腎虛型多囊卵巢綜合征中醫(yī)藥治療進(jìn)展

高海青 蔣軍

腎虛型多囊卵巢綜合征中醫(yī)藥治療進(jìn)展

高海青1蔣軍2

多囊卵巢綜合征；腎虛型；中醫(yī)藥療法；綜述

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多態(tài)的綜合征，以持續(xù)無排卵或稀發(fā)排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝紊亂的證候。本病始于青春期，目前發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，不但影響女性生殖功能，還涉及糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及卵巢的局部調(diào)控異常，有增加心血管意外等遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。PCOS作為婦科常見、復(fù)雜而難治的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率約占育齡婦女的6%～10%，是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。西醫(yī)常應(yīng)用激素治療，副作用大，易復(fù)發(fā)，效果不理想。近年來辨證與辨病相結(jié)合，運(yùn)用中醫(yī)藥治療，取得較好療效[3]。臨床以腎虛型PCOS較為多見，現(xiàn)將近幾年中醫(yī)藥治療腎虛型多囊卵巢綜合征的研究進(jìn)展綜述如下。

1 多囊卵巢綜合征病因病機(jī)

多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、炎性反應(yīng)、胰島素抵抗、青春期發(fā)育亢進(jìn)、精神心理因素等密切相關(guān)[4]。其多種因素相互作用導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，表現(xiàn)為促黃體生成素/促卵泡生成激素（LH/FSH）比值升高、胰島素抵抗、高雄激素血癥、高雌酮血癥、高泌乳素血癥、B超檢查卵巢多囊樣等內(nèi)分泌紊亂癥候。根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，可將該病歸為月經(jīng)后期、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、崩漏、不孕及癥瘕癥等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腎-天葵-沖任-胞宮功能失調(diào)是導(dǎo)致多囊卵巢綜合征發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。多囊卵巢綜合征的發(fā)生與肝、脾、腎三藏功能失調(diào)及痰濕、瘀血阻止胞宮關(guān)系密切。該病的主要病因是腎氣虛損、脾濕不化、肝郁氣滯而致血瘀痰阻、沖任二脈損傷。腎虛是PCOS的本質(zhì)；腎陽為元陽，能溫煦臟腑氣血，脾主運(yùn)化水濕，且喜燥而惡濕，先天稟賦不足或后天傷腎，造成腎的生理功能失常，致使腎的陰陽失衡，腎陽虛不能上暖脾土，脾虛則水濕不化，凝聚成痰成飲，痰飲阻滯經(jīng)絡(luò)，則氣血郁滯不通，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，使卵巢增大、卵子難以排出，并受月經(jīng)周期氣血陰陽變化影響，產(chǎn)生多種病理變化，是多囊卵巢綜合征發(fā)生的主要病因病機(jī)[5-6]。研究[7]顯示，在多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制中，腎虛占30.20%、血瘀占24.00%、痰濕占22.22%，各種病因病機(jī)相互錯(cuò)綜，同時(shí)并存，導(dǎo)致多種證候同時(shí)出現(xiàn)。腎為五臟六腑之根本，腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育，主生殖，若腎精不足，氣化乏力，天癸后資無源，則沖任失充，血海不盈，以致于經(jīng)水不應(yīng)，發(fā)為閉經(jīng)、不孕。由此可以看出，PCOS的發(fā)病以腎虛（腎陽虛）為本質(zhì)，脾腎陽虛致氣血痰濕瘀阻而成虛實(shí)夾雜為其重要病機(jī)。

2 多囊卵巢綜合征的主要證型分布

黎小斌等[8]研究顯示，PCOS的中醫(yī)證型分布規(guī)律是腎虛血瘀證最多（占24.6%）、其次為脾虛痰濕證、脾腎陽虛證、腎陰虛證、氣滯血瘀證、肝郁血熱證。劉曉霞等[9]PCOS所致不孕患者各證候中以腎虛、血瘀、痰濁為主。蘇欣[10]證候研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查者中腎虛者占26.67%，居所有證型之首，其中腎陽虛者占26.67%，說明腎虛（腎陽虛）是導(dǎo)致PCOS的重要病機(jī)。相關(guān)研究[11]顯示，PCOS患者58例中，腎虛者44例，占總數(shù)的75.9%，此與中醫(yī)“腎主生殖”，“經(jīng)水出諸腎”理論相一致。亦有文獻(xiàn)[12]分析顯示，PCOS肥胖以腎虛（腎陽虛）和痰濕為特征。劉新敏等[13]探析PCOS的現(xiàn)代文獻(xiàn)顯示，單證候以腎陽虛為最多。我科前期臨床研究顯示，PCOS各證型治療后促排卵率存在差異，尤以腎陽虛型最高[14]。臨床上多囊卵巢綜合征多從腎虛辯證論治，一方面先天稟賦元陽不足，后天失養(yǎng)，命門火衰，性腺減退，故性欲低下，女子宮寒不孕；另一方面體質(zhì)（中醫(yī)認(rèn)為女性屬陰，以血為用）及現(xiàn)代生活方式的改變亦可導(dǎo)致腎陽虛型多囊卵巢綜合征的比例升高?！毒霸廊珪吩唬骸瓣柗怯杏?，陰亦不足”。張景岳治療重視溫補(bǔ)腎陽，滋補(bǔ)腎陰。從中醫(yī)理論出發(fā)，根據(jù)歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合分析患者臨床癥狀，可發(fā)現(xiàn)該病以腎虛為主，臨床上尤其以腎陽虛型最為多見。因此中醫(yī)各家根據(jù)患者體質(zhì)不同，臨床上有溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)腎化濕、滋陰化瘀、活血化瘀等多種相應(yīng)治則治法。

3 腎虛型多囊卵巢綜合征的臨床治療

中醫(yī)各家辨證論治多囊卵巢綜合征取得良好療效。郭太錄[15]運(yùn)用補(bǔ)腎養(yǎng)精湯對(duì)30例腎虛型PCOS患者進(jìn)行研究表明綜合療效總有效率為86.67%，排卵率為73.33%。王東梅[16]運(yùn)用溫腎調(diào)精顆粒治療腎陽虛型多囊卵巢綜合征，結(jié)果顯示總有效率86.67%，妊娠率36.36%。王道萍[17]采用中藥補(bǔ)腎調(diào)周法聯(lián)合西藥治療腎陽虛型多囊卵巢綜合征20例，結(jié)果顯示中西醫(yī)治療組和西醫(yī)治療組妊娠率分別為75%、40%。賈翠敏[18]采用中藥加艾灸治療脾腎陽虛型PCOS不孕60例臨床觀察，結(jié)果對(duì)照組排卵率和妊娠率均高于對(duì)照組。谷凌云[19]補(bǔ)腎化濕法治療腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征，臨床療效治療組總有效率91.67%，對(duì)照組總有效率21.88%。張保娣等[20]對(duì)肖承悰教授治療腎虛痰瘀型PCOS60例觀察結(jié)果：總有效率94.12%，妊娠率48.15%。劉志爽[21]用補(bǔ)腎活血中藥（桑寄生、枸杞子、菟絲子、川牛膝各15g，女貞子、當(dāng)歸各10g等）治療該病，臨床分析表明觀察組治療后總有效率99.0%，對(duì)照組總有效率85.0%。龐秋華等[22]認(rèn)為腎陽虧虛是多囊卵巢綜合征引起排卵障礙性不孕的根本原因，應(yīng)用班秀文溫腎育卵湯（鹿角霜、仙茅、菟絲子、巴戟天、當(dāng)歸身等）治療排卵障礙性不孕50例，妊娠率為68%。范曉迪等[23]認(rèn)為腎虛血瘀是排卵障礙性疾病的基本病機(jī)，應(yīng)用補(bǔ)腎活血促卵方（菟絲子、續(xù)斷、枸杞子、雞血藤、女貞子、當(dāng)歸、牛膝等）治療排卵障礙性不孕癥86例，妊娠率為58.14%，排卵率為68.60%。牟會(huì)玉[24]應(yīng)用中藥（淫羊藿15g，巴戟天、當(dāng)歸、黨參、制黃精、白術(shù)、蒼術(shù)各10g，川芎6g等）治療多囊卵巢綜合征15例，總有效率93.3%。王秀霞等[25]用補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀證，選用知母、黃精、龜板、生地、麥冬、桃仁、馬鞭草、仙靈脾等滋腎養(yǎng)陰；補(bǔ)腎化痰法治療腎虛痰濕，選用淫羊藿、菟絲子、覆盆子、熟附子、熟地、肉桂補(bǔ)腎等。王琪等[26]認(rèn)為PCOS發(fā)病與腎虛密切相關(guān)，尤以腎陽虛多見，故治療當(dāng)從溫腎助陽、暖宮助孕論治，采用中西藥結(jié)合治療腎陽虛型多囊卵巢綜合征所致排卵障礙較單用西藥治療組有較好的臨床療效，中藥方為暖宮助孕湯（仙茅30g，巴戟天、鹿角霜各15g，仙靈脾、女貞子各10g等），以仙茅為君，與臣藥巴戟天、鹿角霜共奏補(bǔ)腎壯陽，暖宮散寒之效；仙靈脾、女貞子滋陰補(bǔ)陽。綜觀全方，共奏溫腎助養(yǎng)，暖宮助孕之效。胡烈玲主任以腎為根本，藥用仙茅、仙靈脾、鹿角霜、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，熟地、白芍、當(dāng)歸、黨參、黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)補(bǔ)腎健脾調(diào)經(jīng)等治療腎陽虛型多囊卵巢綜合征[27]。馬承志[28]對(duì)方證的初步研究發(fā)現(xiàn)在治療PCOS中，藥物種類最多的是補(bǔ)腎藥，在補(bǔ)腎藥中以補(bǔ)腎陽藥最多，占補(bǔ)腎藥的64.73%，腎陽虛證中使用頻率最高的四味中藥是：菟絲子、仙靈脾、巴戟天、川牛膝?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為腎虛、血瘀、痰濕、肝郁等是PCOS發(fā)病的主要病因，治以補(bǔ)腎疏肝、活血化痰為基本治法[29]。裘笑梅據(jù)腎主生殖之精在桂仙湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了加味巴仙湯方治療PCOS。裘老師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為多囊卵巢綜合征以腎陽不足，胞宮虛寒最為多見，在腎陽虛的基礎(chǔ)上往往變生出痰濕、血瘀等證候。腎陽不足，氣化失司，則致痰濕成聚；腎氣虛，溫煦乏力，則血失溫煦而成瘀；陽虛及陰，腎精虧乏則肝失所養(yǎng)，疏泄失職，血停為瘀；痰濕、瘀血阻止沖任、胞宮，可致月經(jīng)后期、不孕；胞脈胞絡(luò)失養(yǎng)，卵泡難以增長(zhǎng)和順利排出故難成孕；痰瘀不去，日久積結(jié)成癥瘕等癥。故裘老師認(rèn)為，治病當(dāng)求本，應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽為根本，兼以疏肝活血，健脾化濕，祛痰消癥，以達(dá)到暖宮調(diào)經(jīng)的目的。根據(jù)以上學(xué)術(shù)思想及長(zhǎng)期臨床摸索而成加味巴仙湯（巴戟天、仙靈脾、仙茅、菟絲子各15g，炒當(dāng)歸、炒白芍、地骨皮各12g，鹿角霜、炒川芎、知母、制黃精、制香附、制半夏各10g），經(jīng)過多年臨床觀察，可有效改善月經(jīng)周期及臨床癥狀，降低胰島素水平，恢復(fù)排卵，提高妊娠率。

綜上所述，多囊卵巢綜合征為婦科常見的代謝異常、內(nèi)分泌異常疾病，在育齡期婦女中較為多見，對(duì)婦女的正常生殖、健康生活帶來困擾[30]。PCOS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前病因尚未明確。臨床上以月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長(zhǎng)、閉經(jīng)、稀發(fā)排卵或持續(xù)不排卵、高雄激素血癥、多囊卵巢等為主要表現(xiàn)。西醫(yī)主要以促排卵藥治療，患者對(duì)促排卵藥敏感性較差，常需要增加用藥劑量提高排卵率，從而增加了卵巢過度刺激綜合征產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，且停藥后復(fù)發(fā)率較高。綜上，PCOS以腎陽虛型最為多見，中醫(yī)治療多從整體出發(fā)，辨證論治，能有效改善患者月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵及幫助妊娠，無西藥激素類藥物治療的副作用，長(zhǎng)期療效明顯，患者接受度高，因此在PCOS治療中具有優(yōu)勢(shì)[31]。但是迄今為止，大多數(shù)中藥處方，多從作者臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，循證醫(yī)學(xué)尚缺乏，未形成一套標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，有待于進(jìn)一步研究。

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（收稿：2016-12-06 修回：2017-03-13）

超重/肥胖和正常體質(zhì)量的2型糖尿病患者的大腦變化

超重和肥胖可能會(huì)顯著惡化2型糖尿病的血糖和代謝控制。然而，對(duì)超重和肥胖對(duì)2型糖尿病患者的大腦的影響了解甚少。近日，國(guó)際雜志《Diabetologia》在線發(fā)表一項(xiàng)關(guān)于早期2型糖尿病期間超重或肥胖的存在是否影響的大腦和認(rèn)知功能的研究。

研究人員調(diào)查了早期血清脂肪酸組成與1型糖尿病相關(guān)性自身免疫風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。假設(shè)是嬰兒期的脂肪酸狀態(tài)與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫相關(guān)，特別是長(zhǎng)鏈n-3脂肪酸與風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。該項(xiàng)研究試圖解開超重/肥胖對(duì)2型糖尿病患者腦結(jié)構(gòu)和認(rèn)知的影響。與正常體質(zhì)量的參與者相比，在早期2型糖尿病期間超重/肥胖的2型糖尿病的參與者大腦結(jié)構(gòu)和認(rèn)知具有更嚴(yán)重和進(jìn)行性異常。還研究了這些措施和疾病持續(xù)時(shí)間之間的關(guān)系。

超重/肥胖2型糖尿病組的全身平均皮質(zhì)厚度低于正常體質(zhì)量2型糖尿病組（Z=-2.96，組效應(yīng)P= 0.003）。在超重/肥胖2型糖尿病組中，在病程和全身平均白質(zhì)完整性（Z=2.42，P為相互作用=0.02）之間觀察到負(fù)相關(guān)，在正常體質(zhì)量2型糖尿病組中卻沒有。超重/肥胖的2型糖尿病患者與疾病持續(xù)時(shí)間相關(guān)的精神運(yùn)動(dòng)速度表現(xiàn)減少（Z=-2.12，P相互作用=0.03），而正常體質(zhì)量參與者沒有。

目前的研究試圖解開超重/肥胖對(duì)2型糖尿病患者腦結(jié)構(gòu)和認(rèn)知的影響。與正常體質(zhì)量參與者相比，超重/肥胖的2型糖尿病的參與者在2型糖尿病早期腦結(jié)構(gòu)和認(rèn)知中具有更為嚴(yán)重的和進(jìn)行性的異常。

（引自《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》）

book=825,ebook=94

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2016ZA065）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310006）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)婦產(chǎn)科（杭州310000）

蔣軍，E-mail：jj_rockey@163.com