《傷寒論》“嘔”“吐”證的辨證論治

張 超，周語平，董曉峰，鄭龍飛，劉 濤，王中華

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730020)

·學術探討·

《傷寒論》“嘔”“吐”證的辨證論治

張 超，周語平，董曉峰，鄭龍飛，劉 濤，王中華

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730020)

就《傷寒論》中的“嘔”“吐”兩個方面，討論了嘔、吐證的辨證論治。在“嘔”的辨證中，有嘔逆、干嘔、但嘔、嘔不止、微嘔、欲嘔、嘔利、喜嘔、使嘔、不大便而嘔、得食而嘔、食谷欲嘔、嘔不能食、嘔而發(fā)熱、嘔而咳、嘔而汗出、嘔而脈弱、嘔家、嘔者、不可治嘔之別；在“吐”的辨證中，有吐膿血、吐血、吐逆、吐蛔、吐利、吐涎沫、欲吐不吐、氣逆欲吐、食入即吐、當吐、不可吐之別。張仲景論治“嘔”“吐”的思維方法為后世醫(yī)家所推崇，有解表法、清里法、和解法、溫陽法、灸法等，絲絲入扣，總不離辨證論治。 “嘔”“吐”雖為《傷寒論》中一證，然病因病機不同，治法上不能見嘔止嘔，須觀其脈證，隨證治之。

《傷寒論》；嘔；吐；辨證論治

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，胃中之物從口中吐出。古人認為“嘔”與“吐”是兩個不同的癥狀、兩個不同的概念。一般以有物有聲稱之為嘔，有物無聲稱之為吐。兩者可單獨出現(xiàn)，亦可同時并見?！皣I”與“吐”雖然為兩種不同的癥狀表現(xiàn)，但臨床上很難區(qū)別開來?！皣I吐”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀大論篇》說：“土郁之發(fā)……甚則心痛脅,嘔吐霍亂……”《素問·脈解篇》謂：“食則嘔者,物盛滿而上溢,故嘔也。”《靈樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈……是肝所生病者,胸滿嘔逆饗泄?！薄秱摗分杏姓摗皣I”者，有論“吐”者，有“嘔吐”并論者。筆者就《傷寒論》中“嘔”和“吐”兩個方面逐一進行討論。

1 嘔

一般來說，有物有聲稱之為嘔。嘔的表現(xiàn)形式多種多樣，不同的表現(xiàn)形式有不同的病因病機，治則也大相徑庭。

1.1 嘔 逆

嘔吐氣逆者稱之為嘔逆。見于《傷寒論》第3，152條。第3條之嘔逆，是太陽傷寒證，表實無汗，衛(wèi)閉營郁，影響胃氣通降而上逆。此條鑒別于《傷寒論》第2條，說明嘔逆是太陽中風證所沒有的癥狀。其治以麻黃湯解表散邪調(diào)理胃氣。第152條之嘔逆，是懸飲證，水飲結聚于脅下，胃氣不降協(xié)水飲上逆。其治以十棗湯攻逐水飲，水飲去則胃氣自調(diào)。

1.2 干 嘔

嘔而無物稱之為干嘔。見于《傷寒論》第12，40，152，158，317，324，378條，共7個條文討論了干嘔。第12條之干嘔，是太陽中風證，營衛(wèi)不和，胃氣通降失常之干嘔，治以桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。第40條之干嘔，是外寒里飲證。素有水飲之人一旦外感寒邪，每致表寒引動內(nèi)飲，影響胃氣通降而上逆，治以小青龍湯解表散寒，溫肺化飲。第152條之干嘔，是懸飲證，上文“嘔逆”條已論述，此不再贅述。第158條之干嘔，是中虛濕熱痞證。胃氣虛弱，濁氣不降故干嘔，治以甘草瀉心湯和胃補中，降逆消痞。第317條之干嘔，是少陰病，陰盛格陽證。少陰邪盛于里，寒氣上逆故干嘔，治以通脈四逆湯加生姜破陰回陽，通達內(nèi)外，宣達逆氣。第324條之干嘔，是少陰病，心腎陽衰寒厥證。心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，陽不化飲故干嘔，治以四逆湯回陽救逆，化除飲邪，則嘔止。第378條之干嘔，是肝胃虛寒，濁陰上逆證。厥陰寒氣上逆于胃，致使肝胃不和而干嘔，治以吳茱萸湯溫中補虛，降逆止嘔。

1.3 但嘔

只是有嘔吐。見于《傷寒論》第33條。此條是太陽陽明合病，太陽表邪不解，內(nèi)迫陽明，上犯于胃故嘔吐，與第32條之下迫于腸的自下利有所不同。此條治療仍以解表為主，故用葛根湯，但嘔則加半夏一味以降逆止嘔。

1.4 嘔不止

嘔吐不止。見于《傷寒論》第103條。 此條是少陽陽明合病。陽明胃有熱結，復因少陽膽熱逆于胃，而見嘔逆不止，治以大柴胡湯和解少陽，內(nèi)瀉陽明熱結。

1.5 微嘔

輕微嘔吐。見于《傷寒論》第146條。此條是太陽少陽合病。邪入少陽而太陽證仍在，少陽膽熱逆于胃，而見微嘔，治以柴胡桂枝湯雙解兩經(jīng)之邪。

1.6 欲嘔

總是想嘔吐。見于《傷寒論》第123，140，173條。第123條之欲嘔，是誤用極吐下后導致胃氣受傷，邪氣上逆，治以調(diào)胃承氣湯緩下熱結。需要特別注意的是，但欲嘔、胸中痛，似是柴胡湯證，然而極吐下后，大便溏而仍有嘔者，則病不在上而在下，因此不可復治上。第140條之欲嘔，病在太陽，誤下之后，脈沉緊，寒邪入里之脈，故而出現(xiàn)欲嘔，胃陽格拒之證，當從陽明論治。第173條之欲嘔，是胃熱脾寒證，胃中邪氣內(nèi)擾，氣逆于上，治以黃連湯清胃溫脾。

1.7 嘔 利

嘔吐與下利并見。見于《傷寒論》第165，168，382條。第165條 之嘔利，是少陽與陽明合病。少陽膽氣內(nèi)郁，陽明邪熱內(nèi)結，致使胃氣逆亂，治以大柴胡湯和解少陽，內(nèi)瀉熱結。第168條之嘔利，提示非陽明熱盛氣津兩傷證，不可與白虎加人參湯，否則寒氣與濁氣相搏上逆而嘔，寒氣與清氣相搏而下利，治當溫陽散寒止嘔利。第382條之嘔利，是霍亂證，邪氣侵擾腸胃，腸胃清濁之氣逆亂，治當升清降濁、調(diào)理氣機。

1.8 喜 嘔

常常嘔吐。見于《傷寒論》第96條。此條是傷寒少陽證。少陽膽熱逆于胃而常常嘔吐，治以小柴胡湯和解少陽。

1.9 使 嘔

使得嘔吐。見于《傷寒論》第97條。 其證機同“喜嘔”條。

1.10 不大便而嘔

大便不通與嘔吐并見。見于《傷寒論》第230條，是陽明少陽合病。陽明邪熱內(nèi)結而兼見少陽膽熱內(nèi)郁。本條雖見大便不通屬陽明，其他諸證都屬少陽，因此不宜用下法，當以小柴胡湯和解少陽。

1.11 得食而嘔

進食后出現(xiàn)嘔吐。見于《傷寒論》第338條。此條是蛔厥證。飲食后，蛔蟲擾動胃氣上逆之嘔吐，治當以烏梅丸溫臟安蛔。

1.12 食谷欲嘔

飲食后想要嘔吐。見于《傷寒論》第243條。此條與338條得食而嘔不同，此條是胃虛寒證。胃氣虛弱，寒氣內(nèi)生，胃氣通降失常而上逆，治以吳茱萸湯溫中補虛，降逆止嘔。

1.13 嘔不能食

嘔吐并且不能飲食。見于《傷寒論》第185條。此條是陽明病證。胃氣被陽明邪氣所擾通降不得而上逆，治應隨證選方用藥。

1.14 嘔而發(fā)熱

嘔吐與發(fā)熱并見。見于《傷寒論》第149，379條。此兩條之嘔而發(fā)熱同屬于傷寒少陽證。少陽膽受熱邪逆犯于胃而嘔，治以小柴胡湯和解少陽，以平胃氣。

1.15 嘔而咳

嘔吐與咳嗽并見。見于《傷寒論》第197條，是陽明寒證。寒邪侵襲陽明，胃氣不降而上攻于肺則嘔而咳，治以吳茱萸湯類溫中降逆化飲。

1.16 嘔而汗出

1.17 嘔而脈弱

嘔吐與脈弱并見。見于《傷寒論》第377條，是陰盛陽虛證。陽氣虛衰，陰寒內(nèi)生，上逆于胃之嘔逆，治以四逆湯回陽降逆。

1.18 嘔 家

嘔吐長期不愈。見于《傷寒論》第100，376條。第100條之嘔家，在小建中湯用法中提示“嘔家不可與建中湯，以甘故也”。第376條之嘔家，嘔吐癰膿，是機體排膿的現(xiàn)象，故不可治嘔，治當因勢利導。

1.19 嘔 者

嘔吐病證。見于《傷寒論》第33，76，98，172，243，316條，共6條。第33條之嘔者，上文“但嘔”條已論述。第76條之嘔者，是熱擾胸膈夾胃逆證，治以梔子生姜豉湯清宣郁熱，降泄胃氣。第98條之嘔者，是胃虛飲停證，不可予柴胡湯。第172條之嘔者，是膽熱胃寒證，其治當以黃芩加半夏生姜湯清膽溫胃。第243條之嘔者，上文“食谷欲嘔”條已論述。第316條之嘔者，是少陰陽虛水寒相搏之證，其治當以真武湯加重生姜劑量溫陽、利水、降逆。

1.20 不可治嘔

不可見到嘔吐就用止嘔的方法。上文“嘔家”已論述。

2 吐

一般來說，有物無聲稱之為吐。在“吐”而言，有癥狀與吐出物差異，又有可吐、不可吐之別，須遵仲景，加強辨證論治。

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2.1 吐膿血

口中吐出膿血。見于《傷寒論》第19條。此條是陽熱內(nèi)盛病證，不可予桂枝湯，否則以后每有吐膿血的可能。

2.2 吐 血

口中吐出血。見于《傷寒論》第115條。此條是火熱迫血證，實證認作虛證治療，火熱迫血妄行而致吐血，其治當清熱涼血止血。

2.3 吐 逆

胃氣上逆。見于《傷寒論》第29條。此條是脾胃虛寒證。寒氣內(nèi)攻，胃氣上逆，其治當以甘草干姜湯復其陽氣，陽氣得復則吐逆自平。

2.4 吐 蛔

口中有蛔蟲吐出。見于《傷寒論》第89，326，338條。第89條之吐蛔，是胃寒證。患者平素有寒，更發(fā)其汗，以致胃寒加重，蛔不能安而自出，故治當溫胃以安蛔。 第326條之吐蛔，是厥陰病上熱下寒證。柯韻伯曰：“蟲化為風，厥陰病則生蛔，蛔聞食臭，則上入于膈而從口出也。烏梅丸主之，可以治蛔。”柯氏之言，頗為妥切。第338條之吐蛔，是蛔厥證。胃氣失和，蛔隨胃氣上逆而出，治以烏梅丸安蛔和胃。

2.5 吐 利

嘔吐與下利并見。見于《傷寒論》第283，292，296，309，383，387，388，389，391條。第283條之吐利，是少陰虛寒證。里寒盛而陽外亡，其治重在散里寒，兼以溫陽補陽。第292條之吐利，陰盛陽微脈不至證。其治當用灸法以通其陽氣則脈絕當復。第296條之吐利，是陽氣欲脫的死候。此條應與309條吳茱萸湯證相鑒別，先吐利，手足逆冷，后煩躁欲死，是陽氣尚能與陰邪相爭，所以可治。而本條先吐利，燥煩，后四逆，是陽氣欲脫之死候，所以不治。第309條之吐利，是肝胃虛寒、濁陰上逆證，治以吳茱萸湯溫中補虛，降逆止嘔。第383條之吐利，是表里證同具的霍亂證。第387條之吐利，是里和表不解之霍亂證，治以桂枝湯微微調(diào)和而解。第388條之吐利，是陽虛陰盛之霍亂證，治以四逆湯溫陽散寒。第389條之吐利，是內(nèi)寒外熱、脈微欲絕之霍亂證。吐利則寒邪在里，其治當以四逆湯回陽救逆。第391條之吐利，霍亂證病愈，應節(jié)制飲食，因新虛不勝谷氣也。

2.6 吐涎沫

口中吐出清涎冷沫。見于《傷寒論》第378條。此條是肝胃虛寒、濁陰上逆證，治以吳茱萸湯溫肝散寒降逆。

2.7 欲吐不吐

想吐卻吐不出。見于《傷寒論》第282條。此條是少陰虛寒證。下焦陽氣衰微，寒氣上攻于胃，胃氣不降而上逆，而寒氣又不在胃，故而欲吐不吐。

2.8 氣逆欲吐

胃氣上逆而想要嘔吐。見于《傷寒論》第397條。此條是傷寒余熱未清、氣津兩傷證。傷寒新解，虛熱內(nèi)擾，胃失和降，以致氣逆欲吐，治以竹葉石膏湯清熱生津、益氣和胃。

2.9 當吐

應當用吐法。見于《傷寒論》第166，324，355條。第166條之當吐，是胸中痰實證，其治以瓜蒂散涌吐胸中痰實。第324條之當吐，同上條屬于胸中痰實證，當用吐法。第355條之當吐，同上亦屬胸中痰實證，當以瓜蒂散涌吐在上之邪。

2.10 不可吐

不可以用吐法。見于《傷寒論》第264，324條。第264條之不可吐，是少陽中風證。324條之不可吐，是少陰陽虛寒盛證，此當與胸中痰實證鑒別診斷。若膈上有寒飲，是陽虛寒盛的表現(xiàn)，當溫而不可吐，其治當以四逆湯溫陽散寒。

3 小 結

“嘔”或“吐”是臨床常見的病癥，往往是疾病的焦點所在，或者作為主要病癥出現(xiàn)。即使作為伴隨癥狀，也能由此透露出整個疾病的主要病機。因此，針對“嘔”或“吐”的辨證論治尤為重要。

《傷寒論》中，單“嘔”一癥而言，非嘔所能完全解釋?！皣I”之中，形式多種多樣，表現(xiàn)紛繁復雜，有嘔逆、干嘔、但嘔、嘔不止、欲嘔、嘔利、得食而嘔、食谷欲嘔、嘔不能食、嘔而發(fā)熱、嘔而咳、嘔而脈弱、嘔而汗出、嘔家等。在“吐”而言，有吐逆、吐利、欲吐不吐、氣逆欲吐的癥狀差異，又有吐出物的差別，如吐膿血、吐血、吐蛔、吐涎沫。治法上又有當吐、不可吐之別。本文在病名、病因病機、證候和治法上對“嘔”“吐”有一個更為清晰的脈絡，為學習研究嘔吐病提供了理論依據(jù)?？傊皣I”“吐”雖為《傷寒論》中一癥，然病因病機不同，治法上不能見嘔止嘔，須觀其脈證，隨證治之。

[1]南京中醫(yī)學院傷寒教研組. 傷寒論譯釋[M].2版.上海：上?？茖W技術出版社，1980.

(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0005-04

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A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.03

2016-11-03；

2016-12-17