炎琥寧致變態(tài)反應假性白細胞減少1例

汪鐘

·臨床案例·

炎琥寧致變態(tài)反應假性白細胞減少1例

汪鐘

炎琥寧致變態(tài)反應假性白細胞減少臨床相對少見, 易誤診為血液白細胞疾病。提示臨床接診炎琥寧等藥物過敏表現(xiàn)為主的患者, 白細胞明顯減低時需考慮變態(tài)反應假性白細胞減少可能, 避免誤診, 盡早明確診斷。

炎琥寧；變態(tài)反應；假性白細胞減少

中藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥, 中藥注射劑是從中藥中分析提純制出的特有的藥物劑型, 具有生物利用度高、作用迅速、療效確切等特點, 但其成分復雜, 應用中發(fā)生不良反應事件也較多。本科收治炎琥寧過敏造成白細胞短期內(nèi)急劇變化患兒1例, 臨床相對少見, 現(xiàn)予以回顧性分析并報告如下。

1 病例資料

患兒, 女, 11歲, 因鼻塞、發(fā)熱1 d于2012年12月27日在當?shù)卦\所行“頭孢哌酮舒巴坦、炎琥寧”輸液治療, 輸液后患兒出現(xiàn)畏寒、高熱, 體溫(T)升至41℃, 急診入院, 既往無藥物過敏史。入院查體：T：39.8℃, 脈搏(P)：160次/min,呼吸(R)：25次/min, 血壓(BP)：90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體重(W)：44 kg, 神清, 發(fā)育正常, 急性病容, 全身皮膚潮紅,可見紅色皮疹, 未見皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染, 結(jié)膜充血；雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏；口唇紅潤, 咽部充血, 扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大, 口腔黏膜光滑。頸軟, 未見頸靜脈怒張, 氣管居中, 甲狀腺正常。雙肺呼吸音粗糙, 未聞及明顯干濕性啰音。心率160次/min,律齊, 心音正常, 未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟；壓痛+,無反跳痛, 全腹未觸及包塊, 肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性, 腸鳴音正常, 未聞及振水音及血管雜音。四肢關節(jié)無紅腫、疼痛, 活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。住院期間行阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑肟鈉、阿拓莫蘭、磷酸肌酸鈉、葡萄糖酸鈣治療7 d病愈出院。

輔助檢查：2012年12月27日血常規(guī)：白細胞2.3×109/L,粒細胞絕對計數(shù)1.6×1012/L, 淋巴細胞絕對計數(shù)0.6×1012/L,紅細胞、血紅蛋白及血小板正常范圍。鏡下血細胞形態(tài)：部分紅細胞中央洗染區(qū)擴大；白細胞數(shù)量減少, 部分白細胞腫脹退化；血小板散在易見, 以小血小板為主。C反應蛋白(CRP)：16.8 mg/L。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜正常。入院后予以地塞米松注射液、白霉素及布洛芬治療, 患兒持續(xù)發(fā)熱, 精神食欲差, 且出現(xiàn)腹瀉, 排黃色稀水樣大便, 當天家屬轉(zhuǎn)院至武漢協(xié)和醫(yī)院治療, 協(xié)和醫(yī)院2012年12月27日查血常規(guī)：白細胞30.25×109/L, 粒細胞絕對計數(shù)28.6×1012/L,淋巴細胞絕對計數(shù)0.85×1012/L, 紅細胞、血紅蛋白及血小板正常范圍；2012年12月28日查血常規(guī)：白細胞28×109/L,粒細胞絕對計數(shù)25.8×1012/L, 淋巴細胞絕對計數(shù)0.96×1012/L,紅細胞、血紅蛋白及血小板正常范圍。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶95 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶123 U/L。電解質(zhì)：鉀3.7 mmol/L, 鈉 128.0 mmol/L, 氯101.0 mmol/L, 鈣1.7 mmol/L。尿液常規(guī)：尿蛋白(+)；余陰性。心肌酶譜、腎功能、凝血功能、血沉、抗O、乙肝三抗、血脂均正常。2012年12月29日心臟彩超及腹腔肝膽胰脾腹膜后B超未見異常。2013年1月1日血常規(guī)正常；2013年1月3日血培養(yǎng)結(jié)果無細菌生長。

患兒于2013年3月8日因咳嗽3 d伴發(fā)熱1 d再次在當?shù)卦\所輸液治療(用藥阿莫西林克拉維酸鉀、炎琥寧), 回家后患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn), 全身皮膚潮紅, 下肢皮膚出現(xiàn)斑丘疹、伴瘙癢,雙足水腫, 伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次, 急由家屬抱入本院, 查體：T：40.9℃, P：140次/min, R：24次/min, BP：100/90 mm Hg。神清, 全身皮膚潮紅, 鞏膜無黃染；雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏；唇紅, 咽充血, 扁桃體Ⅱ度腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大, 頸軟, 雙肺呼吸音粗糙, 未聞及明顯干濕性啰音。心率140次/min, 律齊, 心音正常, 未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟；無壓痛及反跳痛, 未觸及包塊, 肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性, 腸鳴音正常, 下肢見紅色斑片狀皮疹、伴瘙癢, 雙足水腫, 四肢關節(jié)無紅腫、疼痛, 活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。予抗感染(頭孢噻肟鈉), 抑制胃酸分泌護胃(西咪替丁), 化痰(氨溴索)、激素(地塞米松)、退熱(雙氯芬酸鈉栓)補充水電解質(zhì)等支持對癥治療, 患兒皮膚斑丘疹、瘙癢, 雙足水腫消退, 無寒戰(zhàn), 仍有中度發(fā)熱, 偶有咳嗽,無喘息, 嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次, 腹瀉黃綠色稀水便數(shù)次。繼行抗感染抑酸護胃, 激素抗過敏治療, 患兒體溫正常, 無咳嗽、咳痰, 無嘔吐腹瀉等不適, 病愈出院。

輔助檢查：2013年3月8日查血常規(guī)：白細胞計數(shù)1.20×109/L,淋巴細胞絕對計數(shù)0.60×109/L, 粒細胞絕對計數(shù)0.50×109/L,紅細胞、血紅蛋白及血小板正常。肝功能、電解質(zhì)、腎功能、免疫球蛋白及補體正常。CRP 6.50 mg/L, 肺炎衣原體免疫球蛋白M(IgM)陰性(-), 肺炎支原體IgM陰性(-)。2013年3月9日復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)26.40×109/L, 淋巴細胞絕對計數(shù)0.60×109/L, 粒細胞絕對計數(shù)25.40×109/L, 紅細胞、血紅蛋白及血小板正常。涂片紅細胞大小形態(tài)未見明顯異常, 白細胞數(shù)目明顯增多, 分類以中性粒細胞為主, 核左移, 血小板散在易見。2013年3月10日再次復查血常規(guī)：白細胞15.88×109/L, 中性細胞數(shù)13.33×109/L, 淋巴細胞數(shù)1.92×109/L, 紅細胞、血紅蛋白及血小板正常。肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常。2013年3月13日復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常。患兒既往無藥物過敏史, 兩次癥狀均出現(xiàn)在使用炎琥寧時, 其后使用阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑肟鈉、頭孢噻肟鈉均無過敏反應發(fā)生, 可以確定為炎琥寧注射液引起。

2 討論

中藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥, 有幾千年歷史, 為我國人民的生命健康做出了重大貢獻, 從中藥中分析提純制出的中藥注射劑, 相比傳統(tǒng)中藥方劑, 具有生物利用度高、作用快、療效好等特點, 近年較多應用于臨床, 但由于中藥成分復雜, 分析提純難度高, 難以完全明確其中所有成分及其結(jié)構(gòu), 其有效成分或其中提純不能去除的雜質(zhì)可能含有帶抗原性的物質(zhì), 進入血液后, 會誘發(fā)肥大細胞釋放出組胺等過敏介質(zhì),刺激機體產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細胞, 引發(fā)過敏反應［1-5］。

炎琥寧注射液主要含有由中藥穿心蓮中提取的穿心蓮內(nèi)酯進一步加工并適當添加穩(wěn)定劑制成, 臨床上常用于病毒感染性疾病如病毒性上呼吸道感染、病毒性肺炎等, 該藥能特異性地興奮人體垂體-腎上腺皮質(zhì)功能, 促進促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的釋放及垂體前葉中ACTH的生物合成, 具有滅活腺病毒、流感病毒等多種呼吸道病毒的作用［2,6-11］。

炎琥寧應用于臨床中發(fā)生不良反應常見表現(xiàn)為皮疹、瘙癢, 嚴重者甚至呼吸困難、水腫、過敏性休克等過敏反應；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝功能損害等消化道反應；寒戰(zhàn)、發(fā)熱等致熱原樣反應, 血液系統(tǒng)反應較為少見［12-15］。

傳統(tǒng)認為過敏反應是Ⅰ型超敏反應, 當抗原進入機體后誘導機體產(chǎn)生大量的IgE, 并和組織中的Fc受體結(jié)合, 使機體呈致敏狀態(tài), 當機體再次接觸抗原的藥物時, 結(jié)合半抗原的載體蛋白能與IgE 結(jié)合, 使肥大細胞脫顆粒, 釋放血管活性物質(zhì), 組胺、白細胞介素、白三烯、緩激肽、5-羥色胺等,使之出現(xiàn)臨床癥狀［3,16］。本病例中患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn), 高熱, 皮膚出現(xiàn)斑丘疹及血管神經(jīng)性水腫, 嘔吐腹瀉胃腸道反應可視為此種超敏反應。

藥物引起粒細胞減少根據(jù)發(fā)病機制的不同, 可分為預期性反應和非預期性反應兩大類。預期性反應致粒細胞減少和缺乏的常見藥物如化療藥物、干擾素等；非預期性反應致粒細胞減少和缺乏, 是指特定藥物在不同患者中, 通過不同的機制, 引起外周血中性粒細胞數(shù)選擇性減少或缺乏為特征的血液學超敏反應?；颊邔λ盟幬锂a(chǎn)生了特應性反應, 往往無法預測。多數(shù)于用藥2～3周內(nèi)起病, 短者數(shù)小時, 甚至偶有服藥后即刻起病者。其發(fā)病機制一般認為與免疫機制和骨髓抑制有關［4］?；純虹R下血細胞形態(tài)：白細胞數(shù)量減少, 部分白細胞腫脹退化?？梢娪辛＜毎茐??？煽紤]與上述免疫機制相關。但患兒白細胞數(shù)目在短時間內(nèi)出現(xiàn)極大反差, 無法用單一機制解釋, 周圍循環(huán)粒細胞分布異常造成的假性粒細胞缺乏癥機制可較為合理解釋這一現(xiàn)象。正常情況下, 中性粒細胞在骨髓形成后再進入血管內(nèi), 但僅有1/2 隨血液循環(huán)(循環(huán)池), 另外1/2緊貼于毛細血管和毛細管后小靜脈的內(nèi)皮細胞(邊緣池), 不隨血流循環(huán), 故不能在白細胞計數(shù)時被檢測到。過敏反應發(fā)生時中性粒細胞上一些白細胞粘附分子與血管內(nèi)皮細胞上的粘附分子被炎性介質(zhì)所激活, 短時間內(nèi)使大量白細胞易于粘附于血管壁并穿越內(nèi)皮細胞移游至血管外而進入組織, 最終導致邊緣池內(nèi)粒細胞量相對大量增加,血液循環(huán)(循環(huán)池)內(nèi)出現(xiàn)短暫的粒細胞相對減少, 造成假性粒細胞減少, 抗感染抗過敏治療下及注射腎上腺素或激素狀態(tài)下, 粒細胞可由邊緣池迅速轉(zhuǎn)入循環(huán)池, 使粒細胞計數(shù)明顯增高, 同時在感染、過敏反應等情況下, 受粒-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)及粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、粘附分子、趨化因子白細胞介素(IL)-8和IL-1的調(diào)節(jié), 粒細胞的生成增加, 從骨髓釋放的和進入血液及組織的粒細胞增多, 造成患兒血白細胞數(shù)目出現(xiàn)巨大反差。腎上腺素激發(fā)試驗可以較好鑒別真假粒細胞減少。

由于炎琥寧注射劑的變態(tài)反應造成的臨床癥狀較重, 為避免應用中的不良反應發(fā)生, 生產(chǎn)中應提高制造工藝, 盡量提純, 運輸儲藏中, 應在低溫、避光的條件下運輸、儲藏。臨床應用中應嚴格按照適應證用藥, 不超劑量、高濃度應用,注意兒童、老年人等特殊人群用藥。用藥前仔細詢問有無家族過敏史和既往藥物過敏史, 對曾發(fā)生過使用炎琥寧注射劑過敏反應的患者應禁止使用, 有其他藥物過敏的過敏體質(zhì)患者應謹慎用藥。初次用藥患者, 靜脈滴注時要從緩慢滴速開始, 觀察無反應待機體適應后再逐漸加快滴速, 并適當將速度控制在一定范圍。輸注過程中, 加強用藥監(jiān)護(特別是用藥30 min內(nèi)), 密切觀察有無不良反應, 發(fā)現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、氣短等異常情況, 應立即停藥并及時做對癥處理, 以避免嚴重過敏事件的發(fā)生。一旦出現(xiàn)過敏性休克, 應立即采取相應的搶救措施, 即刻給予吸氧, 靜脈注射地塞米松、腎上腺素等藥物治療。

［1］ 趙濱紅.87例中藥制劑不良反應報告分析.中國藥房, 2007, 18(18):1417-1418.

［2］ 田臘玉.炎琥寧注射液在臨床靜脈滴注致過敏性休克1例.中國現(xiàn)代藥物應用, 2011, 5(15):11.

［3］ 趙景俊, 欒斌, 趙青團.兒科應用炎琥寧六例不良反應分析.中國藥物與臨床, 2013, 13(1):131-132.

［4］ 張樹平, 李立宏.藥源性粒細胞減少癥與粒細胞缺乏癥研究現(xiàn)狀.神經(jīng)藥理學報, 2005, 22(6):80-82.

［5］ 丁平蓮.炎琥寧致變態(tài)反應1例.現(xiàn)代臨床醫(yī)學, 2008, 34(5): 385.

［6］ 牛利茹, 吳海燕, 畢亞麗.炎琥寧致變態(tài)反應一例.臨床誤診誤治, 2005, 18(4):294-295.

［7］ 吳存瓊.炎琥寧致過敏性休克1例的急救護理.醫(yī)學信息, 2015, 28(6):129-130.

［8］ 盧良軍, 賈華芬, 盛丹.注射用炎琥寧致過敏性休克1例.醫(yī)藥導報, 2006, 25(11):1196.

［9］ 吳存瓊.救護炎琥寧致過敏性休克1例的急理.中國保健營養(yǎng)旬刊, 2013(10):5829-5830.

［10］ 劉樹芳, 李國英.炎琥寧致過敏性休克一例.健康必讀旬刊, 2013(1):370-371.

［11］ 虞新娟, 陳戒慧.1例炎琥寧致過敏性休克病人的搶救及護理.全科護理, 2011, 9(31):2913-2914.

［12］ 曾聰彥, 林淑汝.注射用炎琥寧致53例不良反應文獻分析.中國執(zhí)業(yè)藥師, 2011, 8(9):3-5.

［13］ 楊翠珍.炎琥寧致過敏反應1例.世界最新醫(yī)學信息文摘(電子版), 2014(13):227.

［14］ 韓楓.注射用炎琥寧致熱原樣反應1例.中國藥物警戒, 2012, 9(2):126.

［15］ 邵書丹.靜脈滴注炎琥寧注射液致過敏反應1例.中國藥業(yè), 2011, 20(23):73.

［16］ 唐曙.炎琥寧致過敏性反應1例.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)), 2011, 13(9):202.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.073

2017-03-08］

432000 孝感市第一人民醫(yī)院兒科