用“索餅”之后不發(fā)熱者，是胃氣來復(fù)，食欲已蘇，胃能受納之佳象，故仲景說“必愈”；若食后突然暴熱，說明患者胃氣將絕，真陽敗露于外，行將亡脫，就連最為養(yǎng)胃的面條都無法受納，此為除中死候。

3.3 飲水試探診法

飲水試探診法如原文第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之?！碧柌“l(fā)汗，按理當(dāng)屬正治之法，但是一旦汗不得法，汗出太過，則往往會出現(xiàn)兩種證候：其一，過汗損傷津液，表邪雖去，但傷及胃津，出現(xiàn)胃中干，煩躁不得眠，欲飲水等癥；其二，汗不如法，表邪不解，外邪入里，影響到膀胱的氣化功能，而出現(xiàn)脈浮，小便不利，微熱，消渴等癥。兩者皆有口渴，需要鑒別辨證。仲景以水試探之，前者“少少飲之”，即可使胃津恢復(fù)，胃氣調(diào)和，其病得愈；后者則渴欲飲水而飲不解渴，當(dāng)以利小便為法。張仲景善用水、食物等日常用品來探病，體現(xiàn)了以和為貴的思想[7]。

3.4 言語試探診法

言語試探診法體現(xiàn)在《傷寒論》原文第75條：“未持脈時，病人手叉自冒心。師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此?！闭撌龅氖?，醫(yī)者尚未給患者把脈，只見患者雙手交叉覆按于心胸部，這明顯類似于64條所述“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”之病機(jī)。仲景為了進(jìn)一步明確診斷，所以運(yùn)用言語試探法，試叫患者咳嗽，但是患者不咳嗽，以此判斷患者兩耳已聾，不能聽到聲音。究其原因，當(dāng)屬發(fā)汗過多，損耗心陽所致無疑。程郊倩注釋云：“諸陽雖受氣于胸中，而精氣則上通于耳，今以重發(fā)汗而虛其陽，陽氣所不到之處，精氣亦不復(fù)注而通之，故聾以此驗(yàn)?！边@里指出了心陽虛時，精氣血津亦不能隨陽上布，而至耳聾[8]。

3.5 針灸試探診法

《傷寒論》中第362條體現(xiàn)了針灸試探診法，原文說：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死……”下利，厥冷，無脈乃是陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰的厥陰危候，此時用湯藥唯恐不及，所以用灸法先行試探，灸后手足仍然不溫，脈搏仍然不起，反而見微喘癥候者，是真陽竭絕于下，肺氣越脫于上的表現(xiàn)，故診斷為死候；反之，若灸之手足溫，脈搏續(xù)，為陽氣漸復(fù)，其病可治。這是用灸法試探，判斷疾病轉(zhuǎn)歸的實(shí)例，再如第343條，亦是此理。

4 小 結(jié)

試探性診斷方法可以輔助醫(yī)者探明病癥，明確病性、病位，判斷預(yù)后等，在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)診斷的不足，值得臨床醫(yī)生借鑒學(xué)習(xí)。同時也注意到，先師仲景運(yùn)用試探性診法，往往是在臨床癥候表現(xiàn)不彰，病情變化復(fù)雜，疑慮難決的情況之下。該方法的運(yùn)用，確實(shí)能示人以規(guī)矩，能收到縮短病程，促進(jìn)病愈之效，更可免除藥過病所，以至“病未瘥而正已傷”之弊[9]。但試探性診斷方法，尤其是藥物試探診法是在依據(jù)不足的情況下對機(jī)體進(jìn)行干預(yù)，可能會因此用藥太過而損傷正氣或藥力過小而病重藥輕，甚至誤治而產(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果，無目的的亂用藥試圖幸中的屬于庸醫(yī)，有目的的以藥試病則是診斷方法之一[10]。臨床醫(yī)者當(dāng)細(xì)為斟酌，合理使用。

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[9]石風(fēng)亭.張仲景“藥物試探性診斷法”初探[J].河南中醫(yī)，1987，12(6)：12.

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)02-0008-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.04

2016-10-25；

2016-12-11